銀芪軟膏外治糖尿病足潰瘍對創面形態及生長因子的影響

李友山 劉鳳桐 杜玉清

摘要 目的：探討銀芪軟膏外治糖尿病足潰瘍對創面形態及生長因子的影響。方法：選取2016年12月至2017年12月東直門醫院收治的糖尿病足潰瘍氣陰兩虛證患者92例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組44例，各脫落2例，在全身治療方案及創面準備統一的基礎上，觀察組局部外用銀芪軟膏，對照組外用莫匹羅星軟膏;治療4周后，對2組患者治前、治療后的潰瘍愈合效果、潰瘍面積、肉芽組織、上皮組織覆蓋面積、疼痛評分及動態分析局部肉芽組織中的血管內皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）等指標進行分析。結果：觀察組總有效率88.37%，對照組總有效率74.42%，觀察組治療后的創面縮小率、上皮組織覆蓋率、肉芽組織生長率、局部疼痛減輕率等均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。通過局部肉芽檢測，觀察組與對照組均有升高VEGF、EGF、bFGF的作用，但觀察組升高生長因子作用優于對照組。結論：銀芪軟膏能夠促進糖尿病足潰瘍的愈合，其作用機制可能與提高肉芽組織中的生長因子水平有關。

關鍵詞 銀芪軟膏;糖尿病足;創面愈合;生長因子;莫匹羅星軟膏

Abstract Objective：To discuss the effects of Yinqi Ointment on the wound morphology and growth factors of diabetic foot ulcers.Methods：A total of 92 patients with diabetic foot ulcer with TCM pattern of deficiency of both qi and yin diagnosed by Peripheral Vessel Department of Dongzhimen Hospital from December 2016 to December 2017 were randomly divided into the treatment group and the control group（44 cases with 2 drop-outs in each group）On the basis of unified systemic treatment schedule and wound surface preparation，the treatment group was treated with Yinqi Ointment and the control group was treated with Kangfuxin Solution; after 4 weeks of treatment，the healing of ulcer，ulceration area，coverage area of granulation tissue and epithelial tissue and pain scores，as well as indexes as the dynamic analysis of VEGF，EGF and bFGF in local granulation tissue of the 2 groups of patients before and after the treatment were statistically analyzed.Results：The total effective rate of the treatment group was 88.37%，and the total effective rate of the control group was 74.42%.The wound reduction rate，epithelial tissue coverage，granulation tissue growth rate and local pain reduction rate after the treatment were significantly better than that of the control group（P<0.05）.Through the detection of local granulation，increased VEGF，EGF and bFGF were all detected in both the treatment group and the control group，however，the treatment group has better effect in increasing growth factors than the control group.Conclusion：Yinqi Ointment can promote the healing of diabetic foot ulcers，and its mechanism may be related to the increase of growth factor content in granulation tissue.

Key Words Yinqi Ointment; Diabetic foot ulcers; Wound healing; Growth factor; Ulcer; Kangfuxin Solution

中圖分類號：R289.5;R587.2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.033

糖尿病足潰瘍（Diabetic Foot Ulcer，DFU）具有高發病[1]、高致殘[2]、高費用[3]的特點。據最新公布糖尿病流行病學調查顯示，我國成年人群糖尿病患病率接近12%，全國范圍內約有1.4億糖尿病患者，約占全世界糖尿病患者的1/4[4]。同時，研究也顯示住院截肢患者中患有糖尿病者的風險遠遠大于非糖尿病患者[4]。循證醫學也顯示中西醫結合內外兼治DFU的療效遠高于單一治療方法，可以有效預防足潰瘍的發生和避免截肢[5]。我科應用全國名老中醫龐鶴教授（北京中醫藥大學東方醫院主任醫師，博士研究生導師，第五批全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，北京中醫藥傳承“雙百工程”指導老師）的經驗方“銀芪軟膏”外治DFU，取得一定結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2017年12月于東直門醫院周圍血管科、內分泌科門診及住院確診的DFU，符合氣陰兩虛證患者共92例作為研究對象，采用隨機開放、單中心、陽性藥物對照研究，根據數字表編號分組，觀察組和對照組，每組46例。其中觀察組脫落2例，對照組脫落2例，完成并納入統計88例。觀察組中男27例，女17例，平均年齡（64.32±10.62）歲，平均糖尿病病程（10.92±6.48）年，平均DFU病程（7.01±6.02）個月;對照組中男25例，女19例，平均年齡（65.38±10.18）歲，平均糖尿病病程（11.21±5.39）年，平均DFU病程（6.78±5.82）個月。2組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。本臨床研究已經通過我院倫理委員會的同意，患者在入組前均已簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 1）西醫診斷標準：糖尿病足的診斷采用《中國糖尿病足診療指南（2017版）》標準。2）中醫辨證標準：參考新世紀全國高等中醫院校規劃教材《中醫外科學》脫疽病氣陰兩虛證：病程日久，壞死組織脫落后瘡面經久不愈，肉芽暗紅或淡而不鮮;倦怠乏力，面色少華，形體消瘦，五心煩熱;舌淡尖紅，少苔，脈細無力。

1.3 納入標準 1）符合糖尿病病足中西醫診斷及辨證標準;2）糖尿病足Ⅱ-Ⅲ級潰瘍;3）年齡在18～80歲;4）創面面積≤30 cm2;5）自愿參加本研究、簽署知情同意書、依從性好者。

1.4 排除標準 1）癌性、結核性及其他特異性的潰瘍，過敏體質者;2）合并心、腦、肝、腎、造血系統和內分泌系統等嚴重內科疾病;3）急性下肢缺血患者;4）哺乳、妊娠期女性;5）有精神疾病史者;6）重度營養不良，無法糾正者;5）入組前2個月內參加其他試驗患者。

1.5 脫落與剔除標準 1）患者自行接受其他相關治療;2）患者發生了較重并發癥，不適宜繼續接受試驗;3）患者雖未明確提出退出試驗，但依從性差;4）患者在實驗期間自行退出或失訪。

1.6 治療方法 基礎治療：1）積極穩定基礎疾病，將血脂、血壓、血糖控制在正常范圍;2）必要的抗感染、營養神經及改善微循環治療。創面處理：1）創面床準備：根據創面的具體情況，進行必要的蠶食清創，使創面基底無出血、無骨骼外露、肉芽紅活;2）創面換藥：觀察組使用銀芪軟膏（由東直門醫院制劑室制備）均勻涂抹在無菌紗布上，覆蓋于創面后繃帶包扎，每周3次;對照組使用莫匹羅星軟膏（中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10930064）均勻外敷創面后包扎，每周3次，治療時間為4周。

1.7 觀察指標

1.7.1 創面面積 分別在0 d、7 d、14 d、21 d、28 d對2組患者的潰瘍創面進行統一拍照，采用Photoshop CS圖像處理軟件測量面積，要求對患者的分組情況不知情的同一位臨床醫生執行。

1.7.2 治療性指標 分別在0 d、7 d、14 d、21 d、28 d抽取患者的靜脈血，檢測患者血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）、表皮生長因子（Epidermis Growth Factor，EGF）、堿性成纖維細胞生長因子（Basic Fibroblast Growth Factor，bFGF）的含量，評定療效。分別于0 d，14和28 d，取依從性好的患者創面中心肉芽組織，約0.3 cm×0.3 cm，浸泡于多聚甲醛溶液，編號待后期脫水、包埋、切片及檢測，使用100倍及400倍顯微鏡下觀察病理切片隨機2個視野并拍照，應用Image Pro Plus 6圖像處理軟件，進行血VEGF、EGF、bFGF的細胞計數，以數密度進行療效統計。

1.7.3 安全性指標 監測基本生命體征;血尿便常規、肝腎功能、心電圖、胸片等。研究進行期間無嚴重不良事件及不良反應發生。

1.8 療效判定標準 結合臨床實踐擬定療效標準并根據《中醫病證診斷療效標準》[10]。采用尼莫地平法評定療效：痊愈：證候積分減少≥90%，臨床癥狀、體征消失或基本消失;顯效：70%≥證候積分減少<90%，臨床癥狀、體征明顯改善;有效：30%≥證候積分減少<70%，臨床癥狀、體征均有好轉;無效：證候積分<30%，臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重。

1.9 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）描述，計數資料用構成比表示。所有計量資料數據行正態分布檢驗，若符合正態分布，2組間比較用t檢驗，3個及以上組間比較用單因素方差分析;若不符合正態分布，釆用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者療效比較

觀察組總有效率88.37%，對照組總有效率74.42%。經秩和檢驗（Z=-6.105，P=0.000<0.05），2組差異有統計學意義。觀察組總有效率88.37%，對照組總有效率74.42%。觀察組療效優于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者潰瘍面積比較

創面縮小率觀察組為（42.62±18.42）%，對照組為（40.21±22.18）%，差異有統計學意義（P<0.05）。

觀察組和對照組治療前潰瘍面積比較，2組差異無統計學意義（P=0.547>0.05）。治療后潰瘍面積比較，2組差異無統計學意義（P=0.318>0.05）。治療后2組創面縮小率比較，差異有統計學意義（P=0.042<0.05）。2組治療后潰瘍面積均較治療前潰瘍面積縮小，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組創面縮小率優于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者肉芽組織比較

2組治療前肉芽組織面積比較，差異無統計學意義（P=0.536>0.05）;2組治療前肉芽組織覆蓋率比較，2組差異無統計學意義（P=0.571>0.05）。治療后2組肉芽組織面積比較，差異無統計學意義（P=0.478>0.05）。治療后2組肉芽組織覆蓋率比較，2組差異有統計學意義（P=0.004<0.05）。2組治療后肉芽組織生長率比較，2組差異有統計學意義（P=0.006<0.05）。治療前后肉芽組織覆蓋率比較：2組均P=0.000<0.05，差異有統計學意義。治療前后肉芽組織面積比較：觀察組差異有統計學意義（P=0.001<0.05））;對照組差異無統計學意義（P=0.100>0.05）。結果：觀察組肉芽組織面積、肉芽組織覆蓋率均較治療前明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組治療后肉芽組織覆蓋率及生長率均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療后上皮組織覆蓋比較

觀察組和對照組治療前上皮組織覆蓋面積比較，差異無統計學意義（P=0.228>0.05）。治療后上皮組織覆蓋率比較，差異有統計學意義（P=0.009<0.05）。結果：觀察組治療后上皮組織覆蓋率優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者疼痛評分比較 觀察組和對照組治療前疼痛評分比較，2組差異無統計學意義（P=0.324>0.05）。組間治療后評分減少率比較，2組差異無統計學意義（P=0.623>0.05）。2組治療前后疼痛評分比較，差異有統計學意義（P=0.000<0.05）。結果：2組治療后疼痛評分減少率差異無統計學意義，但2組治療后疼痛評分均小于治療前，差異有統計學意義。見表5。

2.6 2組患者血清中生長因子VEGF、EGF、bFGF比較 2組患者治療前血清中的VEGF、EGF、bFGF比較，差異無統計學意義（P>0.05）。2組不同時間VEGF，EGF，bFGF均有所上升，與對照組比較，觀察組VEGF，EGF，bFGF顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）。結果表明，觀察組、對照組均有升高VEGF、EGF、bFGF的作用，觀察組升高生長因子作用顯著。見表6。

2.7 2組患者肉芽組織中VEGF、EGF和bFGF形態比較 見圖1、圖2和圖3。

3 討論

DFU是糖尿病的嚴重并發癥，由于感染、下肢血管缺血及相關的神經病變，導致病程長而且難愈合，易致殘引起下肢截肢。中醫外科學多采用藥物外敷法治療本病。臨證時以潰瘍局部辨證為基礎，選用對證的中藥，在臨床上取得了良好療效。

糖尿病的基本病機是脾腎不足、陰虛內熱。水濕停滯，化為濕熱，流于血脈。濕熱久積化熱生毒，下注于足部，或由于搔抓外傷等，遂生瘡瘍。針對DFU的局部外治法以清燥濕熱、活血化瘀為法。

銀芪軟膏，是第五批全國名老中醫龐鶴教授經驗方，多年應用于外治DFU，療效顯著，該方由生黃芪4份，金銀花5份，三七1份，粉碎成細粉，混勻;再按1∶1溶于凡士林油膏，自然陰干后成藥。方中金銀花用以清熱解毒;生黃芪用于益氣養陰;三七用于活血散瘀?，F代藥理研究表明金銀花具有抗炎、抗菌、抗病毒等作用[6];生黃芪具有益氣健脾、升陽舉陷、利水消腫、托毒生肌之效[7];三七具有抗炎、止血、活血等作用[8]。諸藥合用以清燥濕熱、活血化瘀、托毒生肌為法，起到去腐生新之功，潰瘍創面盡快愈合。藥理學研究已證實，三七具有止血、抗血小板聚集、改變紅細胞變形能力、保護腦組織、降血壓、免疫調節等多方面的藥理作用[9]。黃芪能通過增加鈣離子的內流及釋放，抑制磷酸二酯酶，進而增強血管的收縮力，從而發揮止血活血的作用[10]。金銀花的其藥理作用主要為消炎止痛、止血、抗病毒、抗氧化等[11]。

DFU的創面由于微血管密度較低，肉芽組織形成少，導致其創面愈合的速度較普通創面低，這也是DFU難以愈合的重要因素[12-13]。創面愈合早期，激活巨噬細胞，釋放VGEF、bFGF、EGF等多種生長因子。其通過促進成纖維細胞和血管內皮細胞的增殖，加速肉芽組織生長，從而促進創面的愈合。最新研究表明，VEGF具有提高血管滲透性，為新生血管的生長提供營養，同時促進內皮細胞有絲分裂、增殖，從而促進血管新生，融合促進小血管形成大血管，加速創面血管的增生[14];bFGF屬于外源性生長因子，其作用為促進細胞修復及再生，加速機體多種損傷的愈合[15]。bFGF能夠刺激新生血管形成、肉芽組織增生、膠原蛋白合成及上皮組織增生[16]，是促進創面愈合的關鍵因子。EGF主要由巨噬細胞、單核細胞所分泌，促進細胞有絲分裂，刺激表皮細胞RNA、DNA轉錄，誘導角質細胞增殖、角質層變厚，刺激周圍的神經再生[17]。EGF改善創面的微環境。促進創面組織肉芽生成，增加創面的局部成纖維性細胞數目，從而促進創面愈合[18-19]。本研究表明，銀芪軟膏升高血清及組織中VEGF、bFGF、EGF水平并刺激其活性，促使細胞增殖和肉芽組織生長，促進血管生成和瘢痕形成，最終起到促進傷口愈合的作用。

本研究結果顯示，觀察組治療后的創面縮小率、上皮組織覆蓋率、肉芽組織生長率、局部疼痛減輕率等均明顯優于對照組。通過局部肉芽檢測，觀察組與對照組均有升高VEGF、EGF、bFGF的作用，且觀察組升高生長因子作用優于對照組。

總之，銀芪軟膏在促進DFU愈合上效果優于莫匹羅星軟膏，其作用機制可能與提高肉芽組織中的生長因子含量有關。

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（2018-08-13收稿 責任編輯：楊覺雄）