意向性牙再植治療重度牙周炎患牙的臨床研究

張佳喻 羅寧 苗棣 應絢 陳悅

西安交通大學口腔醫院牙周黏膜科 西安 710004

意向性牙再植是指針對部分常規方法難以治愈的疑難患牙，將其完整拔出，經過體外一系列診斷、檢查及治療后，再將其植入原牙槽窩以期獲得保存患牙的方法[1]。

意向性牙再植常被應用于常規根管治療和根尖外科手術后癥狀持續存在的難治性根尖周炎患牙、因解剖因素限制不宜行根尖外科手術的患牙、牙根縱裂或存在發育缺陷的患牙、根管側穿或器械分離的患牙以及外傷患牙等，因此也被視為保存患牙的最后一線希望[2]。而重度牙周炎曾被認為是意向性牙再植的禁忌證[3]，然而隨著對牙周組織了解的深入以及牙周再生技術的發展，有學者[4-8]對意向性牙再植治療重度牙周炎進行了初步探索并報道了部分成功病例。

意向性牙再植在重度牙周炎中的嘗試與應用，滿足了重度牙周炎患者保存患牙的意愿，與拔牙后的種植或固定義齒修復相比，意向性牙再植不存在免疫排斥和身心異物感，治療周期短且沒有缺牙期，花費相對較低，創傷相對較小，不會對鄰牙造成損傷，即便療效不佳也不會影響后續的治療選擇，反而可能提供更理想的修復條件。Torabinejad等[9]的系統評價指出，在種植單冠修復缺乏可行性時，意向性牙再植不失為一種較好的選擇。

然而，重度牙周炎患牙意向性牙再植后臨床療效的統計學分析尚未見報道，其術后愈合機制和相關影響因素也不明確。因此，本研究擬通過臨床研究，統計分析重度牙周炎患牙意向性牙再植后的療效，探究其愈合機制并進一步完善其適應證與禁忌證。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2014年12月—2016年9月就診于西安交通大學口腔醫院牙周黏膜科的重度牙周炎42例患者（男23例、女19例）的42顆患牙進行意向性牙再植（22顆前牙，20顆后牙，其中3顆為多根牙），年齡范圍為（36.43±6.82）歲，有6位長期吸煙。術后隨訪18個月。

納入標準：1）無系統性疾病和牙周手術禁忌證；2）患牙存在探診深度達到或超過根尖的位點且松動Ⅲ度；3）存在松動度小于Ⅱ度的鄰牙且距離患牙小于2 mm；4）患者強烈要求保留患牙。排除標準：患牙為殘根、殘冠或有正畸治療意愿者。

本研究已通過西安交通大學倫理委員會（西交口腔倫理[2016]002）批準。

1.2 手術過程

所有患者術前完成牙周基礎治療，并進行口腔衛生宣教，必要時對患牙進行臨時固定，牙周基礎治療2～4周后進行意向性牙再植手術；如果患牙存在牙髓癥狀，可在術前、術中或術后1個月內完成根管治療，如果患牙無明顯牙髓癥狀，可暫緩根管治療并于術后定期復查，隨時按需進行根管治療。

術前簽署知情同意書，局部麻醉下翻起黏骨膜瓣后小心拔除患牙（圖1A），Gracey齦下刮治器（豪孚迪公司，美國）徹底刮除根面牙石、病變牙周膜及牙骨質（圖1B），12%乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）（Premier公司，美國）處理根面5 min后使用生理鹽水沖洗1 min，隨即將其包裹在生理鹽水浸透的濕紗布內（圖1C）；在操作者體外處理患牙的同時，由助手抽取患者前臂靜脈血9～10 mL，裝入與濃縮生長因子（concentrate growth factor，CGF）離心機（Medifuge公司，意大利）配套的離心管中，按系統預設模式離心15 min，離心后血液分為3層，棄去上層淡黃色液體（乏血小板層），交由操作者將中層淡黃色半透明膠體（CGF層）與下層紅色膠體（紅細胞層）分開（圖1D），并將部分CGF膠體壓制成膜待用（圖1E）；復位患牙前，需行鄰牙根面處理及牙槽窩清創，并將Biooss骨粉（蓋氏公司，瑞士）（圖1F）與剩余CGF膠體混合，在血液充盈狀態下復位患牙并將骨粉混合物植入牙槽窩，在保證牙齦能夠以合適張力拉攏縫合的前提下，將骨粉植入至盡可能高的位置，輕微修整骨粉表面形態后覆蓋CGF膜（圖1G），嚴密縫合黏骨膜瓣（圖1H），Superbond C&B粘接劑（尚美德齒科材料有限公司，日本）固定患牙，必要時增加粘接牙位，使得固定后整體松動小于Ⅰ度，并對患牙進行咬合調整，牙周塞治。

圖 1 手術步驟Fig 1 Operative procedure

1.3 術后及隨訪

術后口服阿莫西林膠囊5 d，0.12%復方氯己定含漱10 d；術后1～2周拆線，3個月內勿用患牙；術后1、2、3、6、9、18個月復診，行臨床檢查后予以口腔衛生宣教，按需進行預防性潔治；術前，術后9、18個月復診時拍攝患牙根尖片。

1.4 測量項目

1）術后每次復診時，記錄患牙存留情況。

2）術前記錄患牙的松動度，根據相關文獻及本課題組的前期臨床研究[4-5,10-12]，在術后9個月時拆除固定并再次記錄患牙的松動度，若拆除固定后松動大于Ⅰ°，則在檢查結束后再次用Superbond C&B粘接劑固定患牙及鄰牙。

3）術后9個月拆除固定后，記錄發生固連的患牙（臨床表現為牙齒喪失正常生理動度，叩診表現為高調音[13]；X線表現為牙周間隙喪失，根吸收所產生的間隙被牙槽骨替代[14]）。術后18個月，根據復診X線片判斷其余患牙是否發生固連。

4）術前及術后3、6、9、18個月復診時，記錄患牙的探診深度（probing depth，PD）和牙齦退縮（gum recession，GR）。

5）分別在術前，術后9、18個月的X線片上，使用華海醫學影像存儲傳輸系統軟件測量以下數值來計算患牙的鄰面骨喪失（bone loss，BL）。①鄰面牙根總長（ht）：患牙鄰面釉牙骨質界到基準線（經過患牙根尖點并與患牙牙長軸垂直的直線）的距離（圖2）。②鄰面骨內根長（hi）：患牙鄰面牙槽骨邊緣到基準線的距離（圖2）。ht與hi均取患牙近遠中鄰面測量結果的平均值。由于正常情況下釉牙骨質界到牙槽嵴頂的距離為0.75～1.49 mm[15]，因此計算BL時需從ht中減去1.5 mm，公式如下所示： BL（%）= [1-hi/（ht-1.5）]×100。

圖 2 患牙根尖片測量項目Fig 2 Measuring items of apical radiographs of affected teeth

1.5 統計分析

松動度采用相關樣本Wilcoxon符號秩檢驗；PD、GR和BL首先采用Shapiro-Wilk進行正態性檢驗，若服從正態分布，則使用配對t檢驗，若不服從，采用相關樣本Wilcoxon符號秩檢驗。使用SPSS 19.0完成所有統計分析，P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 存留率

對42顆患牙進行為期18個月的隨訪觀察，期間4顆患牙由于咬硬物而脫落，其中2顆于術后9個月脫落，另外2顆于術后18個月脫落?；佳来媪袈蕪男g后9個月的95.2% 降至術后18個月的90.5%。

2.2 松動度和牙齒固連情況

分析術后9個月的松動度變化情況時，共納入40顆存留患牙，整體松動度由術前的Ⅲ度變為Ⅰ度，術前與術后9個月的變化有統計學意義（P＜0.05）（表1）。術后9個月時，有35顆牙齒的松動度減小，5顆松動度無變化，松動度改善率為87.5%。在松動度改善的35顆患牙中，有24顆從臨床和X線表現上被判斷為發生固連，所占比率為68.6%，提示松動度改善的主要形式有賴于牙齒固連。術后18個月復診時，在術后9個月未發生固連的16顆患牙中，有2顆脫落，在其余14顆中，有5顆從X線片上被判斷為發生固連。即在為期18個月的隨訪中，共計38顆患牙存留，其中29顆牙發生固連，總比率為76.3%。

表 1 松動度分布頻率Tab 1 Looseness distribution frequency

2.3 PD、GR和BL

術前及術后不同時間點患牙的PD、GR和BL數值詳見表2。

表 2 PD、GR、BL變化情況Tab 2 Changes of PD, GR and BL

圖3進一步展示了圖2所示患牙（41牙）術前，術后9、18個月的口內照及X線片，患牙的牙周指標變化情況見圖4。

圖 3 典型病例Fig 3 Typical case

圖 4 患牙牙周指標變化情況Fig 4 Changes of periodontal index in affected tooth

由圖4可見，患牙PD在術后3個月內發生了明顯改善，術后3～18個月內仍呈緩慢降低趨勢，與術前相比，術后18個月時PD的降低有統計學意義（P＜0.05）?；佳繥R在術后整體呈現增加的趨勢，且術后18個月與術前的差異有統計學意義（P＜0.05）?；佳繠L在術后9個月內有較為明顯的改善，術后9～18個月內仍有小幅度降低，與術前相比，術后18個月時BL的降低同樣具有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 吸煙

在6名吸煙患者中，1名患者于術后9個月患牙脫落，2名患者于術后18個月患牙脫落，總患牙脫落率為50%；在術后9個月存留患牙中，1顆松動度由Ⅲ度改善為Ⅰ度，其余4顆松動度未見改善，改善率為20%。

在36名非吸煙患者中，1名患者的患牙于術后9個月脫落，總患牙脫落率為2.8%；在術后9個月的存留患牙中，34顆松動度發生改善，1顆松動度未見改善，改善率為97.1%。

統計分析結果顯示，術后9個月非吸煙者的松動度改善優于吸煙者（P＜0.05），并且吸煙者術后18個月的骨增量（BL的減少）比非吸煙者低（P＜0.05）。

3 討論

本臨床研究應用意向性牙再植治療重度牙周炎患牙，在18個月的隨訪期間，與基線值相比，除了GR有所增加，其余牙周指標如松動度、PD、BL等均得到明顯改善且效果穩定，成功保留了原本預后無望的患牙并使其能夠較好地行使功能，整體療效令人滿意。

本研究對患牙松動度變化和固連發生情況的統計學分析結果提示，牙齒固連可能是患牙術后松動度改善的重要原因，而牙再植后的愈合機制主要有以下4種可能[16]。1）牙周膜性愈合：是最理想的愈合方式，常發生在即刻再植之后，自體牙移植的牙周膜愈合可分為再附著和新附著。2）表面吸收愈合：是指牙根表面、牙周膜的局限性損傷，為鄰近的未損傷的牙周膜修復后形成；單純的表面吸收有自限性，可由新生的牙骨質、牙周膜形成新的再附著予以修復[10,17-18]。3）炎性吸收：移植術后的炎性吸收表現為1～2個月后根尖片上的牙根透光影，有時在數年后于牙頸部觀察到遲發炎性吸收；在外傷牙再植中，炎性吸收的發生往往由于離體牙的保存不當，可表現為牙齒松動，牙齦紅腫等；如果炎性吸收速度較快，可導致再植或移植的失敗，在牙移植和再植的過程中，早期行根管治療可以阻止炎性吸收，特別是采用氫氧化鈣充填，可以有效消除炎癥[10,19]。4）牙齒固連與替代性吸收：當牙根表面嚴重損傷或牙周膜出現廣泛損傷時，尤其是最內層的牙周膜細胞受到廣泛的損傷時，會出現牙根與牙槽骨直接接觸，導致牙骨質和牙槽骨的融合，從而在二者之間形成骨性修復，即牙齒固連；臨床表現為牙齒無明顯動度，X線片顯示牙周膜間隙消失；全脫位牙再植的替代性吸收一般發生在再植后2～8周，自體牙移植的牙齒固連與替代性吸收一般發生在術后4個月～1年[10-12]。

考慮到牙周預后無望的患牙牙根表面和牙槽窩內基本無正常的牙周膜，因此本研究在手術過程中，對患牙牙根和牙槽窩進行了徹底清創處理，以使牙根與牙槽窩直接接觸，此時牙齒已無牙周愈合的可能性，進一步與4種愈合機制對照后發現，在這種情況下，患牙最終的愈合方式很有可能為牙齒固連，并逐步發展為替代性吸收[20]。

本研究的結果為該理論提供了進一步的臨床支持，此外，Lee等[4]在其報道中指出，20顆通過意向性牙再植得以存留的重度牙周炎患牙中，同樣有5顆表現為固連，因此可以合理地認為，牙齒固連是該治療方式術后一種重要的愈合機制。

雖然長期以來，牙齒固連或者牙根吸收被認為是意向性牙再植的并發癥，會影響患牙的長期預后進而導致治療失敗，但是文獻回顧表明，牙齒固連是一個緩慢發生的過程，成年人的進行性吸收期可達數年或數十年，因此理論情況下發生固連的患牙能夠在相當長的時間內保留并且行使功能。此外，替代性吸收是牙根逐漸被牙槽骨替換的過程，文獻顯示再植后發生替代性吸收的位點比患牙拔除后自然愈合的位點，維持了更多的牙槽骨高度和厚度，從這個角度來說，可以將其視作另一種形式的“位點保存術”，對重度牙周炎患牙尤其有意義，有利于將來的種植或者固定義齒修復[21]。

本研究的所有患牙在回植前，均在其牙槽窩內放置Bio-oss骨粉和CGF。Bio-oss骨粉具有多孔結構，其作為空間充填材料可引導成骨細胞更快地遷移至牙根表面，此外，成骨細胞在沿該多孔結構遷移的過程中，可被誘導進而發生爬行替代，即在骨粉主成分鈣磷降解后被人體骨成分所替代，因此，Bio-oss骨粉可促進牙根表面及其與牙槽骨之間的骨性修復，進而發展成為固連。CGF中富含多種生長因子，可促進多點成骨和傷口愈合，并具有較強的抗感染作用，覆蓋CGF膜還可形成更加良好的軟組織封閉，保證術區處于健康的牙周狀態，使得牙齒固連在非感染環境中得以緩慢進展，從而獲得較好的臨床療效[22]。相關文獻[4]中采用延遲意向性牙再植治療重度牙周炎患牙，其目的同樣是通過最大限度地控制受區炎性環境，為再植的患牙提供良好的愈合環境，但患牙離體保存的技術和延遲再植的理想時間仍需進一步探究。

意向性牙再植術后18個月骨的形成和改建仍在進行，提示術后要獲得最大限度的骨增量，要建立長期保持良好口腔衛生的健康意識，而吸煙對口腔危害極大。本研究中的吸煙者均為重度吸煙者，而統計學結果也表明吸煙確實會引起治療效果的顯著降低。由于牙齒固連和替代性吸收是一個與骨代謝密切相關的過程，推測吸煙有可能通過影響骨代謝速率來延遲牙齒固連的發生或減小其發生概率，從而影響患牙術后的穩定性，增大手術失敗的風險。此外，許多橫向及縱向研究均表明，吸煙是牙周疾病的危險因素，且吸煙與維護期中牙周炎的復發有關，為劑量依賴性。由此認為吸煙尤其是重度吸煙，應被列為重度牙周炎意向性牙再植的排除標準。除過吸煙這一重要因素之外，Cho等[5]在其研究中指出，患者年齡和術前患牙深牙周袋位點的數量也會對重度牙周炎患牙意向性牙再植的效果產生影響，這些因素同樣可作為完善該治療方式適應證與禁忌證的參考依據。

綜上，本研究認為：意向性牙再植結合牙周再生技術對于部分重度牙周炎患牙能夠達到較好的治療效果，包括PD和BL的減小，尤其是患牙松動度的改善；牙齒固連可能是一種重要而合理的術后愈合機制；吸煙的重度牙周炎患者應當被納入意向性牙再植的排除標準。

為了得到更具說服力的結論，仍需進一步開展樣本量更大、觀察期更長的研究，同時，還需探索更多的影響因素以細化手術適應證，完善預后評價體系，從而進一步提高手術成功率和可預測性。