不同手術時機與手術方式治療高血壓性基底節區出血的效果比較

覃宗華，彭建民，潘國斌，成慶輝，黃海軍

(連州市人民醫院神經外科，廣東 連州 513400)

高血壓性基底節區出血常見于動脈硬化高血壓嚴重患者，因某一硬化的動脈破裂所致，臨床上殼核和丘腦是高血壓性腦出血的2個最常見部位[1],該病在老年人群發病率較高，具有起病急、發展快，早期出現偏癱、意識障礙，病殘率、死亡率較高等特點[2]。臨床上通常結合患者顱內血腫大小、分布范圍以及擴散情況進行綜合手術治療，其常用的手術方式包括開顱手術、鉆孔引流術、立體定向內鏡輔助經小切口血腫清除手術以及不用溶栓藥物的微創手術等[3-4]。本研究對連州市人民醫院2015年1月至2017年6月收治的90例高血壓性基底節區出血患者的臨床資料進行回顧性分析，探討不同手術時機與手術方式對高血壓性基底節區出血療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：1)CT檢查及臨床表現證實為高血壓性基底節區出血患者；2)非外部因素及其他非高血壓引起的顱內出血患者；3)血腫量不低于50 mL；4)符合美國心臟協會/美國中風協會《自發性腦出血診療指南》(2010版)診斷標準[5]。排除標準：1)顱腔受傷及腫瘤出血患者；2)高齡患者(>75歲)；3)病情極度惡化，重癥昏迷，不宜手術患者；4)急性腦干出血患者。將符合納入標準的90例高血壓性基底節區出血患者按照治療時間不同分為超早期手術組(A組，出血時間<7 h)、早期手術組(B組，出血時間7～24 h)和延期手術組(C組，出血時間>24 h)，每組30例；按照手術方式不同分為微創組和開顱組，每組45例。不同手術時機治療的3組患者的性別、年齡、出血部位及血腫量等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1；不同手術方式治療的2組的性別、年齡、出血部位及血腫量等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 不同手術時機治療的3組患者一般資料比較

表2 不同手術方式治療的2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

手術時機及手術方式的選擇主要根據90例高血壓性基底節區出血患者病情及臨床表現。本研究主要以患者腦出血時間為判斷依據，其中超早期手術指出血時長<7 h，早期手術指出血時長為7～24 h，延長手術指出血時長>24 h。手術方式主要采用開顱血腫清除術(開顱手術)和微創血腫清除術(微創手術)進行治療，具體操作如下。

開顱手術：結合CT檢查確認血腫位置，選擇合適的手術體位，常規消毒，局部麻醉；弧行切開皮膚，皮下及腱膜層，游離皮瓣止血，彈簧拉鉤拉開皮瓣，暴露骨板，切開及剝離骨膜，顯露顱骨；于血腫骨板上方鉆孔，切開硬腦膜(此時淤血立即噴出)迅速緩解顱內高壓，輕輕壓下腦皮質，進一步排除凝血塊；鋸開骨瓣，在需切開骨瓣的邊緣上鉆一小骨孔，再用線鋸鋸開顱骨瓣，擴大硬腦膜切口；檢查清除腦室內積血，清理血腫，徹底止血，硬腦膜下放置引流管，縫合切口。

微創手術：CT檢查確認血腫大小、位置，配置血腫沖洗液(常用配方500 mL+肝素12 500 U)；根據出血部位選擇仰臥位或側臥位，常規消毒、局部麻醉；根據情況選擇所需長度穿刺針安裝在電鉆上，開鉆進入顱骨、硬膜后，剪斷卡環，拔鉆頭，插入鈍頭針芯，推入血腫中心；根據情況推入液化劑進行沖洗，且沖洗時每次<3 mL，不要過大負壓抽吸和高正壓沖洗。

1.3 評價指標

采用改良日常生活活動能力(ADL)分級標準對各組患者術后日常行動和生活質量進行評價，其中Ⅰ—Ⅲ級為效果優良，Ⅳ—Ⅴ級效果較差；采用國內卒中量表評分標準(CSS)和美國國立衛生院量表(NIHSS)對各組患者術前術后神經功能缺損情況進行評價[6]，其中CSS包括8個維度，總分為45分，分為輕型(0～15分)、中型(16～30分)、重型(31～45分)；NIHSS包括11個維度，總分42分，分為正?；蚪跽?0～1分)，輕度卒中或小卒中(1～4分)，中度卒中(5～15分)，中-重度卒中(16～20分)，重度卒中(21～42分)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 改良ADL評價比較

不同手術時機治療的A、B、C組3組患者術后1周改良ADL評價優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)；但A組術后4、10周改良ADL評價優良率均顯著高于B、C組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。不同手術方式治療的微創組與開顱組患者術后1周改良ADL評價優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)；但微創組術后4、10周改良ADL評價優良率均顯著高于開顱組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3—4。

表3 不同手術時機治療的3組患者術后改良ADL評價比較 例

表4 不同手術方式治療的2組患者術后改良ADL評價比較 例

2.2 CSS評分與NIHSS評分比較

不同手術時機治療的A、B、C組各組患者術前術后CSS評分與NIHSS評分比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，且隨著術后時間的延長，各指標評分均逐漸降低；3組之間各時點CSS評分與NIHSS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 不同手術時機治療的3組患者術前術后

表5(續)

3 討論

高血壓性基底節區出血在臨床上70%發生于基底節區的核殼及內囊區，其誘發原因主要包括：高血壓患者不按時服用抗高血壓藥物；疲勞，如長時間工作、睡眠不足、不規律；情緒激動如與人爭執、生氣、酗酒后過度興奮致使血壓短時間內驟然上升；慢性呼吸道感染及便秘患者因咳嗽、用力使腦壓一過性增高等[7-8]。一旦基底節區出血，如不及時采取有效治療措施，將引起顱內血腫，使腦組織水腫升高顱內壓，進而擠壓顱內容積，引起腦疝，造成腦干死亡[9]。

常規CT、MRI檢查可以比較清楚地辨識顱內出血情況，對于顱內出血發病時間較短、血腫不明顯的患者盡量采用非手術治療，控制腦水腫，降低顱內壓，在維持機體功能的同時防止相關并發癥，防止再出血[10]。而對于手術治療醫學界仍存在一定爭議，手術時機及手術方式尚無統一標準，通常根據患者的意識狀況、出血部位、出血量、出血時間、是否存在嚴重的繼發性損害如急性梗阻性腦積水或腦疝進行綜合判斷[11-12]。手術時機的選擇包括超早期手術、早期手術和延期手術，而目前國內外學者普遍認為高血壓性腦出血需要手術者，應盡量在發病后6～7 h內行超早期手術[13-14]。對于手術方法的選擇，臨床上比較常用的有開顱手術、微創手術、腦室外引流術、腰椎穿刺以及近幾年發展的立體定向血腫抽吸術，根據患者顱內出血病況選擇合適的手術治療方案對于提高手術成功率非常重要[15-16]。

本研究為了探討手術時機和手術方式對高血壓性基底節區出血療效的影響，對本院收治的90例高血壓性基底節區出血患者的臨床資料進行回顧性分析，將90例患者按治療時間不同分為超早期手術組(A組，出血時間<7 h)、早期手術組(B組，出血時間7～24 h)和延期手術組(C組，出血時間>24 h)，按手術方式不同分為微創組和開顱組，并采用改良ADL分級標準對各組患者術后日常行動和生活質量進行評價，采用CSS、NIHSS量表對各組患者術前術后神經功能缺損情況進行評價。結果顯示，A組術后4、10周改良ADL評價優良率均顯著高于B、C組(均P<0.05)，微創組術后4、10周改良ADL評價優良率均顯著高于開顱組(均P<0.05)；A、B、C組各組術前術后CSS評分與NIHSS評分比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，且隨著術后時間的延長，各指標評分均逐漸降低，但3組之間各時點CSS評分與NIHSS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。表明超早期手術時因腦水腫輕微或無腦水腫，將血腫清除有利于阻止或阻斷腦水腫發生或惡性發展，可以盡早解除腦受壓和解除腦脊液循環梗阻，早期止血可以防止血腫增大或再出血；由于微創手術采用局部麻醉，創傷小，操作簡便，對于早期出血患者治療效果比較明顯，但是由于其血腫清除不徹底、減壓不充分、止血效果較差，較之開顱手術而言，對于手術時機較晚、血腫比較明顯的患者而言，選擇開顱手術治療效果更佳。

由上述分析可知，臨床上對于高血壓性基底節區出血治療的手術治療選擇6～7 h后進行微創手術是最佳的治療時機和治療方法。