產前超聲診斷胎兒甲狀腺胸腺腫大1例

李琰媛 鄭華萍 王莉 劉佳 邵金坤

孕婦，28歲，孕2產1，頭胎男孩健康，孕33周，無不良病史及家族病史。采用西門子SanolineVersa Plus彩色多普勒超聲診斷儀，（CDFI）探頭頻率3.5MHz常規超聲檢查：宮腔內探及頭位胎兒兒頭顱雙頂徑8.42cm，顱內結構正常。胎兒四腔心可見，胎心搏動規律胎心率為147次/min。脊桂排列整齊，腹膛內正常、四肢齊全，可見活動胎兒頸部見3.6cm×2.7cm和1.8cm×1.3cm大小的低回聲包塊，呈蝶形、境界清晰，邊緣規則，包膜完整，兩側基本對稱，內回聲分布均勻;胸部右前縱隔第2、3肋間探及一2.1cm×1.8cn×1.3cm的實性包塊，壁厚達2.6mm形態規則，邊界光滑、清晰，走行規則，向邊緣逐漸變細，無扭曲表現，淋巴結內部回聲多呈髓質增寬、增強，皮質相對變窄，回聲尚均勻，呈低回聲，內部無液性改變。彩圖示甲狀腺、胸腺包塊內血流值號豐富。

討論：超聲診斷，（①單胎妊娠（頭位）;②胎兒甲狀腺腫大;③胎兒胸腺腫大。正常甲狀腺超聲探查不到。成人彌漫性甲狀腺腫大較常見。而胎兒時期甲狀腺、胸腺同時腫大在超聲檢查中極為少見。

正常情況下，甲狀腺位于胎兒頸部前下方，氣管兩側，兩側葉外側緣毗鄰頸總動脈，在胎兒頭頸仰伸狀態下，采用局部放大功能鍵，滑動探頭顯示呈無回聲的氣管及左右兩側頸總動 脈，甲狀腺兩側葉位于頸總動脈與氣管之間，上下、左右滑動探頭觀察甲狀腺的輪廓、形態及內部回聲，正常甲狀腺呈稍強回聲，內部回聲均勻（圖 1），然后用彩色超聲觀察內部的血流特點（圖 2）。

甲狀腺激素對胎兒的生長發育至關重要，可刺激骨化中心發育、軟骨骨化，促進長骨的生長;神經細胞樹突和軸突的形成，髓鞘與膠質細胞的生長以及腦的血流供應，均有賴于甲狀腺激素的作用。

而在胎兒時期，胸腺始于第三、四鰓囊（branchial pouch），包含來源 于 3 個胚層的組織，胸腺發育始于孕 6 周，孕 10 周時淋 巴細胞從胚胎肝和骨髓遷移到胸腺上皮細胞間隙，孕 12 周 胸腺降入前縱膈并由包膜包裹形成分葉狀器官，孕 14～16 周 皮髓質分化完成，其皮質含有大量淋巴細胞，髓質淋巴細 胞分布相對較少。胸腺是淋巴上皮器官，胎兒期 T 淋巴 細胞在胸腺內發育、分化，故胸腺對免疫系統成熟有重要 意義。胸腺在整個孕期中隨著胎兒生長發育而逐漸增大，出生前平均重量可達15 g。研究表明，胸腺發育不全或缺如與孕婦酗酒、多種疾病相關，如DiGeorge綜合征、Ellis-van Creveld綜合征、重癥聯合免疫缺陷、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、胎兒宮內發育遲緩（IUGR），急性疾病以及絨毛膜羊膜炎等，也與22q11微缺失綜合征有關聯。

胎兒胸腺發育不全或無胸腺與多種疾病有關，如染色 體 22q11.2 微小缺失相關各種綜合征、感染、營養不良、先兆子癇等。

胸腺發育異常與染色體 22q11.2 微小缺失：普通人群活胎中 22q11.2 缺失的發生率達 1︰4000。之前 22q11.2 缺失被稱為 CATCH-22，CATCH 代表心臟畸形（cardiac defects）、面部異常（abnormal faces）、胸腺發育不良或無胸腺（thymus hypoplasia or aplasia）、腭裂（cleft palate）和低鈣血癥（hypocalcemia），22 指的是第 22 號染色體。另外智力發育遲緩、免疫缺陷等疾病與 22q11.2 缺失 也存在一定聯系。22q11.2 缺失相關心臟畸形主要為圓錐動脈干異常相關 畸形，即由動脈圓錐和動脈干胚胎結構發育異常導致的大 血管畸形，此類畸形占先天性心臟病的 30%。多項研究結果表明，錐干畸形先天性心臟病胎兒產前檢出胸腺發育不良的概率明顯高于非錐干畸形先天性心臟病胎兒和正常胎兒。無胸腺或胸腺發育不良結合 心臟畸形預測 22q11.2 缺失的敏感度可達 90%，提示先天 性心臟病胎兒行胸腺掃查可作為是否進一步行 22q11.2 缺 失檢測的超聲指標，建議懷疑心臟畸形的病例應常規進行胸腺的掃查。胸腺異常、宮內生長遲緩和主動脈弓異常聯合預測

22q11.2 缺失的敏感度達90% 以上，特異度達100%。因此，在產前超聲檢測時，尤其當發現胎兒存在錐干心臟畸形或有顏面部異常、唇腭裂，應該密切注意胎兒胸 腺發育情況，而對于發現胸腺發育不良或無胸腺的患者應盡早進行遺傳學檢查以及詳細的胎兒超聲心動圖檢查，確定是否存在 22q11.2 的缺失和嚴重的胎兒心臟病，以協助決定是否繼續妊娠。

胸腺發育異?；蚺c感染性疾病有關：宮內感染常見于胎膜早破患者中，約 30%發生宮內感染。宮內感染臨床癥狀常不明顯，如不及時診斷處理，對母體和胎兒都有不良影響，可導致子宮內膜炎、新生兒敗血癥和新生兒死亡等。產科臨床工作中早期明確診斷宮內感染存在一定挑戰，如何預測胎膜早破是否合并宮內感染一直是困擾產科醫生的難題。有研究顯示無臨床癥狀但經組織學證實為絨毛膜羊膜炎，并合并胎膜早破的早產兒胸腺明顯變小。發生宮內感染的新生兒胸腺小，以胸腺周長≤第5百分位為診斷標準預測宮內感染的敏感度為100%，特異度為67%。胎兒炎癥反應綜合征（fetal inflammatory response syndrome，FIRS）通常沒有明確臨床癥狀，主要以激活胎兒免疫系統為特點。此類疾病主要特點為對宮縮抑制劑的反應降低和 多系統受累，如腦室周圍白質軟化癥、腦癱、胎兒敗血癥、胎兒心功能不全和氣管肺發育不良等。有研究顯示胸腺體積變小預測胎兒炎癥反應綜合征的敏感度和陽性預測值 為 93%，特異度及陰性預測值為 75%，準確度為 89%。研究表明，胎兒宮內感染與胸腺體積縮小具有明顯相關性，胸腺體積縮小是胎兒炎癥反應綜合征的一個聲像圖標志。發生炎癥時，急性反應期糖皮質激素誘導淋巴組織凋亡并繼而引起胸腺細胞耗竭，從而引起胎兒胸腺變小。因此，當超聲檢測胸腺變小時提示胎兒有感染的風險。

胸腺檢測有助于診斷點狀軟骨發育不良、Ellis-van Creveld 綜合征、重度免疫缺陷、惡性自身免疫疾病如重癥肌無力等疾病的診斷。測量胸腺大小變化也可用于檢測由下丘腦垂體腎上腺軸激活導致的胸腺萎縮，繼而診斷激活下丘腦垂體腎上腺軸的相關病變，這種病變除急性炎癥及營養不良外，還包括急性呼吸窘迫綜合征、外傷等產前測量胎兒胸腺大小評估胎兒胸腺發育的臨床價值：胸腺位于前上縱隔內，胸骨后方，是人體的中樞淋巴器官，在胎兒時期T淋巴細胞在胸腺內發育，胸腺為T淋巴細胞的分化、選擇場所，且隨著胎兒生長發育胸腺也不斷生長;其來源于中胚層和外胚層，成形始于第三鰓裂，發育不全、不良時胎兒極可能有合并其他部位的畸形，以心血管畸形、顏面部畸形為甚;胎兒宮內感染、孕婦酒精中毒、嚴重聯合免疫缺陷、IUGR、營養不良等合并胸腺發育不全或不良的概率也相應增加。目前超聲是胎兒重要的檢查方法。隨著胎兒孕周的增長，胸腺也在不斷地增長。只是不同個體增長有所差異。

胎兒胸腺發育異常與很多病理生理過程相關，產前超聲檢查時發現胎兒胸腺異常時，請超聲系統排查胎兒發育情況或其他相關檢查以便發現是否合并其他疾病。超聲觀測胎兒胸腺是完全可行的，且能更好地 發揮超聲的無創傷性、可重復性、簡單易行的優勢。

綜上，采用彩色多普勒超聲對胎兒甲狀腺進行檢查并測量，并建立正常胎兒甲狀腺的大小范圍，為甲狀腺腫大胎兒的診斷提供參考依據，使得甲狀腺功能異常胎兒能及早發現并治療，避免一些不可逆的損傷發生。而胎兒胸腺發育的異常與多種疾病有關，產前診斷胸腺發育異常有重要的意義。超聲檢查可作為檢測胎兒甲狀腺、胸腺的主要方法，但胎兒甲狀腺、胸腺超聲測量尚處于起步階段，須進一步統一規范。