關于社會保險體系改革的若干思考

鄭博文

【摘 要】改革從某種程度上來說是利益的再分配，當今社會保險體系的資金總量和結構與我們當今和未來所需求的資金總量和結構并不能完全匹配和滿足，面對總量不足，改革有兩條路可以走：一是開源，二是節流。

【關鍵詞】醫保改革；社會保險體系；開源節流

一、引言

一些北歐國家在很多年前就有“安全網”的說法，即為人民保障基本權益，構建社會福利網，因而素有“從搖籃到墳墓”的說法流傳坊間。也有一些人對此提出了批評，認為全面、高度的社會福利制度有損人民的進取精神，從經濟學的角度可以解釋為勞動或者進取的邊際成本小于勞動或者進取的邊際收益。除此之外，博弈論的方法也可以做出一些論證。但無論如何，鮮有人完全否定社會福利制度。我國社會保障體系重要組成部分，與國際社會通用語義的社會福利制度類似，社會保險便是其中最重要的部分。近年來，黨和政府不斷推動社會保險體系改革，使其運行效率有了很大提升，保障社會穩定、人民安定的目標更加牢固。但近年來國際經濟增速下滑，全球經濟頗有降溫趨勢，給我們的改革增添了一定的不確定性，長遠來看，改革仍任重而道遠。

二、醫保改革分析

我國社會保險體系有五大組成部分，分別是養老保險、醫療保險、失業保險、生育保險、工傷保險，其中養老保險和醫療保險是我國社會保險體系中兩個最重要的子項目，關系到未來我國進入老齡化社會后的養老問題和大量的醫療需求問題。

改革從某種程度上來說是利益的再分配，通過這種再分配緩和根源性、長久性的矛盾。黨和國家之所以重視我國社會保險體系改革，是因為我們過去和當今的社保體系仍不能滿足不斷變化發展的社會經濟體量和人民需求。更具體點說，當今社會保險體系的資金總量和結構與我們當今和未來所需求的資金總量和結構并不能完全匹配和滿足。以醫保改革為例，我國的醫療體系在全球范圍來看都是很獨特的，有某些觀點稱：應進一步推進醫療體系市場化。誠然，在我國社會主義市場經濟條件下，諸多行業、諸多部門都要逐步進行市場化改革。但是，回顧基礎的西方經濟學理論：競爭市場的條件是信息對稱；有足夠多的生產者和消費者；以及供給者和需求者都難以影響市場。而上述三點，醫療體系均是難以滿足的。在醫療市場，由于醫生職業技能的高度專業性，導致病人與醫生存在嚴重的信息不對稱；醫療市場的患者即需求方可以說是足夠多，但醫院、醫生、醫療企業卻是遠遠不能滿足旺盛的需求，當今國內醫生的培養，讀到博士才能在醫院系統求到一份不錯的工作，但其所接受的單高等教育都要10年左右（有些8年制，有些5+3+3），可見醫生培養所耗費的時間成本有多高。因此，鼓吹醫療體系市場化的言論，無論是與現實實踐還是與市場理論都是有悖的。雖然國內目前的醫療體系沒有官方明確表態為市場化運作，但眾所周知國內的包括公立還是私立醫院大多都是自負盈虧，長此以往，多受詬病。從全球范圍來看，國內的醫療制度都是一朵奇葩，較高的市場化程度已對我國的醫療體系產生了嚴重的負面影響：醫患關系緊張、醫療資源匱乏且分布嚴重不均勻、冗費沉重等。而恰是這種醫療體制，導致醫保資源緊缺，其手段不乏騙保等。而我們醫保改革作為社保改革的重要部分，其核心便是醫?？偭坎蛔?，難以應對持續增長的需求[1]。

面對總量不足，改革有兩條路可以走：一是開源，二是節流。開源方面便是增加醫保收入的來源和渠道，這一點有增加投資運作效益、提高醫保繳納比例等，但考慮到市場環境不容樂觀，再去犧牲居民和企業的當前收入去滿足未來需求，對現階段的經濟增長會產生較大壓力。從節流方面來看，便是與少數既得利益者針鋒相對的較量，一些藥企、醫藥代表、醫院高管甚至是某些醫生，從醫療體系的各個渠道和環節中獲得不菲的利益，這些利益從源頭上來說大多來源于醫保。毫無疑問，醫保擴大了病源，病源便是一切資金的來源。以藥品為例，各種藥品回扣、提成已是醫療系統公開的秘密，貫穿各個環節，幫助利益鏈上的藥企、醫院、渠道商侵蝕醫保資金；一位擁有處方權的醫生可以多給病人開某些藥品，即使它們是沒必要的或是治理效率不高的，由于信息不對稱，病人只得接受，醫保資金在這里便產生了浪費。從這些資金的來源著手提高醫保資金運作效率對社會來說無疑是最有價值的，并不必犧牲社會經濟增長的短期資源。此外，這也有利于真正實現醫生改進治療方案，不囿于藥品提成，且更有助于辨別出醫生執業水平的高低優劣之分。

福建三明醫保改革是全國范圍來看較為成功的醫保改革。在三明市進行醫保改革之前，醫保增量不足，醫療費用激增，產生持續性虧損達3億元。但在改革后的當年，醫保資金便節省了5000萬元。三明市改革的核心便是醫保、醫療、醫藥三者聯動[2]，對政府有關部門進行了重大調整，成立了真正的實體領導機構，建立新制度，把醫院從創收逐利，靠藥品、耗材掙錢轉到公益性的道路上，實行醫生年薪制，不與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤。誠然，三明市醫改主要是解決了醫保費用的問題，但在醫生激勵制度等方面有所欠缺。

三、推廣到社會保險體系改革

醫保改革是社會保險體系改革的重要部分，以三明市醫保改革為代表的眾多民間探索出的改革之路有很強的啟發性，社會保險體系改革最核心的目的也是解決總量資金不足問題，仍逃不出開源節流兩個方向。近期，社保資金頻繁投入股市是開源方面的表現，提升資金運作效率，為應對未來我國步入老齡化社會。而在節流方面，社保做的還有所欠缺，擠出渠道商水分則顯得尤為重要。

【參考文獻】

[1]應亞珍.三醫聯動 多方共贏——三明市公立醫院改革調研報告[J].衛生經濟研究，2014（10）：30-33.

[2]劉靜，曾渝，毛宗福，胡蓉.三明市醫改前焦點問題與三醫聯動改革思路探討[J].醫學與社會，2016，29（12）：52-54.