中孕期胎兒鼻骨缺失與發育不良在篩查染色體異常的應用價值

吳斯瑤 余勇 郭紅梅 陳秋妍 黃秀玲

(東莞市婦幼保健院 超聲科，廣東 東莞 523000)

隨著遺傳超聲學的發展，產前超聲已經成為胎兒結構畸形和染色體異常篩查重要工具，大大減少了許多不必要的侵入性產前診斷。胎兒鼻骨發育異常包括鼻骨回聲缺失及發育不良，是產前診斷染色體異常的一個重要的超聲軟指標。研究發現采用超聲技術評估胎兒鼻骨發育診斷21-三體綜合征既有較高的靈敏性，又能大幅度降低假陽性率[1,2]。中孕期非孤立的鼻骨缺失對于發現21-三體綜合征有很重要的作用[3]。本研究通過對中孕期鼻骨發育異常胎兒的產前超聲特征及染色體結果進行分析，探討鼻骨回聲缺失與發育不良在染色體異常篩查的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年3月至2018年3月在東莞市婦幼保健院行中孕期(14～28周)超聲篩查的24 978例胎兒，發現鼻骨發育異常單胎胎兒372例，建議進行介入性產前診斷及染色體檢查。其中36例合并胎兒復雜畸形選擇直接引產，104例未在本院定期隨診檢查，最終有效追蹤并隨訪成功孕婦232例，年齡17～45歲，平均(29.2±5.17)歲，按胎兒鼻骨發育異常分為鼻骨回聲缺失組和鼻骨發育不良組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE Voluson E8/E10彩色多普勒超聲診斷儀，二維/三維凸陣探頭，頻率范圍為2～5 MHz。

1.2.2 檢查方法 所有檢查均由兩名取得產前超聲合格證的醫師進行，對胎兒大小及解剖結構進行系統觀察，依次觀察頭顱、顏面部、胸部、心臟、腹部、脊柱、四肢及胎兒附屬物，最后觀察是否合并超聲軟指標。按照中國醫師協會超聲醫師分會《產前超聲檢查指南(2012)》[4]存圖要求留存標準圖像于工作站中。

1.2.3 鼻骨發育異常的超聲表現 鼻骨回聲缺失(圖1b)[5]，在鼻骨矢狀切面、橫切面、冠狀面均未顯示鼻骨聲像；鼻骨發育不良包括鼻骨短小、一側鼻骨缺失或鼻骨骨化差；鼻骨短小指鼻骨長度小于同孕周正常值的2.5百分位[6,7]。

圖1 正常胎兒與鼻骨缺失胎兒顏面渲染成像最大模式三維圖a.正常胎兒顏面三維圖，可顯示雙側鼻骨；b.鼻骨缺失胎兒顏面三維圖，未能顯示雙側鼻骨骨性強回聲，此胎兒染色體為47,XN,+21

1.3 隨訪 染色體正?；驘o創產前基因檢測(non-invasive prenatal testing，NIPT)低風險并且超聲未發現胎兒畸形或復雜軟指標的胎兒定期隨訪，所有出生嬰兒均在本院保健科隨訪至半歲以上，以臨床未發現染色體相關異常者視為正常。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0統計軟件錄入數據，計數資料采用頻數及率表示，采用χ2檢驗比較鼻骨缺失組與鼻骨發育不良組染色體異常檢出率是否存在顯著性差異。采用χ2檢驗比較鼻骨發育異常合并結構畸形與鼻骨發育異常合并其他超聲軟指標陽性胎兒染色體異常檢出率是否存在顯著性差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼻骨缺失組與鼻骨發育不良組染色體核型異常比較 232例胎兒共有111例接受羊水、臍血穿刺檢查，其余121例均行NIPT檢查。共檢出染色體核型異常34例(14.66%，34/232)，其中非整倍體33例(14.22%，33/232)(表1)，衍生染色體1例。鼻骨缺失組119例，檢出染色體核型異常25例(21.01%，25/119)，包括21-三體 20例(圖2、3)，18-三體4例(圖4)，13-三體1例。鼻骨發育不良組113例，檢出染色體核型異常9例(7.96%，9/113)，包括21-三體6例，18-三體1例，47,XYY 1例，衍生染色體1例。鼻骨缺失組染色體核型異常檢出率顯著高于鼻骨發育不良組，差異有統計學意義，χ2=7.885，P<0.01。

圖2 21-三體胎兒鼻骨發育不良頭顱矢狀切面及鼻骨橫切面聲像圖。孕婦24歲，孕17周a胎兒頭顱矢狀切面偏左側顯示左側鼻骨偏短，長約2.8 mm；b.鼻骨橫切聲像圖，僅顯示左側鼻骨強回聲，右側鼻骨強回聲未顯示，此胎兒右側鼻骨缺失，NF增厚，染色體核型為47,XN+21

2.2 鼻骨發育異常合并結構畸形與鼻骨發育異常合并其他超聲軟指標陽性胎兒染色體核型異常檢出率的比較 本研究組中，鼻骨發育異常合并結構畸形34例，染色體異常21例，其中21-三體14例、18-三體5例、13-三體1例、衍生染色體1例；鼻骨發育異常合并其他超聲軟指標陽性37例，染色體異常11例，其中21-三體10例、47，XYY 1例；胎兒鼻骨發育異常合并結構畸形染色體異常檢出率顯著高于鼻骨發育異常合并其他超聲軟指標陽性，差異有統計學意義，χ2=7.345，P<0.01。胎兒鼻骨發育異常合并結構畸形21-三體檢出率與鼻骨發育異常合并其他超聲軟指標陽性無顯著性差別，χ2=1.585，P=0.208。單純鼻骨發育異常胎兒161例(圖5、6)，染色體異常2例，均為21-三體。

圖3 21-三體胎兒雙側鼻骨缺失頭顱正中矢狀切面聲像圖。孕婦45歲，孕18周，正中矢狀切面未顯示鼻骨強回聲，胎兒合并NF增厚，髂骨翼角度增寬，雙手小指第二指節指骨未見明確顯示，染色體核型為47,XN,+21,1qh+

圖4 18-三體胎兒雙側鼻骨缺失鼻骨橫切聲像圖及正中矢狀切面聲像圖。孕婦22歲，孕18周a.鼻骨橫切面未顯示雙側鼻骨骨性強回聲；b.頭顱正中矢狀切面未顯示鼻骨骨性強回聲，胎兒合并小下頜，雙側脈絡叢囊腫，右側胸腔大量積液，室間隔缺損，染色體核型為47，XN,+18

總例數鼻骨缺失組鼻骨發育不良組47,XN,+21 2620?647,XN,+1854147,XN,+1311047,XYY101

注：*與鼻骨發育不良組比較有顯著性差異，χ2=7.699，P=0.006

圖5 染色體正常胎兒雙側鼻骨缺失頭顱正中矢狀切面聲像圖及鼻骨橫切聲像圖。孕婦19歲，孕24周a.頭顱正中矢狀切面未顯示胎兒鼻骨強回聲；b.鼻骨橫切面未顯示雙側鼻骨骨性強回聲。染色體核型46,XN，出生后隨訪正常

圖6 染色體正常胎兒鼻骨發育不良頭顱矢狀切面聲像圖。孕婦26歲，孕25周a. 頭顱矢狀切面偏左側未顯示鼻骨強回聲；b.頭顱矢狀切面偏右側可顯示鼻骨強回聲，長度約4.2mm，胎兒左側鼻骨缺失，右側鼻骨短小，染色體核型46,XN，出生后隨訪正常

2.3 鼻骨發育異常的21-三體胎兒超聲異常表現 26例21-三體胎兒中，20例表現為雙側鼻骨缺失，6例表現為鼻骨發育不良。14例合并結構畸形的21-三體胎兒均合并至少一項超聲軟指標異常。結構畸形包括單純室間隔缺損6例、心內膜墊缺損2例、法洛四聯癥1例、十二指腸梗阻4例、唇裂1例；合并超聲軟指標表現為頸后軟組織厚度(nuchal fold，NF)增厚13例、肱骨、股骨短小7例、雙手小指第二指節發育不良6例、永存左上腔5例、左室強光斑4例、右鎖骨下動脈迷走、側腦室擴張、肝實質回聲增粗、腎皮質回聲增強各3例。另外有5例孕25周以下胎兒顯示肱骨、股骨較孕周小一周左右。2例單純雙側鼻骨缺失21-三體胎兒有一例孕16周超聲僅發現雙側鼻骨缺失，產前無創基因檢測為21-三體高風險后進一步行羊水穿刺后確診；1例孕22周僅發現雙側鼻骨缺失，30周出現肱骨、股骨短小、肝實質回聲增粗，雙腎盂分離，左心室強光斑，隨后進一步行臍血穿刺后確診。

2.4 鼻骨發育異常微陣列檢查結果 本研究組共有27例進行微陣列檢查，5例檢出染色體片段異常，3例確診為致病性微缺失/微重復綜合征，孕婦選擇引產；兩例意義未明出生后隨訪半年未發現異常(表2)。

表2 鼻骨發育異常微陣列檢查結果

3 討論

鼻骨由額鼻突發育而來，在胚胎6周時，胎兒的鼻骨開始發育，第9～11周開始骨化[8]，早孕11～13+周胎兒鼻骨多能較好顯示，但部分胎兒此階段鼻骨骨化較差，且觀察者的主觀差異易影響判斷的準確性，同時傳統超聲矢狀切面技術會導致早孕期胎兒鼻骨缺失假陽性的增加，中孕期對鼻骨的評估效能與早孕期基本相同，其優勢在于能大大降低鼻骨成像的技術難度[9]，因此中孕期有利于鼻骨發育情況的評估。楊昕等[10]在77例中晚孕胎兒鼻骨發育不良中檢出10.4%(8/77)染色體異常，本研究組追蹤了232例中孕期鼻骨發育不良胎兒，發現14.66%(34/232)染色體異常，高于楊昕等研究。筆者認為，這與本研究入組的孕婦大部分在早孕期沒有進行規范的早孕篩查有一定的關系，本來在早孕期可以發現染色體異常線索的胎兒，由于早孕期不能獲取鼻骨發育異常及頸后透明性增厚等信息，使得部分染色體異常胎兒需到中孕期才得以確診，從而導致不同中心中孕期鼻骨發育異常的染色體異常檢出率有一定的偏差。

趙媛等[11]研究了101例鼻骨發育異常胎兒，發現鼻骨缺失胎兒染色體異常檢出率達33.33%，而鼻骨短小胎兒染色體異常檢出率僅為7.14%， 顯著低于鼻骨缺失胎兒。本研究組鼻骨發育不良組包括鼻骨短小、一側鼻骨缺失及鼻骨骨化差的病例，對鼻骨發育不良所涵蓋的范圍更全面。本研究發現，鼻骨缺失組染色體核型異常發生率為21.01%，較趙媛等研究稍低；鼻骨發育不良組染色體異常發生率為7.96%，提示中孕期胎兒鼻骨缺失者發生染色體異常風險高于鼻骨發育不良。另外，本組研究顯示，鼻骨發育異常合并結構畸形染色體異常檢出率顯著高于鼻骨發育異常合并超聲軟指標陽性胎兒，但是胎兒鼻骨發育異常合并結構畸形21-三體檢出率與鼻骨發育異常合并其他超聲軟指標陽性無顯著性差別，主要是因為鼻骨發育異常檢出的染色體異常絕大部分為非整倍體，最多見是21-三體，其次是18-三體，13-三體，及47，XYY，本研究的所有18-三體胎兒及13-三體胎兒均合并多發結構異常，而21-三體胎兒有相當大一部分僅檢出超聲軟指標，未發現有明顯的結構畸形。本結果提示，當胎兒鼻骨發育異常時，結構畸形及其他超聲軟指標的檢出對提示染色體異常有重要的作用。

21-三體綜合征是產前診斷最常見的染色體疾病，大部分的21-三體胎兒在孕11～13+周通過超聲發現鼻骨發育異常及頸項透明層增厚等超聲軟指標而得以早期診斷。本研究根據鼻骨發育異常分為鼻骨缺失和發育不良組，發現26例21-三體胎兒中，76.92%(20/26)表現為雙側鼻骨缺失，23.08%(6/26)表現為鼻骨發育不良，雙側鼻骨缺失在21-三體胎兒中更為常見。僅53.85%(14/26)的21-三體胎兒合并結構畸形，仍然有不少21-三體胎兒不能通過結構畸形的檢出得以發現。目前有許多超聲軟指標用于產前篩查21-三體，但是這些標記作為一個單獨的實體的使用的意義卻十分有限。本研究組觀察對象為鼻骨發育異常的胎兒，所有合并畸形的21-三體胎兒，至少合并了一項超聲軟指標，而不合并結構畸形的胎兒大多數均合并兩項以上的超聲軟指標，說明多個超聲軟指標的檢出對于提示胎兒21-三體風險有重要的評估作用。在所有的軟指標里面，NF增厚，股骨、肱骨短小、小指第二指節發育不良檢出率最高，值得注意的是，另外有5例孕25周前胎兒肱骨、股骨較孕周小一周左右，并未達到小于孕周兩個標準差，明顯的肱骨、股骨短小的21-三體胎兒更常見于孕24周后。本組研究在單純性鼻骨發育不良胎兒中發現了2例21-三體，較劉彥英等[6]研究的孤立性鼻骨發育異常胎兒未發現胎兒染色體異常的報道略有增高。當胎兒鼻骨發育異常合并了其他超聲軟指標或結構畸形，必須引起產前工作者的高度重視。這時，詳細的超聲檢查可系統全面的評價胎兒情況，有利于盡早發現更多有染色體異常風險的胎兒。

近年來，歐美及我國先后推薦產前超聲檢查發現胎兒結構異常是進行CMA檢查的適應證，可提高有臨床意義的拷貝數變異的檢出率[12,13]。Dukhovny等[14 ]研究了57例染色體核型正常的鼻骨發育不良胎兒中，采用微陣列基因組雜交分析技術檢出3例(5．3%)微小基因片段缺失或重復，本研究組共有27例胎兒在染色體核型分析基礎上進行CMA檢查，5例檢出染色體片段異常，3例確診為致病性微缺失/微重復綜合征， 其中22q11.21微重復綜合征1例，除了鼻骨缺失，還合并了小下頜、耳低位；16p11.2微缺失綜合征1例，出現多發超聲軟指標，包括雙側鼻骨缺失，頸后軟組織厚度增厚，雙手小指第二指節指骨發育不良，股骨、肱骨短??；Xp22.31微重復綜合征1例，出現雙側鼻骨缺失及雙手小指第二指節指骨發育不良。上述3例均為雙側鼻骨缺失并且合并至少一項其他超聲軟指標。另外2例意義未明的染色體片段僅出現一側鼻骨缺失伴另一側鼻骨短小。提示當發現胎兒鼻骨發育異常時，仍然有必要在核型分析基礎上行CMA檢查，可望檢出更多有臨床意義的微缺失/微重復綜合征。

本研究仍存在以下局限性，有小部分鼻骨發育異常合并嚴重結構畸形的胎兒選擇了引產，對這部分病例不能準確評估染色體異常的情況，再者，接受染色體微陣列檢查人數比較少，對鼻骨發育異常的染色體微小片段異常檢出率尚不能準確評估，有待以后擴大樣本量繼續研究。

綜上所述，中孕期胎兒鼻骨發育異常是染色體異常的重要線索，詳細的產前超聲檢查可提高染色體異常胎兒的檢出率，為優生優育做出科學的產前指導。