電子病歷無紙化的優點以及存在問題的解決方法

劉星

【摘 要】：本次研究通過介紹電子病歷無紙化的優點以及存在問題的解決方法，展示了電子病歷無紙化歸檔的應用價值。電子病歷無紙化不僅節省了空間、時間、人力、財力，并且具有方便、規范的特點。本文還對電子病歷無紙化的法律效力，保密性，安全性，少量無法電子化的紙質文檔的電子歸檔問題進行了解讀。因此電子病歷無紙化是醫院信息化建設發展的必然趨勢，值得推廣應用。

【關鍵詞】：電子病歷 無紙化

【中圖分類號】R19【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

病歷是臨床對患者診療過程的一個重要依據，且對教學、醫療、司法鑒定等都具有重要的意義?，F階段醫院紙質病歷歸檔的過程是：科室打印紙質病案，醫生簽字，整理，送至病案室歸檔，病案室人員審核，歸檔上架。而且隨著近些年就診量的大量增加，紙質病歷的數量也在大幅增加。更加重了紙質病歷的負擔。電子病歷無紙化的實現可以改善傳統紙質病歷工作方式效率低且易出錯的問題，應用電子無紙化病歷歸檔系統進行病案管理，不僅對病案整個流程的質量、準確性等多方面進行較好的控制，且大大降低人工成本，提高工作效率[1]。

1 電子病歷無紙化的優勢：

1.1 節省空間。醫院接診患者的流量大，流動性強，每年有幾萬甚至十幾萬份門急診住院病歷需要保管，以紙質病歷形式存放將占用醫院大量空間，電子病歷無紙化則很好的解決了這個問題。

1.2 節省人力。紙質病歷的歸檔整理過程一直以來耗費醫務人員大量時間精力。實現無紙化以后，省去了電子病歷打印、手工簽字、整理、送交、審核、歸檔上架等一系列工作，電子病歷可直接電子歸檔，流程效率和管理水平得到極大提升，同時也避免了人工整理產生的錯誤。

1.3 節省時間。電子病歷歸檔審核人員可及時在電子病歷系統中將醫生提交的歸檔病歷電腦上進行審核，并將缺項填入對話框中通知醫生進行完善，病歷完成后即可直接電子歸檔。整個過程簡單并且無縫銜接，使病歷歸檔過程更加方便高效。

1.4 節省財力。紙質病案資料管理相關的成本居高不下，且隨著收治量的增加還在持續增長，主要包括倉儲占地成本、病歷打印相關紙張和耗材成本、病案運送成本以及病案資料保存成本等。采用無紙化電子病案模式，電子病歷無紙化后運送、保存和占地成本基本為零。

1.5 方便病案信息查詢。以往病人進行病歷的復印，或者醫務人員進行借閱，都需要去庫房尋找紙質病歷，整個過程非常不方便。實行無紙化以后，病案室工作人員可直接在電子病歷系統按相關規定給患者及其家屬進行復印。而醫務人員進行借閱只需提出申請，病案管理人員審核后對其開通權限即可查閱。

1.6 規范以及方便醫生病歷書寫。電子病歷系統過程中會設置一些智能化提醒，比如提示完成手術記錄、知情同意書的填寫等，使醫生的書寫更加規范，從而減少醫患矛盾。另外，無紙化可節省醫生病歷書寫整理的時間，方便醫生將更多的精力用在救治病人上，提高診療過程的質量和效率。

2 電子病歷無紙化的問題及解決方法：

2.1 法律效力

病歷是產生醫療糾紛、 醫療事故時進行判定的重要法律依據， 因此電子病歷無紙化的法律效力問題是醫院管理者極為重視的問題?；凇吨腥A人民共和國電子簽名法》、《電子病歷基本規范（試行）》、《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》、《電子病歷應用管理規范（試行）》等法律法規的支持，為電子病歷無紙化提供了政策和法律屏障。[2]

2.2 保密意識

醫務人員若保密意識不高，易將病歷系統的賬號密碼告訴其他醫務人員，一旦病歷被人惡意泄露或篡改，不僅侵犯了患者的隱私權，也可能使醫院在法律上處于不利位置。因此應對醫務人員進行保密意識的宣教，嚴禁共享個人用戶賬號口令，加強保密意識。

2.3 信息安全問題。

電子信息的存儲需要計算機信息數據保存，具體包括對醫院信息管理系統（HIs）、醫學影像傳輸管理系統系（PACS）、病案管理系統（Ms）、檢驗管理系統（LIS）等服務器的全部數據及相關服務器數據的保存工作，這就給信息安全工作提出了全新的挑戰。信息管理部門需要對信息系統（包括硬件、軟件、數據、人、物理環境及其基礎設施）進行保護，使其不受偶然的或者惡意的原因而遭到破壞、更改、泄露系統連續可靠正常地運行，信息服務不中斷，最終實現業務連線性。

2.4 無法電子化的紙質文檔的處理。

對極少數無法電子化的紙質文檔，主要是知情同意書、高值耗材的條碼等，可采用高拍儀獲取圖片，轉換成標準的PDF格式存儲到病歷歸檔服務器并與電子病歷系統對接，實現了醫師在電子病歷系統可以隨時查看和調閱在院患者的相關信息，出院后可以和其它電子文檔一起歸到歸檔系統，形成一整份完整的、規范的電子病歷。

3 推廣電子病歷無紙化仍需努力

實現電子病歷無紙化，不僅需要技術上的支撐，同時也與醫院管理層、職能部門、醫務人員以及政府的支持密不可分。2009年美國科學家提出就提出應用電子病歷需要注意的8Rights原則[3]。包括1）匹配的軟件或硬件;2）標準無誤的內容;3）友好的用戶界面;4）專業的技術人員和醫務人員;5）順暢的工作流程和信息流傳輸機制;6）保障電子病歷高效安全使用的工作機制;7）規范電子病歷應用的規章制度;8）完善的監管機制。因此電子病歷的無紙化需要投入大量人力、物力、財力[4]，要推動電子病歷無紙化普及是一個長期的過程。中國幅員遼闊，各地區經濟水平差異巨大，各級醫院設備資源分配不均，電子病歷無紙化的廣泛推廣是一個漫長的過程。

3 結語

盡管在向無紙化轉變的過渡時期會遇到各種問題，但病歷無紙化給醫院帶來的利益是長遠的。醫院無紙化電子病歷工作，不但是醫院長期信息化建設的過程，也是醫院信息化建設積累的最終結果，它需要醫院對自身信息化的建設進行認真的規劃和投資建設。醫院信息化只是醫院管理中的一個現代化的管理工具，要實現醫院電子病歷無紙化的目標，需要規范的制度和完善的管理，需要醫院全體職工對此理念的認同和配合，因此，醫院無紙化電子病歷的實現是一個循序漸進的過程。隨著國家對無紙化電子病歷政策的支持和醫院信息化的逐步完善，醫院無紙化電子病歷的建設將迅速發展。

參考文獻

王曉盈，姜國成，白曉忠.醫院開展病案無紙化歸檔系統建設的思考[J].中國病案，2016，17（ 10） ： 40- 42.

王霞，舒傳繼，王曾，等. HIMSSEMR7 級醫院病案無紙化的探索與實踐[J].中國病案，2018，19（ 11） ：23-26.

Dean F Sittig， Hardeep Singh. Eight Rights of Safe Electronic Health Record Use [J] .JAMA 720097B02 （10）： 1111 - 1113。

李包羅，電子病歷“有效使用”的概念及對推廣應用的意義[J].中國數字醫學，5 （7）：2010;20 .