臨床個性化營養指導對1型糖尿病患者轉歸的影響

張麗莉

(德陽市人民醫院臨床營養科，四川 德陽 618000)

糖尿病是一組代謝性疾病，慢性高血糖為其主要特征，其中1型糖尿病為其常見類型之一，主要是因病毒感染、遺傳、自身免疫系統缺陷不足所致，多見于兒童或者青少年，且發病急驟，體質量下降、口渴、多食、多尿等癥狀比較典型[1]。同時長時間的高血糖能夠導致微血管或者大血管損傷，增加心血管事件的可能性，及時有效的干預利于患者預后轉歸，避免并發癥的發生，降低病死率[2]。既往研究[3]已證實，醫學營養干預對1型糖尿病患者的血糖控制有著積極的臨床意義，但可能具有過度喂養或者低血糖的可能。臨床個性化營養指導能夠結合患者受教育程度、體力勞動水平、生活方式等差異調整干預措施，從而發揮治療目的，為1型糖尿病控制的重要手段[4]。有關研究[5]發現，基于患者生活方式及個人飲食喜好的干預計劃有著明顯的長期穩定效果，可于達到代謝目的的前題下，最大程度地提高患者依從性。本研究分析臨床個性化營養指導對1型糖尿病患者轉歸的影響，旨在為臨床治療提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇德陽市人民醫院2014年3月至2017年3月收治的98例1型糖尿病患者。

入選標準：均符合1型糖尿病診斷標準[6][于青少年發病，伴體質量降低、多尿、多食、多飲等典型癥狀，且發病較急，口服糖耐量實驗2 h血糖(2 hPG)和隨機血糖均在11.1 mmo·L-1以上或者空腹血糖(FPG)在7.0 mmol·L-1以上，糖化血紅蛋白(HbA1c)在6.5%以上，依賴胰島素治療]；初次診斷，且無糖尿病腎病等嚴重合并癥；重要臟器功能無明顯異常；非妊娠及哺乳階段；非過敏性體質；近期未使用對糖脂代謝有影響藥物。

排除標準：繼發性糖尿??；合并血液、免疫系統疾??；急性感染、創傷；酒精或者藥物濫用史。

將患者按不同干預方式分為對照組和研究組，每組49例。對照組男23例，女26例；年齡12～18歲，平均(15.11±0.96)歲。研究組男28例，女21例；年齡12～18歲，平均(14.87±0.85)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

對照組予以常規干預，患者入院后均進行降血糖、預防感染等基礎治療。1)健康教育：為患者講解1型糖尿病的誘發因素、臨床癥狀、治療原則及預后等，提高患者對疾病的認知，同時介紹遵醫行為的重要性，樹立系統、規范的治療模式。2)運動干預：指導患者參照持之以恒、循序漸進的原則進行球類運動、騎自行車、慢跑等運動，運動時間控制在30 min左右，每周2～3次。3)藥物指導：為患者講解各藥物的用藥方法，及可能出現的不良反應，囑患者勿隨意更改藥物種類、劑量，并定期進行血糖測定。4)飲食干預：指導患者食用低膽固醇、低脂肪、高維生素、高纖維素食物，避免食用辛辣、油炸、生冷等食物，囑患者勿飲酒、吸煙。

研究組予以臨床個性化營養指導，基礎治療、健康教育、運動干預、藥物指導同對照組。1)營養評估：予以專用營養軟件計算患者每日3大營養素供熱比、營養素攝入量，由經驗豐富的營養師評估患者營養狀態。2)擬定個體化營養搭配：以個人膳食習慣、增加平衡微量元素及纖維攝入、控制膳食總熱量為基本原則，按照患者體力活動、血糖、年齡等狀態，參照中國糖尿病醫學營養治療指南(2013)[7]將三餐熱量分為3∶4∶3，并選擇低血糖負荷(GL)和低血糖指數(GI)食物，避免患者攝入反式脂肪酸，要求飽和脂肪酸在10%以下，蛋白質供熱比為15%～20%，脂肪供熱比為25%～30%，碳水化合物供熱比為50%～60%，日攝入總熱量為25～30 kcal·kg-1，結合當季食材和患者個人喜好擬定個性化營養配方(包含熱量營養素注釋、替代食材、主食及點心)。3)強化教育：由?？漆t生進行食品交換法輔導、臨床營養治療、綜合防治等群體教育，每2個月1次。

1.3 檢測方法

于干預前及隨訪結束時抽取患者2 mL晨起靜脈血，以血清分離機常規分離后保存待檢。按葡萄糖氧化酶法檢測FPG、2 hPG及HbA1c，使用生化全自動分析儀檢測總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白-C(LDL-C)。

1.4 觀察指標及評判標準

2組均進行為期18個月的隨訪，包含門診預約、電話、上門等方式，每周2次，記錄患者血糖控制及轉歸情況；比較2組干預前及隨訪結束時FPG、2 hPG、HbA1c、TC和LDL-C。

血糖控制情況：HbA1c<7.5%即為控制有效，控制理想、良好、差HbA1c分別為<7%、<7.5%、≥7.5%?？刂朴行?(理想+良好)例數/總例數×100%。

臨床轉歸情況：隨訪期結束后以醫生最終診斷評判是否有神經病變、視網膜病變、糖尿病腎病這三類并發癥發生，出現任何一種并發癥即為不良轉歸。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組干預前及隨訪結束時各觀察指標比較

干預前，2組各觀察指標比較差異無統計學意義(均P>0.05)；隨訪結束時，2組各觀察指標均較干預前下降(均P<0.01)，研究組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

組別nFPG c/(mmol·L-1)2 hPG c/(mmol·L-1)HbA1 c/%干預前隨訪結束時tP干預前隨訪結束時tP干預前隨訪結束時tP對照組499.69±1.217.85±0.948.4060.00012.95±1.629.37±1.6510.8370.0008.55±1.197.42±0.955.1940.000研究組499.25±1.106.71±0.8312.9020.00012.73±1.908.41±1.1213.7100.0008.70±1.436.60±0.818.9440.000t1.8836.3630.6163.3690.5644.597P0.0620.0000.5380.0010.5730.000組別nTC c/(mmol·L-1)LDL-C c/(mmol·L-1)干預前隨訪結束時tP干預前隨訪結束時tP對照組495.80±0.725.52±0.612.0770.0403.52±0.523.30±0.382.3910.018研究組495.94±0.795.11±0.595.8920.0003.41±0.433.11±0.403.5750.000t0.9163.3811.1412.410P0.3610.0010.2560.017

2.2 2組血糖控制情況比較

研究組血糖控制率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組血糖控制情況比較

*P=0.003(χ2=8.333)與對照組比較。

2.3 2組臨床轉歸情況比較

2組均有神經病變、視網膜病變和糖尿病腎病發生，研究組不良轉歸發生率為12.24%(6/49)，明顯低于對照組的28.57%(14/49)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組臨床轉歸情況比較

*P=0.045(χ2=4.020)與對照組比較。

3 討論

1型糖尿病是一種內分泌代謝性疾病，有研究[8]發現隨著人們生活方式的改變其發生率呈上升趨勢，且危險性較高，明顯危及患者生命安全。合理干預1型糖尿病可降低其病死率，降低并發癥可能性，起到改善轉歸的效果[9]。

健康宣教為1型糖尿病干預的基本方式，能夠增加患者對疾病的了解，掌握疾病防治意識，增強自我管理及保健的能力，糾正不良的生活作息習慣，提高對疾病的重視程度，增強其依從性。合理的運動管理能夠消除機體多于脂肪，減輕體質量，增加心肌收縮力，利于機體血液代謝，提高肺部通氣狀態，改善血脂紊亂，提高肌肉組織對葡萄糖的利用率，降低血糖，延緩糖尿病的進展[10]。藥物指導能夠利于患者正確掌握藥物的使用方法，明確不良反應及劑量，并指導胰島素注射部位、保存方法。同時應忌食煙酒，飲酒可刺激胰腺，影響其分泌物釋放，且其屬高熱量物質，能夠增加胰島素的消耗，引起血糖波動，造成血糖代謝發生紊亂；吸煙能夠使機體對胰島素敏感性下調，加劇糖耐量出現持續惡化，導致病程加劇[11]。營養治療為1型糖尿病防治期間的重要手段，既往臨床多予以飲食干預，旨在控制患者體質量和總熱量，增加食物纖維量，減少飽和脂肪酸的攝入量，分配營養物質，但其受到機體代謝、飲食習慣等個體差異的影響，導致患者依從性較差，降低臨床效果[12]。

近年來，個性化營養指導已逐步在臨床開展，且其臨床效果已得到認可，是于醫療安全的前提下，以患者為中心建立的指導措施，由?？漆t生為主組成的健康管理團隊，既符合基本的醫療程序，又滿足患者由于個體差異的不同需求，充分保證患者的個人喜好[13]。本研究營養處方主要由高膳食纖維、低GL、低GI組成，相關研究[11,14]指出，膳食纖維攝入可抑制糖類的吸收，避免餐后血糖的上升，且可下調機體對胰島素的需求，維持血糖穩定，可降低食欲，糾正血壓及膽固醇。碳水化合物的種類及總量能夠參與餐后胰島素及血糖的分泌，低GL及GI可糾正糖耐量。同時不飽和脂肪酸能夠調節炎癥因子表達，影響酶活性，從而糾正血糖代謝。良好的血糖控制為1型糖尿病治療的重要原則，FBG及2 hPG為糖代謝狀態的常用檢測指標，能夠提示機體基礎性胰島素的分泌功能，但其受多種因素的影響，準確率較小[15]。HbA1c是機體血液中血糖與血紅蛋白的代謝產物，其穩定性好，難以分解，與血糖濃度呈正相關，可客觀反映患者近3個月內的血糖控制狀況，同時HbA1c能夠造成組織與細胞供氧不足[16]。

本研究結果顯示，2組干預后FPG、2 hPG及HbA1c均較干預前明顯下降，但研究組改善更為明顯，且血糖控制率更高，提示臨床個性化營養指導能更有效調節血糖，避免血糖的波動，為疾病恢復創造良好條件。同時本研究還發現，研究組對血脂代謝的改善效果更佳。慢性高血糖能夠誘導胰島β細胞發生代謝記憶及糖毒性，因此早期有效的血糖控制能夠避免并發癥的發生，利于疾病轉歸。本研究隨訪結束時2組均有神經病變、視網膜病變和糖尿病腎病發生，均無患者死亡，但研究組不良轉歸發生率明顯低于對照組，進一步提示臨床個性化營養指導可改善預后，延緩病情。但本研究由于隨訪時間較短，未觀察遠期轉歸情況，結果有待臨床進一步考察。

綜上所述，1型糖尿病患者應用臨床個性化營養指導的效果肯定，能夠有效控制血糖，利于疾病轉歸。