何立群教授運用中醫藥治療慢性腎臟病經驗集錦

孫蓓蓓 何立群

摘要 慢性腎臟病目前是全球性的公共健康問題，但慢性腎臟病發病初期臨床表現及體征較少，很容易被忽視，若未在早中期給予及時治療，將很快進展至終末期腎?。‥SRD）?，F作者就何立群教授運用中醫藥治療慢性腎臟病的臨床思路及經驗進行整理總結，并附驗案1則，與諸同道共享。

關鍵詞 中醫藥治療;慢性腎臟病;經驗; @ 何立群

Abstract Chronic kidney disease is currently a global public health problem，but the clinical manifestations and signs of chronic kidney disease are few in the early stages，and it is easy to be neglected.If it is not treated in the early and middle stages，it will soon progress to end-stage renal disease（ESRD）.The author organized and summarized the clinical ideas and experiences of Professor He Liqun in the treatment of chronic kidney disease with traditional Chinese medicine，and attaching one case，sharing it with you.

Key Words Traditional Chinese medicine therapy; Chronic kidney disease; Experience; @ He Liqun

中圖分類號：R256.5;R249.2/.7文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.009

何立群教授為上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎病科主任醫師，博士研究生導師，致力于研究慢性腎臟病30余載，集臨床、科研于一身，臨證思辨不拘泥于古法，而是博采眾家之長，遣方用藥也頗多傳承與創新。筆者有幸跟隨老師學習，獲益頗豐，現就何老師運用中醫藥治療慢性腎臟病的臨床思路及經驗進行整理總結，淺析一二，與諸同道共享。

慢性腎臟?。–KD）常由糖尿病、高血壓、慢性腎炎等繼發，根據其臨床表現，可歸納到中醫學“虛勞”“腰痛”“溺毒”“水腫”等疾病范疇，何教授認為本病雖病因病機錯綜復雜，但整個病程還是以“本虛標實”為主線，病久損及他臟，進而氣血陰陽俱虛，五臟六腑俱傷。

1 常用治則治法

1.1 從脾論治 從脾論治的方法尤善用于CKD慢性腎炎的患者，水腫是CKD最為常見的癥狀，慢性腎小球腎炎也屬于中醫學“水腫”的范疇?！毒霸廊珪分刑岬椒菜[等癥，乃脾、肺、腎三臟相干之病，其本在腎，其制在脾，其標在肺?！端貑枴分幸蔡岬健爸T濕腫滿，皆屬于脾”?？梢姺纹⒛I三臟涉及了水液代謝的整個過程。何教授運用海派名醫童少伯學術思想[1]并結合自身臨床經驗得出，慢性腎炎CKD1-2期患者病位在腎，但病本在脾，脾失運化，則不能助腎化水，不能散精于肺，脾不制水，泛溢肌表為腫?？梢娭纹⒃谡撝畏纹⒛I三臟中占有重要地位，這也與中醫治病求本的觀點相符合。從脾論治并不意味著單獨治脾，而是以脾為“病本”，治療時，在辨證論治、隨癥加減的基礎上著重補益脾氣，溫補脾陽，同時兼以溫腎，該治療法則的精髓在于以甘溫補脾為主，溫化為佐，使壅滯之氣得行，使脾土健旺，則水濕得化。何教授運用本法治療CKD反復或持續水腫者，其效果屢見不鮮。臨床常用中藥如黨參15～30 g、白術15 g益氣健脾，陳皮9 g理氣健脾，黃芪30 g大補元氣，防己12 g祛風利水，車前子30 g利水消腫。另外，何教授還根據從脾論治的觀點研制了健脾清化方、腎病1號方等方藥，用于CKD兼有脾虛患者，每每收效顯著[2]。

1.2 從肝論治 何教授在治療CKD時，還擅于從肝論治。乙癸同源、精血互滋，肝血得養則腎精得滋;虛實補瀉、疏養相合、從肝治風、肝腎同治，效甚佳[3]。何教授指出，治療CKD無論虛實，勿忘治肝。CKD患者常伴有“肝郁”，因氣機不暢或肝木乘脾，可表現為情緒抑郁、胸悶不適、頭暈、嘔惡、納差、便溏等，此類“肝郁”均為實證，若攻伐太過易傷肝陰，藥效不足則又病難去，故應補泄共用，養肝疏肝相結合，而常用治肝之組方恰好以剛柔并濟多見。何老師臨證慣用一貫煎加減，若遇肝用不疏者則加川楝子疏肝理氣;遇肝郁甚者則加廣郁金、延胡索調理肝經氣血，除一貫煎外，還善用枸杞子、白芍、當歸等滋養肝血。需要注意的是CKD者應慎用柴胡，柴胡雖能疏肝，但易升動肝陽、耗傷肝陰。何老師臨床還常用淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、潼蒺藜等柔潤補腎之藥，少用干姜、附子、肉桂等剛燥補腎之藥，唯恐剛燥類藥物助熱化火伐肝腎之陰。

CKD常因感受風邪病情加重或復發，且CKD蛋白尿較多或經久不消的患者也是由于風邪所致，而肝為風木之臟，治風先需治肝，以風藥為主?！稖夭l辨》中有記載“肝主疏泄，風濕相為勝負，風勝則濕行，濕凝則風息，而失其疏泄之能”，提示了調整肝疏泄功能對治療風濕邪氣意義重大。何師在治療CKD水腫、蛋白尿時，常以治肝為主，兼以清利濕熱、調補腎陰，以風藥調節肝用，平衡肝之疏泄，則腎開闔有度，腎風可去。臨床常用四蠶湯（蟬蛻、蠶繭殼、蠶沙、白僵蠶）治療內外之風，或投以防風、荊芥炭、豨薟草等，其中防風能祛風勝濕、升脾陽之氣;荊芥炭祛風理血，能治肝經之風，又有收斂之性，針對頑固性蛋白尿者效尤佳;豨薟草歸肝腎經，祛風濕，酒制可補肝腎。另外，組方中常加用牛蒡子來平補肝氣以防補泄太過。

1.3 從肺論治 何教授認為CKD慢性腎炎的主要病位在腎，病本在脾，與肺密切相關。肺屬金，腎屬水，金水相生;肺為水之上源可通調水道，腎為水之下源主水液代謝，可見肺腎在水液代謝方面確實相輔相成。若肺失宣降，水道不通，外溢肌膚則為水腫;肺失治節，三焦氣化失常，水道不通，可為小便不利;肺朝百脈，助心行血，肺氣虛弱，氣血不能上行頭目，則出現眩暈、高血壓等;再從五行規律著眼，肺為腎之母，外邪傷肺，母病及子，腎失封藏，精微外泄，可出現蛋白尿，若腎氣虧虛，攝血無能，可出現血尿。何教授總結童少伯治病經驗并結合自身臨證經驗提出CKD慢性腎炎從肺論治的治法九則[4]，如辛溫宣肺利尿法、固表祛邪利尿法、辛涼肅肺利尿法、宣肺清熱利尿法、清熱解毒法、瀉肺理氣法、滋養肺腎法、疏風宣肺法和益氣溫陽利尿法。臨床常選用清熱解毒藥，如金銀花、連翹、蒲公英等和疏風宣肺藥，如蟬蛻、荊芥等，清熱解毒藥具有解熱抗炎的作用，可減少免疫復合物的生成，從而減輕腎臟病理損害;疏風宣肺藥可降低毛細血管通透性，抑制變態反應。所以在治療期間，即使患者無明顯外感癥狀，也應加入黃芪、桔梗等宣肺固肺之品。合理應用從肺論治的方法可有效減少患者蛋白尿、血尿，減輕患者血壓高、水腫等癥狀。

1.4 從瘀論治 CKD屬于沉疴久病，因久病必虛，虛久則瘀，故最終因正氣虛衰，脾腎失職，導致濕、瘀、濁、毒壅滯體內，發為本病。何教授通過大樣本臨床試驗并結合患者腎臟病理結果發現血瘀證貫穿CKD整個病程，且無論是氣虛、陽虛、陰虛、氣陰兩虛或陰陽兩虛，最終均可引起氣血阻滯，瘀血內生;或因濕、瘀、熱、毒互結，久釀成瘀。故在CKD的全程治療中，即使患者無明顯血瘀證的表現也應該適量使用活血化瘀藥物。疾病早期以活血逐瘀為主，藥常用桃仁、紅花、川芎等，血瘀甚者可加地龍、水蛭等，疾病后期以養血活血為主，藥常投丹參、當歸等。瘀血伴熱證者可加赤芍、粉牡丹皮，伴寒證者可加淫羊藿、雞血藤，伴血虛者可加當歸、赤芍，伴氣郁者可加郁金、延胡索，若患者腰膝酸軟明顯，可加用牛膝、杜仲、川續斷，若患者大量蛋白尿可加用鬼箭羽，若患者血尿明顯可加用小薊、白茅根等。何老師立足于從瘀論治的理念，又經過不斷的臨證和思考，研制了中藥方劑抗纖靈顆粒（丹參、桃仁、當歸、牛膝、大黃等），并經臨床試驗、和動物實驗驗證了該藥物可明確改善腎臟血流動力學、抑制腎臟纖維化、減少蛋白尿的作用，最終可延緩腎功能惡化[5]。

2 擅用大方

大方的由來可以追溯到《黃帝內經》時期，書中記載“君一臣三佐九，制之大也”，目前認為藥物組成超過15味即可稱之為大方。何教授認為CKD病因病機繁雜，大致可概括為“虛、實、瘀、毒”，以本虛標實為主要特點，病情易受外界因素影響，諸多因素互相糾結，最終形成多病理因素共存、多臟腑受損共存的難纏病癥。在治療過程中，若僅從一證考慮用藥，則病情重而藥不足，病重藥輕，往往不能藥到病除，必須大方、重劑才能復氣血、安五臟。而大方的優點就是多種理法互相糅合，多種藥物互相配伍，具備多元化、多靶點的作用。何老師應用大方治療CKD，經常數法并用，如補益脾腎、理氣行血、清熱化濕、通腑泄濁等兼施[6]，藥物總數常在20～30味左右，該治法有效針對了疾病的各個病因“對癥下藥”，協調有序，多證兼顧，可調整臟腑功能，延緩疾病發展，提高臨床療效。但大方的藥物組成不是簡單的多味中藥累加，仍需遵循中醫的理法配伍原則，以一組功效相近的藥物表現出的功效來形成君臣佐使，組成大方。何老師的大方基本上是由兩部分組成，第一部分是專病專方，因CKD主要還是以脾腎虧虛為主，故基礎方需圍繞補益脾腎，疾病早期常以補益脾腎結合活血化瘀為主，疾病后期常以補益脾腎結合化濁解毒為主，常用藥物如黨參、黃芪、白術、牛膝、杜仲、川續斷等;第二部分為隨癥加減，如尿蛋白較多者加蟬蛻、蠶繭殼，血尿較多者加薺菜花、茜草，夜尿較多者加益智仁、金櫻子等。

3 擅用藥對

何老師治療CKD，在組方用藥、辨證論治的同時，尤擅運用藥對，根據中藥的四氣五味仔細推敲、配伍嚴謹，用于方藥之中，大幅度提升了整副方藥的臨床療效。如覆盆子配伍益智仁，取兩者補澀同體之性，共奏補腎固澀之功，可用于CKD夜尿頻數者;如潼、白蒺藜配伍，兩味藥一疏肝一養肝，共用則疏養相合，可用于CKD肝郁者;如枸杞子配伍菟絲子，兩藥均可平補肝腎，滋而不膩，可用于CKD腎精不足者;如桑葉配伍桑白皮，取桑葉祛風、桑白皮利水之意，共用則風來水走，水腫可去;如藿香梗配伍紫蘇梗，取紫蘇梗順一身之氣、藿香梗芳香辛散之效，并用則行氣功效加倍，且肺胃同治、作用平和，可用于CKD食欲不振者;如紫蘇葉配伍浮萍，兩味藥均可宣散，但一性溫一性寒，并用則寒熱制約，藥性趨于平和但宣散之力加倍，有醍醐揭蓋之功，可用于CKD小便不利、水腫見表證者;再如知母配黃柏，既可去火又不傷陰液，可用于減輕糖皮質激素的不良反應;如荊芥配防風炭，防風走氣分，荊芥炭走血分，兩藥合用，可祛氣分、血分之風邪，可用于慢性腎炎風邪伏絡，血尿、蛋白尿不消者;如牛蒡子配玄參，兩藥均可解毒利咽，合用則效用倍增，可用于CKD外感風熱所致的咽喉紅腫疼痛者;再如南、北沙參配伍，滋潤清降之力增強，可用于CKD干咳口渴者;蒼、白術配伍，燥濕健脾之力增強，可用于CKD脾虛顯著者;赤、白芍配伍，養陰不斂邪，祛邪不傷正，可用于CKD血虛兼有疼痛者。

4 驗案

某，女，34歲，乏力伴泡沫尿7年。7年前因發現尿中泡沫就診，查尿常規：蛋白3+，血肌酐120 μmol/L，期間具體治療不詳，2017年11月27日于我院初診?；颊吲菽蚨?，腰酸乏力，情緒低落，畏寒，雙下肢水腫，納差，寐可，夜尿3～4次，大便調。舌淡紅，苔黃膩，脈沉細。查尿常規：蛋白1+，紅細胞2+，腎功能：血肌酐99 μmol/L，尿素10.2 mmol/L，腎小球濾過率55.68 mL/（min×1.73 m2），24 h尿蛋白定量1.186 g，西醫診斷：CKD 3期，中醫診斷：腎衰病，中醫辨證：脾腎虧虛，濕濁蘊結，治以補腎健脾，化濕泄濁。處方如下：黨參30 g、黃芪30 g、赤芍15 g、白芍15 g、當歸15 g、制大黃9 g、川牛膝15 g、丹參15 g、生蒲黃15 g、陳皮9 g、佛手12 g、蟬蛻6 g、蠶繭殼9 g、白茅根30 g、小薊30 g、薺菜花15 g、芡實30 g、覆盆子15 g、制香附15 g、廣郁金15 g、菟絲子15 g、肉蓯蓉15 g、車前子30 g，水煎服，每日1劑，早晚各1次。服用28帖。

按：本病病程變化主線圍繞本虛標實，其中以脾腎不足為主，兼瘀血貫穿全程，病久虛實瘀濁互結，損傷正氣，最終傷及臟腑根本，發為此病。故以腎病2號方（黨參、黃芪、赤白芍、當歸、制大黃）為底方配伍丹參、牛膝、生蒲黃，既可治本健脾補腎，又可治標活血化瘀。再加郁金、香附行氣解郁;車前子利水泄濁;加菟絲子、肉蓯蓉溫補腎陽，改善畏寒腰酸;白茅根、小薊、薺菜花涼血止血，消除尿中紅細胞;陳皮、佛手健脾理氣，改善食欲;芡實、覆盆子固精，減少夜尿;蟬蛻、蠶繭殼治療內外之風，減少蛋白尿。整副方藥層次分明，配伍嚴謹，諸藥合用，共奏溫補脾腎，化濕泄濁之功效。

二診：2017年12月27日復診，患者畏寒、水腫減輕，泡沫尿較之前稍減少，夜尿1～2次，但仍有腰酸乏力，納差，舌淡紅，苔黃膩，脈沉細。復查尿常規：蛋白1+，紅細胞1+，腎功能：血肌酐107 μmol/L，尿素9.7 mmol/L，腎小球濾過率53.16 mL/（min×1.73 m2），24 h尿蛋白定量0.78 g。調整方藥：上方去菟絲子、肉蓯蓉，加杜仲15 g川續斷15 g。水煎服，每日1劑，早晚各1次。服用31劑。按：患者服用上方諸癥狀明顯好轉，但仍有腰酸乏力，故去菟絲子、肉蓯蓉，改為溫補腎陽之力更足的杜仲、川續斷。

三診：2018年1月30日復診，患者病情穩定，復查尿常規：蛋白1+，紅細胞1+，上方繼服31劑。按：患者服藥后病情穩定，故效不更方。

四診：2018年3月4日復診，患者訴泡沫尿明顯減少，雙下肢水腫基本消退，食欲較之前改善，夜尿1～2次，但腰酸乏力仍有，大便秘結，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細。復查尿常規：蛋白弱陽，紅細胞1～3個/HP，腎功能：血肌酐98 μmol/L，尿素5.9 mmol/L，腎小球濾過率61.77 mL/（min×1.73 m2），24 h尿蛋白定量0.44 g，調整方藥：上方去生蒲黃、陳皮、佛手、小薊、薺菜花、覆盆子，加白術15 g、防風12 g、菟絲子15 g、淫羊藿15 g、火麻仁15 g、枳實15 g。水煎服，每日1劑，早晚各1次。服用31劑。按：患者諸癥狀改善明顯，且尿蛋白、尿紅細胞顯著減少，但仍有腰酸乏力，故加用菟絲子、淫羊藿加強溫補腎陽之效力;加白術、防風固表;加火麻仁、枳實改善便秘。服藥31劑后患者諸證好轉，復查尿常規（-），病情穩定，隨訪至今，近期復查，尿常規：蛋白-，紅細胞0～1個/HP，腎功能：血肌酐104 μmol/L，尿素7.3 mmol/L，腎小球濾過率57 mL/（min×1.73 m2），24 h尿蛋白定量0.2 g（2018.09.17查）。

5 討論

CKD目前是全球性的公共健康問題，國內成年人CKD的患病率呈現逐年增長的趨勢，但CKD發病初期臨床表現及體征較少，很容易被忽視，若未在早中期得到及時治療，將很快進展至終末期腎?。‥SRD）。中醫藥在治療CKD方面的主要優勢在于中醫藥能減輕患者臨床癥狀、保護殘余腎功能、延緩疾病進展。到目前為止，眾多的臨床試驗也驗證了中醫藥確實對腎臟具有保護作用，且安全性良好[7]。

中醫藥關于CKD病因病機的研究可謂是百家爭鳴，但基本還是圍繞以脾腎虧虛為本，兼雜各種標實之證，如瘀血、痰濕、水濕、濕熱、濁毒等。誘發或加重疾病的病因常見外感、內傷、七情、飲食、勞倦等。隨著疾病進展，本虛之象愈來愈重，損及他臟，最終導致氣血陰陽俱虛、五臟六腑俱損，而標實之證互相蘊結，釀久可化熱化瘀化濁化毒，“毒”入血分，則加重氣血陰陽、五臟六腑的損傷，進而引起全身代謝紊亂，病情惡化。中醫治療CKD，由于疾病所處階段不同故病機不盡相同，則治法也略有差異。何老師認為疾病早期，本虛主要以脾腎氣虛為主，標實主要以水濕痰濁為主，故治療運用健脾益氣補腎，化濕泄濁為多。中期，本虛主要以氣陰兩虛為主，標實主要以水濕痰濁、瘀血為主，故治療運用益氣養陰，活血化瘀為多。后期，本虛主要以陰陽兩虛為主，標實主要以濁毒內蘊為主，故治療多運用滋陰溫陽，泄熱解毒。瘀血貫穿于疾病發展的始終，故應合理辨證，適當運用活血化瘀法。

本患者就診前已有長達7年的泡沫尿病史，且于我院初診時24 h尿蛋白定量多達1.186 g。蛋白尿從中醫學來講可以認為是精微物質外泄所致，而精微外泄主要是由腎失封藏引起，若蛋白尿經久不消則易造成腎失所養，腎體受損，進一步加重病情惡化，發展為慢性腎衰竭。何老師認為針對腎功能受損且蛋白尿較多的CKD患者治療應首重治“源”，即溫補脾腎，故采用腎病2號方打底，脾腎之氣得復，則精微疏布正常不得外泄，再加以祛內外風之蟬蛻、蠶繭殼，及配伍適量的活血化瘀藥物，大幅度減少了該患者尿蛋白。然后再根據患者表現出的夜尿頻數、食欲不振、尿中紅細胞較多等癥狀相應的配伍芡實、覆盆子、陳皮、佛手、白茅根、小薊、薺菜花等藥物。整個組方層次分明，配伍嚴謹，諸藥合用，共奏溫補脾腎，化濕泄濁之功效?；颊叨\時，蛋白尿已明顯減少，諸癥狀也較初診時減輕，故維持目前治療思路不變，仍以溫補脾腎為主，兼以化濁去濕，但考慮患者腰酸乏力不減，故去菟絲子、肉蓯蓉，改為溫補之力更大的杜仲、川續斷?；颊呷\時病情較為穩定，無明顯不適，故效不更方。待患者四診時，臨床諸癥狀已經明顯改善，24 h蛋白尿定量減至0.44 g，尿中紅細胞減少，腎小球濾過率有所上升，這說明目前以健脾溫腎、化濕泄濁為主兼以對癥治療的方案對患者是療效顯著的，可明顯減輕患者臨床癥狀、減少尿蛋白、尿紅細胞、保護腎功能?；颊呓衲?月份復查血、尿指標提示目前腎功能穩定，尿蛋白少量，尿中無紅細胞，綜合來看，患者病情穩定，脾腎之氣逐漸恢復，所謂正氣存內，邪不可干。何教授治療本例患者，及時把握患者當前的病情狀態，并預判病情進一步發展趨勢，在治病求“源”的基礎上聯合對癥治療，從整體出發，恢復臟腑功能，正氣復則可抵御病邪，從而改善患者生命質量。

參考文獻

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（2019-04-10收稿 責任編輯：王明）