體外膜肺氧合聯合俯臥位通氣的護理進展

楊起

【關鍵詞】體外膜肺氧合;俯臥位通氣;護理

【中圖分類號】R473????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）01-0247-02

近年來，體外膜肺氧合（ extracorporeal membrane oxygenation ECMO）在呼吸和心臟衰竭中的應用正在迅速發展并引發全球關注[1]。ECMO不僅可以有效地改善氧合，還可以讓肺臟得到充分休息，減輕呼吸機相關性肺損傷，是治療ARDS的一種有效手段。俯臥位機械通氣（Proneposition ventilation， PPV） 是在實施機械通氣時，置患者于俯臥式體位，以改善肺依賴區的通氣血流比，改變胸壁的順應性，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，從而改善氧合[2]。而ECMO聯合俯臥位通氣因高危管道多、俯臥位通氣下需保證ECMO導管的血流通暢及高效運轉才能保證及達到治療“有效性”，這對護理人員要求高，臨床護理難度大，臨床上尚處于起始階段，僅有少數護理研究者報道，本文就ECMO聯合俯臥位通氣的護理現況進行綜述，以期為臨床護理工作者提供參考。

1 體外膜肺氧合聯合俯臥位通氣的護理難點

1.1危重患者導管多，可能增加非計劃拔管的發生率

作為體外循環技術進行操作和管理的一種輔助治療手段，ECMO聯合俯臥位通氣短期內能夠明顯改善患者的氧合[3]，但俯臥位通氣患者護理難度較仰臥位患者大，尤其對于氣管插管?鼻腸管?中心靜脈通道?胸腹引流管等重要管道可能在翻身過程中打折?牽扯或脫出，從而增加非計劃拔管的發生率。

1.2 可能增加壓力性損傷的發生率

有文獻顯示，ARDS患者每日俯臥位通氣時間達到18—20h才能使患者獲得利益最大化，俯臥位通氣時壓瘡發生率（尤其在患者顏面部?胸部）明顯增高[4]，

1.3 導致保持ECMO導管血流通暢的難度加大

ECMO聯合俯臥位導致導管護理難度明顯增大，俯臥位通氣下保證ECMO導管的血流通暢及高效運轉才能保證及達到治療的有效性，在俯臥位的過程中可能導致ECMO導管扭曲，受壓，導管位置改變，這給臨床護理帶來了挑戰?在為 ARDS 患者實施俯臥位通氣時，如何規范操作流程以保證患者安全就成為重癥醫學科護理管理中亟需思考的一個重要問題[5]?

2 俯臥位前的準備

醫護人員的準備

ECMO患者俯臥位通氣需要多少位醫護人員共同協助目前無統一標準，侯守超[6]認為至少需要4名護士一名醫生，田林則[7]認為需要6名醫護人員共同協助，包括體外循環師。但都認為需要一人固定頭部并作為協調人員發號口令。

2.1 用物準備

用物的準備主要是減壓工具的準備，如泡沫敷料，軟枕，約束帶，頭圈或馬蹄形啫喱墊、護理墊、中單，電極片[8]。

2.2 患者的準備

患者暫停飲食，吸凈鼻腔，口腔以及氣管導管內的分泌物，及痰液，防止翻身時流出，檢查ECMO管路，氣管插管，PICCO管路位置及連接的緊密性[9]?；颊弑匾獣r鎮靜。必要時在患者受壓部位貼泡沫敷料，保護皮膚，防止壓瘡。

3 ECMO患者俯臥位翻身操作流程

目前尚無 ECMO患者俯臥位翻身標準的操作程序，需要良好的分工協作，侯守超[6]和田林[7]都認為：1名醫生站在床頭負責頭部的翻轉及頭部管道的固定，并發號施令作指揮，患者左、右側各兩名醫護人員，用兩層中單將病人夾在中間如夾心餅干一樣，先將病人抬起移向左側，側生豎起病人，然后左右兩側醫護人員交換中單將病人俯臥，翻轉病人時一護士將枕頭放于病人的肩部、下 腹部及雙膝部，頭部用馬蹄形睹喱墊墊住，雙手彎曲放在頭部兩側，每個醫護人員保護和固定靠近自己的管路，患者左側靠肩處的患者觀察監護儀生命體征。如果有體外循環師者負責ECMO管路及觀察儀器的運轉。

4 俯臥位后的觀察

ECMO患者俯臥位后第一時間是觀察ECMO導管是否扭曲、壓迫、移位及導管血流是否通暢，血流速是否報警，觀察患者生命體征特別是血氧飽和度[10]。然后觀察和整理氣管導管、中心靜脈導管等各種導管，防止各種導管移位、牽拉、受壓等，患者留置尿管位置避免陰囊出現壓瘡?；颊咚闹∈孢m體位，觀察受壓部位皮膚，胸前區、骨盆、膝關節、下肢墊軟枕，頸部懸空，給予患者顏面部應用保護性敷料粘貼，預防壓瘡。床頭搖高15度，避免顏面部水腫，心電監護電極片放置患者背部對應位置。整個俯臥位通氣過程中注意觀察患者氣管插管、ECMO管路血流是否通、心率、血氧情況、皮膚受壓情況，有無出血傾向。

5 ECMO護理流程管理模式

隨著ECMO技術水平的提高和心肺輔助裝置的改進，自2008 年開始，特別是ECMO 在A 型流感患者成功的呼吸支持被廣泛認識之后，全球ECMO數量呈現出快速增長的趨勢[11]。雖然國內ECMO技術的開展日益成熟，但是技術團隊對護理操作流程的研究和關注較少。

6 小結

由于ECMO支持的患者病情危重，管道多且復雜，俯臥位之后帶來的一系列如流量和轉速是否改變，管道護理和壓瘡預防等問題也需要進行進一步研究證明并形成程序化的流程?作為一項操作復雜?管理繁瑣?費用昂貴的高端搶救治療手段，護理的操作?配合和嚴密監測觀察對患者的搶救至關重要?護理團隊需要不斷地進行ECMO聯合俯臥位相關的研究和改進，以降低對患者的不良影響，減少不良事件，改善預后。

參考文獻

[1]?? Abrans D，Combes A， Brodie D. Extracarporeal membrane oxy-genation in eardiopulmonary disease in adults[J].J Am CollCardiol ， 2014，63（25） ：2769-2778.

[2]?? 張春艷，王淑芹，權京玉，等5例應用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].中華護理雜志，）2014：10（5）：146-148.

[3]?? Lan MJ， He XD. Prone positioning ventilation for treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome[J]. Chin J Traumatol，2009，12（4）：238-242.

[4]?? Girard R， Baboi L， Ayzac L， et al. The impact of patient positioning on pressure ulcers in patients with severe ARDS： results from a multicentre? randomised controlled trial on prone positioning[J].Intensive Care Med，2014，40（3）：397-403.

[5]?? 林菁.陳巧玲.俯臥位通氣規范化流程建立及臨床應用[J].中華護理管理雜志，2016， 19（10）：160-161.

[6]?? 侯守超.喬婷婷.鄭蔚.張麗.閆婷婷.段好麗.陳丹丹.1例腦外傷合并吸入性肺炎中期妊娠患者行體外膜肺氧合治療的護理[J].中華護理雜志，）：2017，52（10：1278-1280.

[7]?? 田林.ARDS患者應用體外膜肺氧合聯合俯臥位通氣治療的護理[J].實用臨床護理雜志，2017，41（2）：164-165.

[8]?? 蘇翠英，劉雪蓮，黃小群，陳麗花.1例ECMO治療患者俯臥位通氣的配合及護理[J].家庭醫藥，2016，（9）：104-105.

[9]?? 高秀娟，張衛，楊晶.1例體外膜肺氧合病人聯合俯臥位通氣及更換膜肺的護理[J].世界最新醫學雜志2018，31（18）：174-175.

[10] 王愛玲，劉艷妍，馬平，宋華.1列溺水心肺復蘇術后患者體外膜肺氧合與俯臥位通氣的護理[J].護理學報，2014，21（20）：52-53.

[11] 吳美英，黃永貴.急危重癥病人體外膜肺氧合治療的護理[J].嶺南急診醫學雜志，2006，11（4）：317-318.