影響直腸癌根治術后吻合口漏的原因分析及處理原則

何 利 何茂梁

（成都市第六人民醫院胃腸外科 四川 成都 610051）

目前我國在臨床治療上，腹腔鏡手術其安全性、可行性、以及根治程度上的優勢廣泛應用于直腸癌治療。相關研究[1]結果顯示，腹腔鏡手術與開腹手術一樣，術后都可能發生并發癥，尤其是吻合口漏。本文通過回顧性分析210例直腸癌患者的臨床資料，探究直腸癌根治術后吻合口漏的主要影響因素和處理原則。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月到2018年12月收治的210例直腸癌根治術患者210例，均在腹腔鏡下完成直腸癌根治術（Dixon），其中男性98例，女性112 例，年齡36～80(65.32±13.26)歲；高位直腸癌70 例，中位直腸癌67例，低位直腸癌73 例；

納入標準：(1)患者確診為直腸癌；（2）患者病歷資料完整；(2)患者均為首次進行手術治療。排除標準：(1)術前或術中發現腫瘤轉移；(2) 腫瘤梗阻、穿孔等急診手術。

1.2 手術方法

所有患者均行腹腔鏡直腸癌根治術。先在血管根部結扎靜脈、動脈，同時清掃淋巴結，然后分離切除標本。術中遵循TME原則：保持盆筋膜臟層的完整性；腫瘤遠端直腸系膜全切除或不得少于5cm，遠端腸管切除至少距腫瘤2cm。

1.3 吻合口漏診斷標準

據2010年的國際標準[2]，符合下列任意一條即可診斷為吻合口漏：(1)患者手術后進行消化道影像學造影后，出現吻合處溢出現象；(2)腸鏡檢查發現吻合口連續性中斷；(3)盆腔引流管出現糞性臭味腸內容物。吻合口漏的分級：A級，不需要積極干預治療；B級，需要積極干預治療但不需要再次手術；C級，需要再次手術治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對本組數據進行統計學分析.患者年齡等計量資料用均數±標準差表示；計數資料采用率和百分比進行描述，應用卡方檢驗，使用單因素分析影響患者直腸癌根治性術后吻合口漏因素，差異具有統計學意義，表示為P＜0.05。

2 結果

2.1 吻合口漏的發病情況與治療

所有研究患者的臨床資料顯示，有11例患者符合吻合口漏診斷，發病率為5.23%。其中7例經過保守治療后，3例患者行腸造口術,1例患者保守治療無效轉腸造口治療，痊愈后出院。

2.2 吻合口漏影響因素分析

影響患者術后吻合口漏的單因素分析結果得出：吻合口距肛緣距離小于5cm、術前貧血（Hb＜90 g/L）及低蛋白血癥(術前AIb＜35 g/L)是患者術后并發吻合口漏的主要影響因素（P＜0.05）。而性別、年齡等對患者術后吻合口漏無明顯影響(P＞0.05)。

表1 影響直腸癌根治術后吻合口漏的單因素分析[例(%)]

（11例）漏組（199例）年齡 ≥65歲 6（54.5）98（49.2）＜65歲 5（45.5）101（50.8）0.12 0.76 性別 男 7（57.1）97（48.7）女 4（42.9）102（51.3）0.94 0.37 吻合口平面距肛緣 ＞5 cm 1（11.1）163（81.9）≤5 cm 10（88.9）36（18.1）23.08 0.00 術中出血量 ≥100 ml 4（42.9）92（46.2）＜100 ml 7（57.1）107（53.8）0.65 0.64 術前Hb ≥90 g/L 2（18.2）132（66.3）＜90 g/L 9（81.8）36（33.7）16.85 0.01 術前AIb ≥35 g/L 3（27.3）129（62.3）＜35 g/L 8（72.7）70（37.7）8.17 0.04 腫瘤浸潤程度 T1 / T2 5（45.5）96（47.7）T3 / T4 6（54.5）103（52.3）0.03 0.85

3 討論

吻合口漏是直腸癌術后嚴重的并發癥，國內外多項研究[3-4]報道，腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口漏發生率為 3.0%～14.0%，本組研究顯示為5.23% 。結果出現差異的原因可能與手術方式差異、術者經驗差異或者是與定義不同有關。

目前多項國內外研究認為，直腸癌根治術后吻合漏的發生原因與腫瘤位置、吻合口張力過高、血供障礙等多種因素有關[5-7]。本組研究通過單因素分析，發現吻合口距肛緣≤5 cm、術前貧血及低蛋白血癥是直腸癌根治術后吻合口漏主要影響因素。

當患者吻合口漏距肛緣越近，一方面因其肉眼難以判斷吻合情況，吻合難度也就越大，另一方面是吻合口越低，吻合口的血供越差，影響愈合，從而導致吻合漏發生率高，這也與相關研究[8-9]一致。而術前貧血和低蛋白血癥可能是由于身體的營養狀況差影響了術后恢復，從而易發生吻合口漏。

據2019版中國直腸癌手術吻合口漏診斷、預防及處理專家共識[10]，直腸癌根治術后吻合漏患者臨床處理原則如下：

①A級吻合漏患者在保證引流通暢的前提下，給予全身營養支持治療以及強有力的抗感染治療。②對于漏較小B級吻合漏的患者，可以經過介入途徑向盆腔與肛門置管進行雙向灌洗、負壓吸引。具有通暢引流或吻合口漏出較少的患者，可以行內鏡下治療，并使用覆膜支架對漏口進行封閉。對考慮愈合時間較長、或者治療無效的B級吻合口漏患者，應積極考慮外科手術干預。③有明顯的腹膜炎或出現休克的C級吻合口漏患者，首選的治療應該是手術，建議盡早行近端腸管的造口手術或拆除吻合口而實行永久性結腸造口。

4 小結

本組研究結果表明， 對于吻合口距肛緣≤5 cm、術前貧血或者低蛋白血癥的患者應警惕術后吻合口漏的發生。因本組研究樣本量有限，關于其他影響因素尚需大樣本進一步進行相關研究。而出現吻合口漏的患者應根據患者吻合漏的發展等級、大小等制定個性化的治療方案。