CO2激光聯合不同劑量干擾素治療尖銳濕疣臨床療效研究

沈秀蘭

[摘要]目的：探究二氧化碳（CO2）激光聯合不同劑量干擾素治療尖銳濕疣（CA）的臨床療效。方法：回顧性分析82例行CO2激光治療的CA患者臨床資料，根據不同干擾素封閉注射給藥劑量分為大劑量組（3×106IU/次，n=28）、小劑量組（1×106 IU/次，n=31）與對照組（未給予干擾素，n=23）。比較激光治療前及治療后4周，三組外周血免疫細胞分布[CD3+、CD4+/CD8+、自然殺傷（NK）細胞]、白細胞介素[白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-10（IL-10）、白細胞介素-12（IL-12）]、功能性細胞因子[淋巴細胞趨化因子（LTN）、巨噬細胞移動抑制因子（MIF）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）]水平變化，分析三組激光治療后4周時治療效果、激光治療后3個月內復發率，及兩組用藥患者給藥療程內的藥物不良反應發生情況。結果：激光治療后4周，三組外周血CD3+水平均較激光治療前顯著提升（P<0.05），但組間同一時間CD3+水平比較均無統計學意義（P>0.05）;三組外周血CD4+/CD8+、NK細胞及血清IL-2、IL-12、LTN水平均較激光治療前顯著提升，且同一時間比較大劑量組>小劑量組>對照組（P<0.05）;三組血清IL-10、MIF、GM-CSF水平均較激光治療前顯著下降，其同一時間比較大劑量組<小劑量組<對照組（P<0.05）;大劑量組與小劑量組治療有效率均明顯高于對照組（P<0.05）。激光治療后3個月內，大劑量組與小劑量組復發率均明顯低于對照組（P<0.05）。給藥療程內，大劑量組藥物不良反應總發生率明顯高于小劑量組（P<0.05）。結論：CO2激光聯合干擾素封閉注射治療CA能取得較為理想的臨床效果，且療效與復發率不受給藥劑量影響，采取小劑量給藥方案安全性更突出，有利于患者預后及康復。

[關鍵詞]CO2激光;干擾素;給藥劑量;尖銳濕疣;復發;免疫細胞

[中圖分類號]R752.5+3 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0051-04

Clinical Efficacy of CO2 Laser Combined with Different Doses of Interferon in the Treatment of Condyloma Acuminatum

SHEN Xiu-lan

（Department of Dermatology，First Hospital of Danjiangkou，Danjiangkou 442700，Hubei，China）

Abstract： Objective ?To investigate the clinical effects of carbon dioxide （CO2） laser combined with different doses of interferon in the treatment of condyloma acuminatum （CA）. Methods ?The clinical data of 82 patients with CA who underwent CO2 laser treatment were retrospectively analyzed. According to the different administration doses of interferon-blocked injection， the patients were divided into high-dose group （3×106 IU/time， n=28） and low-dose group （1×106 IU/ time， n=31） and control group （not given interferon， n=23）. The levels of peripheral blood immune cell distribution [CD3+， CD4+/CD8+， natural killer （NK） cells]， interleukins [interleukin-2 （IL-2）， interleukin-10 （IL-10）， interleukin-12 （IL-12）] and functional cytokines [lymphocyte chemotactic factor （LTN）， macrophage migration inhibitory factor （MIF）， granulocyte-macrophagocyte colony-stimulating factor （GM-CSF）] were compared among the three groups before laser treatment and at 4 weeks after laser treatment. The treatment effects at 4 weeks after laser treatment， the recurrence rate within 3 months after laser treatment， and the occurrence of adverse drug reactions during the course of treatment were analyzed among the three groups. ?Results ?At 4 weeks after laser treatment， the CD3+ level in peripheral blood in the three groups was significantly higher than that before laser treatment （P<0.05）， but there was no significant difference in CD3+ level between the groups at the same time （P>0.05）. The levels of peripheral blood CD4+/CD8+， NK cells and serum IL-2， IL-12 and LTN in the three groups were significantly higher than those before laser treatment， and the levels at the same time showed high-dose group>low-dose group>control group （P<0.05）. The levels of serum IL-10， MIF and GM-CSF in the three groups were significantly lower than those before laser treatment， and the levels at the same time showed high-dose group

Key words： carbon dioxide laser; ?interferon; ?administration doses; condyloma acuminata; recurrence; immune cell

作為國家衛生部重點預防的性傳播疾病之一，尖銳濕疣（CA）發病率僅次于淋病，多由人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染所致，尤其好發于性生活活躍的中青年人群。CA皮損病灶多位于會陰、外生殖器及肛門等部位，常表現為丘疹狀、乳頭狀、雞冠狀或菜花狀的皮膚黏膜疣狀增生，雖然多數患者無明顯自覺癥狀，但疣體可繼發滲液、糜爛甚至出血[1]，嚴重影響患者心身健康和生活質量。目前臨床主要通過以二氧化碳（CO2）激光、光動力、液氮冷凍、微波等為代表的物理療法及咪喹莫特、足葉草毒素酊等為代表的藥物療法，治療規模未達到手術切除指征的CA皮損病灶[2]。其中CO2激光治療因兼具安全性、便捷性與治療有效性而備受臨床醫師青睞。盡管如此，已有多項研究證實單純激光治療后近期復發率較高[3]，可采用干擾素給藥增強抗HPV作用，但療效及其與劑量關系仍有待進一步評估?；诖?，本研究旨在探索不同劑量干擾素給藥輔助CO2激光治療CA的可行性，取得了一定的成果，現報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年4月-2018年3月，于筆者院行CO2激光治療的82例CA患者臨床資料，根據不同干擾素封閉注射給藥劑量分為大劑量組（3×106IU/次，n=28）、小劑量組（1×106IU/次，n=31）與對照組（未給予干擾素，n=23）。其中大劑量組男19例，女9例;年齡為22～53歲，平均（35.47±6.08）歲;病程為1～12個月，平均（4.93±1.05）個月;疣體數目2～6個，平均（4.16±0.85）個;疣體平均直徑為（5.86±1.13）mm;性接觸傳染20例，間接接觸傳染8例。小劑量組男20例，女11例;年齡為21～50歲，平均（34.82±5.82）歲;病程為1～10個月，平均（4.61±0.96）個月;疣體數目2～7個，平均（4.24±0.87）個;疣體平均直徑為（5.75±1.08）mm;性接觸傳染22例，間接接觸傳染9例。對照組男16例，女7例;年齡為22～49歲，平均（35.09±5.71）歲;病程為1～12個月，平均（4.81±1.06）個月;疣體數目2～6個，平均（4.13±0.80）個;疣體平均直徑為（5.82±1.11）mm;性接觸傳染17例，間接接觸傳染6例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①臨床表現、醋酸白試驗、實驗室病毒核酸及組織病理學檢查結果均符合CA相關診斷標準者[4];②年齡≥18歲者;③疣體直徑≤30mm者;④首次接受治療且滿足激光治療指征者。排除標準：①合并有淋病、艾滋病等其他病原體感染引發的性傳播疾病者;②診斷出宮頸、生殖道、尿道上皮受累者;③近1年內有糖皮質激素等免疫調節劑應用史者;④對干擾素有過敏反應、復診依從性欠佳、各種原因未能完成治療、同時采取其他干預措施或隨訪失聯者;⑤伴有肝、腎功能異?；驉盒阅[瘤者;⑥妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法：所有患者采取醋酸白試驗完整顯露皮損病灶范圍，常規消毒后，對照組給予2%鹽酸利多卡因注射液進行局部浸潤麻醉，對皮膚受累范圍分散性較大男性患者予以陰莖根部神經阻滯麻醉;大劑量組給予2%利多卡因1ml+重組人干擾素α2b注射液3×106IU（凱因益生，生產企業：北京凱因科技股份有限公司，規格：3×106IU，國藥準字S20030030）;小劑量組給予2%利多卡因1ml+凱因益生1×106IU，分別進行皮損病灶基底部位封閉注射。待麻醉生效后，應用二氧化碳激光治療儀，根據疣體基底部規模設置輻照功率（5～8W），對皮損病灶進行逐層氣化或切割，治療廣度擴張至標記區域外1～2mm，治療深度則觸及真皮淺層即可。如疣體位于肛門褶皺部位則適當擴肛以方便操作，如疣體位于尿道口或系帶部位則酌情降低功率，治療完畢后對滲血部位給予紗布按壓，止血后減少輻照功率進行凝固止血。此后大、小劑量組每隔2d于皮損處重復注射，大劑量組給予2%利多卡因1ml+3×106IU凱因益生/次，小劑量組給予2%利多卡因1ml+1×106IU凱因益生/次，持續給藥4周后觀察治療效果，三組患者均持續隨訪至激光治療后3個月時為止。

1.4 觀察指標：于激光治療前及激光治療后4周，常規采集患者肘靜脈血各5ml分別保存于抗凝管與促凝管中?？鼓苎獦又苯硬扇晒鈽擞?、孵育、離心、洗滌等常規處理步驟，送入流式細胞儀檢測CD3+、CD4+/CD8+、自然殺傷（NK）細胞水平;促凝管血樣于低溫下凝血30min后充分離心，提取其上清-80℃冷凍保存，統一采用白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-10（IL-10）、白細胞介素-12（IL-12）、淋巴細胞趨化因子（LTN）、巨噬細胞移動抑制因子（MIF）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）對應試劑盒，經酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定上述指標在血清中的濃度。于激光治療后4周時參照指南推薦的相關標準進行療效評估[4]。痊愈：皮損完全恢復正常，陰部疣體病理特點消失;顯效：皮損面積縮小>70%，陰部疣體病理特點基本恢復正常;好轉：皮損面積縮小30%～70%，陰部疣體病理特點改善欠佳;無效：皮損面積縮小<30%或有所擴大，陰部疣體病理特點仍然存在;治療有效率=（痊愈+顯效+好轉）例數/總例數×100%。統計三組患者激光治療后3個月內復發率及兩組用藥患者給藥療程內藥物不良反應發生情況，并進行分析。

1.5 統計學分析：使用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用分割χ2檢驗;計量資料輸入后經由正態性檢驗確認具有正態性，以均數±標準差（x?±s）表示，組間同一時間比較先采取單因素方差分析，分析出有統計學意義則兩兩組合實施獨立樣本t檢驗，組內不同時間比較采用配對樣本t檢驗;檢驗水準α=0.05，以P<0.05表示有統計學意義。

2 ?結果

2.1 治療效果比較：激光治療后4周，大劑量組與小劑量組治療有效率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），而大、小劑量組間比較則無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 外周血免疫細胞分布比較：激光治療后4周時，三組外周血CD3+、CD4+/CD8+、NK細胞水平均較激光治療前有顯著提升，差異均有統計學意義（P<0.05）;其中組間同一時間CD3+水平比較均無統計學意義（P>0.05），而CD4+/CD8+、NK細胞水平比較大劑量組>小劑量組>對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 外周血白細胞介素水平比較：激光治療后4周時，三組血清IL-2、IL-12水平均較激光治療前顯著提升，且同一時間比較大劑量組>小劑量組>對照組;三組血清IL-10水平均較激光治療前顯著下降，其同一時間比較大劑量組<小劑量組<對照組，上述差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 外周血功能性細胞因子水平比較：激光治療后4周時，三組血清LTN水平均較激光治療前顯著提升，且同一時間比較大劑量組>小劑量組>對照組;三組血清MIF、GM-CSF水平均較激光治療前顯著下降，其同一時間比較大劑量組<小劑量組<對照組，上述差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 復發率及藥物不良反應發生情況比較：激光治療后3個月內，大劑量組與小劑量組復發率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），而大、小劑量組間比較則無統計學意義（P>0.05）。給藥療程內，大劑量組藥物不良反應總發生率明顯高于小劑量組，差異有統計學意義（P<0.05），所有藥物不良反應均屬輕微，未經任何處理均自行緩解。見表5。

3 ?討論

HPV侵襲可導致上層細胞異常增殖，組織病理學可見表皮棘層肥厚、角化不全及顆粒層空泡化[5]，并組裝出可脫落且具備感染性的成熟病毒顆粒，加之伴隨真皮淺層毛細血管擴張及淋巴細胞浸潤，根治CA難度較大。據相關文獻報道，CO2激光波長為10.6μm，可利用激光束對組織產生點陣式光熱機制，進行精準的氣化、燒灼、切割或凝固等操作，加之具備出血量少、術野清晰等優勢，對治療簡化與安全性優化有積極意義，已在病灶切割、虹膜成形、除皺美容及角化增生組織去除等領域獲得廣泛應用[6]。本研究結果顯示，大劑量組與小劑量組療效均明顯優于對照組，而短期復發率則均明顯低于對照組，這表明干擾素能有效強化CO2激光治療CA的療效并避免預后復發，究其原因認為，干擾素能同時產生抗病毒與調節免疫的作用，與CO2激光治療機制形成互補，達到改善治療及預防復發的效果。相關專家提出，HPV亞臨床/潛伏感染、患者機體免疫功能改變、治療不充分、自身接種及性伴侶未治療等均是引起CA復發的獨立危險因素[7]，臨床需采取全方位干預措施予以規避。

針對CA而言，HPV感染后引發廣泛的朗格漢斯細胞數目減少，進而抑制其捕獲、加工病原體表面抗原的生理功能，弱化T淋巴細胞感知力與抗原特異性免疫反應活性[8]，可表現出病情遷延與復發。本研究發現，三組治療后外周血CD4+/CD8+、NK細胞水平均有明顯升高，且干擾素給藥劑量越多則升高幅度越大，提示干擾素改善CA患者細胞免疫效果較為確切，且表現出顯著的劑量依賴性，這與肖仕珊[9]將其用于治療原發性血小板增多癥的研究所得結論相似，初步猜測可能與機體免疫防御、免疫監視及免疫穩定的平衡重建對CA在固定療法中獲益權重能產生一定影響有關。IL-2由T淋巴細胞產生后可通過自分泌與旁分泌雙重作用激活巨噬細胞并促進NK細胞增殖，IL-10則反向抑制活化的T淋巴細胞持續產生細胞因子而阻礙免疫應答，二者存在拮抗作用[10];而IL-12被臨床定義為細胞毒淋巴細胞成熟因子（CLMF），其異源二聚體結構決定其成為改善免疫系統平衡的關鍵性多功能介導物質。本研究還發現，三組經過治療后血清IL-2、IL-10、IL-12、LTN、MIF、GM-CSF水平均得到明顯改善，且大劑量組、小劑量組及對照組間改善效果遞減，可通過證實干擾素對白細胞介素及功能性細胞因子分泌量有顯著調控作用，且其調控效果與劑量關系密切，以佐證其改善CA患者免疫系統功能的劑量依賴性。部分研究顯示，LNT能引導炎性細胞轉移到局部感染部位，以推進創傷修復作用;MIF通過增進各類致炎分子表達并將其聯系成為復雜的免疫抑制網絡，對感染病理機制有一定放大作用;GM-CSF是粒系造血細胞特異性調控因子與內源性免疫調節因子，感染抗原與內毒素作用下表現為表達量異常增加趨勢[11]，因此與本研究所得結論相符合，確證CO2激光聯合不同劑量干擾素給藥能獲得不同全身免疫與局部炎癥控制效果。

干擾素屬于典型的廣譜抗病毒細胞因子，雖然無法直接對病毒進行滅活，卻能通過抑制其遺傳物質發生復制與轉錄，減少毒性蛋白表達，協同增強免疫細胞防御、溶解與吞噬病毒作用[12]，可達到拮抗HPV引發的皮膚黏膜病理增生的目的。目前常用的干擾素給藥方式主要包括凝膠涂抹、肌肉注射與局部封閉注射，干擾素凝膠涂抹治療CA可行性已被廣泛證實，但患者自行用藥時依從度與劑量往往不易于控制;肌肉注射途徑具備一定操作簡易性與患者耐受性，但相比于封閉注射難以權衡局部血藥濃度與藥物副作用。本研究中，大劑量組與小劑量組治療有效率、短期復發率比較均不存在顯著差異，但前者藥物不良反應總發生率較高，這表明封閉注射干擾素劑量雖然一定程度改變CA患者免疫系統與炎癥反應，但并不對整體療效與復發情況產生深遠影響，而增加劑量還可延長干擾素體內代謝時間，進而增加藥物不良反應發生風險，提示臨床需謹慎控制給藥劑量。徐晶等[13]認為，重組人干擾素α-1b所致副作用通常為一過性反應，多數CA患者可正常耐受，但仍需做好血細胞常規監測工作，如皮損創面局封給藥后出現白細胞或中性粒細胞數目驟減，應及時停藥觀察并采取應對措施。