淺談事故與信息不對稱

劉鈧

【摘 要】近年來，我國安全事故頻發，直接造成了巨大的生命財產損失，為此，如何更加有效的規避事故與意外，成為了所有人密切關注的話題。本文旨在以實際發生事故為例，剖析信息不對稱對事故的影響，并對降低信息不對稱提出了若干建議。

【關鍵詞】事故；信息不對稱；施工

事故（Accident），一般是指造成死亡、疾病、傷害、損壞或者其他損失的意外情況。百科解釋中特別強調區別于變故（Incident），事故大部分情況下不帶有主觀意愿，例如七七事變會翻譯為July 7th incident。

一、事故與意外

研究表明，所有施工人員發生的事故中除去自然災害的情況下，99%來自違章行為。違章行為造成事故的概率呈金字塔形分布。即大部分情況下違章行為并沒有造成事故，是金字塔底部概率最大的部分。以“5.7事故”為例，在對181#塔緊線時因未做好安全監護措施和整改之前檢查到的塔底地腳螺栓隱患而釀成事故，縱觀全球所有建設中的鐵塔可能有幾百處正要緊線，此中可能有10%的工程沒有做好安全措施。而事故就在這里發生了，不足1%的概率，是金字塔尖端最小的那部分。但是這小概率是個人、企業無法承受的痛。

這部分事故可以片面的理解為由“人為色彩”的違章行為所引發的災害。這樣的說法是站在旁觀者的視角去看待已發生的事故，將行為定性為違章后所作的結論，故旁觀者眼中的事故其實更傾向于“變故（incident）”。而對于違章行為的實施主體，一線的施工人員，大部分情況是認知不夠，不能判斷其行為是否違規而導致“意外（accident）”。此處就存在著信息不對稱的問題，即管理人員認為施工人員能夠判斷其行為是否違規，而施工人員實際不能判斷。簡單一點的情況：《電力安全工作規程》規定“調直機不得戴手套操作”，管理人員提前將相關使用規程印于加工作業區，并相信操作人員能夠據此判斷自身是否違規。而實際操作人員可能是個新手；可能根本沒有看操作規程；可能廣告牌疏于維護而字跡不清?！安坏么魇痔撞僮鳌钡囊幎ㄊ冀K沒能傳達到操作人員。進而可能導致旁觀者眼中的“事故”，施工人員的“意外”。

實際情況會復雜一些，但依舊有跡可循。以“5.14事故”為例，鐵塔緊線過程中，施工人員因錯誤使用與地腳螺栓不匹配的螺母，導致鐵塔在緊線時并未固定牢固而傾倒。筆者認為此處主要的不對稱主要在當時的現場負責人與總包管理人員之間，確切的說是觀念不對稱?？偘芾砣藛T“默認”無論施工人員是否將螺母不匹配的情況告知現場負責人，緊線前都應檢查螺栓是否緊固，這道工序都不能省。而現場負責人卻沒有形成這一觀念，沒有重視此工序。處理意見中對現場負責人處罰是最重的“建議追究刑事責任”多少可以說明問題。

二、信息不對稱

理論上講，大部分時候當相應的信息無損傳達到施工人員時，由違章行為導致的意外都是可以避免的，因為在管理人員眼中它們是“事故”，而不是“意外”。遺憾的是現實中人與人之間的信息交互無法像電腦間傳輸數據般量化，亦不能憑檢測校驗碼去判斷信息是否缺失。即使書面文件也可能受個人學識、外部環境影響而產生不同理解。

安規中提到“作業人員有權拒絕違章指揮和強令冒險作業”。且不說作業人員能否判斷其行為是否違章，單拒絕執行就很難。寫下這條規定的人明白安全生產是優先級最高的，安全是“1”，其他才是后面的“0”。1沒有在首位，0再多都是徒勞?，F場的負責人、作業人員有沒有領會到位是個問號。馬克思說過“資本如果有百分之五十的利潤，他就會鋌而走險；如果有百分之百的利潤，他就敢踐踏人間一切法律；如果有百分之三百的利潤，他就敢犯下任何罪行，甚至冒著被絞死的危險?！泵旱V行業中管理層無視國家頒布的安全生產法，頂風作案而導致的礦難中有多少礦工明白他們“其實”有權利拒絕。當然如若所有礦工的意識都達到一個新高度，煤礦企業的成本會大幅上漲。相比而言電力建設行業有天然的優勢，每個工程有專門的安全措施費，電網的工人們是更有條件去“拒絕執行”的。

三、減少信息不對稱

隨著時代發展，信息交互在工程管理中承擔著越來越重要的角色。從以往要求“三通一平”到現在“四通一平”、公司建立非官方項目經理群等一系列舉措都是在保證信息暢通、對稱。

但筆者經歷的工程中，大部分現場負責人更習慣電話口頭安排工作，看似提高了效率，但增加了信息不對稱的可能。雖說并非每條指令都需要紙筆、短信，但確實存在著說明不夠清晰的狀況。

高壓試驗的規程提到“監護人傳達口令應清楚準確，操作人員應復述應答”就是盡可能在避免收發兩頭信息不對稱。誠然人與人之間始終不同于電腦傳輸，過程總是伴隨著不可避免的信息傳輸損耗，但“將信息不對稱降至最低”可以作為我們長久的課題，即減少信息傳輸中的損耗。這一課題可大可小，當每個人都養成工作習慣，發出方多考慮一下信息是否有歧義、接收方會不會誤解；接收方如電話接收號碼那般復述確認一下，或者多用紙筆圖文交流等習慣都可以減少信息傳輸過程的損耗。只是這樣假設太過理想，需要長期培養。

四、關鍵詞“班長”

實際管理過程中，信息傳輸損耗的重災區在項目部與施工現場這一環，就像工業革命時的歐洲，結核病專找貧民窟。一方面是先天不足，施工人員普遍受教育程度偏低且流動性大；另一方面，項目部能配備的人員、物資也有限。但管理的魅力也在于此，在資源有限的情況下利益最大化，追求更低的信息損耗。大方向上需要要精簡源頭信息量同時拓寬信道。古人打仗，狼煙一起便知戰況即至，煙和天空就點燃了將士的戰意。筆者認知有限，細節上僅想到改變班組構建以期改善現狀。目的是將項目部的即時信息準確傳達到每位施工人員，而目前的情況是項目部的即時信息能保證到隊長，隊長往后的傳輸效率很低了。

比如近期國網發出的《十不干》，“無票的不干；無工作負責人的不干；不清楚危險點的不干……”源頭信息量已盡可能減少了。想讓全體施工人員有起碼的認知，如果召集全體工人開會或者以現有站班會的方式能聽進多少不得而知且陣仗過大，以項目部的人力很難精確實施。以500千伏變電站的施工隊伍為例，土建階段的分包隊伍暫且不表。電氣安裝階段高峰期大約有80名工人，2至3名施工隊長，人數相當于軍隊中大半個連了，但軍隊中連級以下還有排長、班長。如果從80人中選8個班長，每個班10人，“9+1”小班化教育。項目部重點負責8個班長及施工隊長層的落實；班長負責班內9人的落實。最終效果以項目部抽查每個班1人的情況而定，相信能有所改善。

參考軍隊編制中10人為一班的思路加入班長管理，是要將信息盡可能確保到更低一級。將班長作為項目部與現場信息通道末端的接收方。如今分公司的管理中已出現了模糊的班長概念，需要進一步明確班長的責、權、利，隊伍從進場伊始便分好班組登記在冊，不能把班長層的團隊建設當作擺設。川送鐵軍的建設離不開施工隊長，亦離不開班長。

五、結語

綜上所述，意外與事故離我們并不遙遠，為了更好的保障人民群眾的安全，需要社會各界的共同努力，盡可能的降低信息不對稱，最大限度的消除事故。

【參考文獻】

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