標準化病人在臨床醫學教學中的應用

標準化病人(Standardized Patients，SP)由南加州大學Barrows及Abrahamson于1964年發起倡導[1]，指通過系統培訓、可以準確模仿出特定疾病病人的臨床特征及癥狀的健康人或病人。SP起初作為一種新的教育方法，首先開始于模擬一位下身麻痹伴多發性硬化的女性病人，對醫學生的臨床技能進行評價。由于臨床教學資源相對不足及其特殊的實踐性，SP作為一種特殊的教學和評價工具，可使不同的學習人群按照標準化保持一致，以達到特定的教學、培訓或考核目標。SP被廣泛應用于醫學領域的教學和評價，近年來在國內各院校醫學教學中也得到普遍推廣，其在理論及實際操作上能夠做到標準統一、模仿精準，既有比傳統模擬人更加靈活動態、真實可靠等優勢，又可降低直接利用臨床病人教學可能帶來潛在醫患矛盾或糾紛的風險，同時應用SP教學過程中可得到及時反饋等導向作用。臨床醫學(Clinical Medicine)作為一門實踐性極強的一級學科，包含內外婦兒等在內的18個二級學科。國內臨床醫學本科階段一般為五年制教學，需要完成解剖及組培學、生理學等基礎醫學課程和包括內外婦兒診斷學等在內的多門臨床課程，要求培養訓練出具備基礎醫學和臨床醫學的基本理論和技能的專業型人才。目前國內院校醫學教學中應用SP教學基本實現了與基礎醫學、內科學、外科學、診斷學等臨床醫學各專業的所有課程相結合。本文通過回顧國內SP在臨床醫學教學中應用的相關文獻，對臨床醫學課程中SP教學實際效果進行系統評價。

1 研究方法

1.1 研究類型及文獻檢索

以“標準化病人”“模擬病人”“標準化患者”“SP”“臨床醫學”“教學”“內科學”“外科學”“診斷學”等為主題詞或自由檢索詞檢索中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed)、中國知網數據出版平臺(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(Wanfang Data)、維普網(VIP)，檢索期刊限定為由北京大學2017年版《中文核心期刊要目總覽》(北大核心)、中國社會科學引文索引(Chinese Social Sciences Citation Index,CSSCI)、中國科學引文數據庫(Chinese Science Citation Database，CSCD)和中國科技論文與引文數據庫(CSTPC)收錄的期刊。語言限定為中文，檢索時間截至2018年12月31日。

1.2 納入標準

納入標準為研究明確指出是應用于教學的SP,納入人群為國內各院校臨床醫學專業學生(包括?？?、本科及研究生階段)，對于SP有明確定義和培訓標準包括但不僅限于專職或學生、教師兼職擔當的標準化病人，研究必須是SP在臨床醫學專業課程教學中的應用(包括基礎醫學和臨床醫學課程)，研究對于教學效果有明確的定性或定量的評價標準或指標。

1.3 排除標準

排除標準為定義不清的及應用于技能考試等評價范圍的SP，非臨床醫學專業課程教學(如護理學、影像學等相關課程)，教學活動范圍或教學對象不明確的，將模擬人或虛擬病人充當SP的研究。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2名獨立的研究人員分別檢索相關數據庫，并手動搜索綜述、薈萃分析等相關參考文獻。將文獻導入EndNote軟件，仔細檢查檢索結果是否合格并去除重復文獻。初步閱讀標題和摘要，剔除不相關的文獻。2名研究人員評估文章的方法學質量，對這些文章的研究質量可靠性、定義指標明確性、統計學方法科學性等進行評估分析，以確定最終納入文獻。若2名研究員有不同意見則通過咨詢第3位評審員解決分歧。對于余下文章則通過全文閱讀以進一步評估納入。

2 結果

2.1 文獻納入

通過數據庫檢索的文獻為612篇，其他來源及相關文獻引文手動檢索的文獻為7篇，導入EndNote軟件去重后剩余431篇；通過瀏覽閱讀文獻的標題及摘要內容排除397篇，全文閱讀后因數據不全、研究對象不符等各項原因排除22篇，最終確定12篇文獻納入研究。再次進行全文閱讀及質量評價，提取相關數據，具體結果見表1。

2.2 SP在外科學中的應用

李雙等于2013年報道[2]應用標準化病人教學模式對其本院外科系在讀學生進行神經外科教學，研究分為應用經培訓考察合格后的SP教學的培訓組32人和傳統教學對照組31人，結果顯示，培訓組與對照組相比，學生的問診時間明顯縮短(11.8±2.4 vs.13.9±1.7)，問及病史較全(P<0.05)，問卷調查亦顯示患者滿意度高(P<0.01)；陳光裕等于2017年報道[3]在甲狀腺外科學教學中，通過選取、培訓和應用SP，提高了學生外科洗手、氣管插管以及模擬手術流程等基本技能操作考核的成績，且應用SP教學的觀察組學生執業醫師技能考試通過率明顯高于對照組。在普通外科學方面，趙京陽等[4]通過將37名學生隨機分為PBL+SP教學組和傳統教學組，結果顯示，教學組學生學習興趣、學習主動性等方面評分均優于傳統教學組，同時臨床綜合能力考核成績顯示病史采集、體格檢查、病例分析的量化評分優于傳統組，但理論成績兩組未見明顯差異；而季樂樂等報道[5]應用SP教學模式使學生在普通外科急腹癥見習教學中獲得了更高的測試成績。

表1 納入文獻特征

2.3 SP在內科、兒科及婦產科學中的應用

張峰等報道[6]以2016-2017年間進入科室學習臨床腫瘤學的52名專業學位碩士為對象，以不同的教學方式隨機分為PBL+SP實驗組和僅PBL對照組，通過與SP問答、說做等雙向互動式教學，實驗組學生獲得了更高的專家評分成績，并反饋了較高的教學滿意度和積極性;李巖等于2018年報道[7]在臨床醫學本科五年制學生傳染病教學中以自然班為單位隨機分為對照組(傳統教學組)、PBL教學組、SP組以及SP+PBL組，教學完成后評估各組期末理論和臨床技能操作考試成績，并通過問卷調查統計教學效果，評估結果顯示，理論成績方面，4組之間無明顯統計學差異，但在問診、查體及病歷書寫等技能操作考核方面，傳統教學組明顯低于其他3組，而SP+PBL組與SP組相比盡管平均得分較高，但差異無統計學意義。問卷調查結果亦是如此。

關于SP在兒科教學方面的應用，葉卉初等報道[8]將120名兒內科實習學生隨機分為觀察組和對照組，前者采用SP+案例法教學，后者為常規理論教學，結果顯示觀察組的理論學習成績、實踐教學成績以及學習體會等方面明顯優于對照組(90.2±8.9 vs.75.4±7.1)，且學生反饋了更好的教學滿意度；另有兩篇文獻分別報道了婦產科教學中SP的應用情況，羅華麗等報道[9]在?？婆R床醫學專業學生婦產科教學過程中，通過引用SP+案例式教學法，選取婦產科如婦科炎癥、分娩等常見典型病例，明顯提高了學生理論、實習和總考核成績，并比傳統教學獲得了更高的滿意度；張媛媛等報道[10]將115名本科在校學生隨機分組為TSP教學實驗組和以傳統示教為主的對照組，進行婦產科學的教學，其SP由帶教婦產科臨床經驗5年以上的教師培訓后擔當，結果顯示，實驗組與對照組相比，學生具有更高的教學滿意度、更高的理論成績和操作考試成績，但完整病歷書寫成績以及客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)成績兩組未見明顯差異。

2.4 SP在臨床醫學專業其他相關課程中的應用

早在1993年，萬學紅等[11]人的研究顯示，在診斷學教學中SP教學組引入培訓合格且符合標準的SP，對照組為傳統教學方式，實驗組的問診、體格檢查量化分評估結果均顯著高于對照組；2012年郭莉華等亦對SP在診斷教學中的作用進行評估[12]，研究顯示，在對臨床系大專學生診斷學教學過程中，將128人組成媒體教學組，136人組成TSP參與教學組，完成6學時教學后，TSP組在問診成績、病史書寫以及總成績方面均高于多媒體組，但主訴成績兩組無統計學差異，而問卷調查顯示TSP組學生對教學持有更積極的肯定態度；程晶等[13]于2018年報道在康復作業治療學教學過程中SP亦可發揮很好的積極作用，通過SP教學組和傳統教學組的對比顯示，盡管在理論提問和治療方法、設備的選擇方面得分無差異，但SP教學組學生在技能考試成績上明顯高于傳統教學組(85.2±3.9 vs.80.0±5.8,P<0.05)，且SP教學組學生在對病人判斷病情、交流溝通、健康教育以及準確操作的單項得分顯著高于傳統教學組，SP組得分(81.7±3.4)優于傳統教學組(77.6±2.8)，說明在康復學教學中，應用SP可提高學生的臨床思維、溝通能力、操作技能和教學滿意度。

3 薈萃分析

有6篇文章報道了相似標準下學生的理論成績，其中趙京陽等[4]及李巖等[7]報道的應用SP組學生與對照組無統計學差異。薈萃分析的結果顯示應用SP教學組比傳統教學對照組的理論成績有統計學意義的提高，合并后的效應量加權均數差MD=6.01，95% CI:1.19～10.10(圖1)。

圖1 SP與傳統教學組的理論成績

4 討論

SP是一種被廣泛應用的教學及評估方法，經過嚴格培訓并考核合格的SP才能在應用過程中發揮更大的積極作用。Paula L Stillman等于1989年調查了136所位于美國和加拿大的醫學院校，在課程教學中應用SP的院校占比達70%[14]。同時SP也越來越多地應用于臨床技能考核或評價中[15]。

本文分析發現，在臨床醫學專業相關課程教學方面，SP對于問診、查體具有獨特的不可替代的作用，既可做到更加真實的醫療模擬過程，又能實現學生與“病人”的雙向溝通，及時得到反饋，鍛煉參與其中的學生的真實能力。通過文獻分析發現，盡管部分研究設計存在不足以及各研究間存在差異，總的來說SP還是提高了學生的理論成績。雖然不同研究間的評斷方式和標準不盡相同，但仍可以看出SP在提升學生操作技能上的積極效果，同時獲得更高的教學滿意度。國內研究目前普遍集中于SP的教學應用效果，而在不同角色擔當SP、SP自身培訓和考核標準、涉及的倫理問題、與多媒體電子化教學相結合等方面稍有欠缺，期望未來有更多的研究探討上述領域。