馮曉玲教授從“三因”論治崩漏

李強 李嘉瑋 陳璐 馮曉玲

[摘要] 崩漏是指月經周期、經期、經量均嚴重紊亂，經血非時而下不止或淋瀝下血點滴不斷的疾病，它既是婦科臨床常見病、多發病，又屬于疑難急重癥。馮曉玲教授以整體觀念為主導思想，以辨證論治為診療特點，認為本病雖病在腎脾，遣方用藥調周時兼顧社會及自然環境對人情志的影響，通過比較中西醫治療優劣勢，從“三因”論治崩漏。本文闡述馮教授對崩漏的診治、用藥規律及典型案例，使中藥人工周期療法聯合地屈孕酮對崩漏治療的思路更為清晰，臨床療效極佳。

[關鍵詞] 崩漏;中藥人工周期療法;情志;整體觀念;馮曉玲

[中圖分類號] R711.52? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0131-04

[Abstract] Metrorrhagia and metrostaxis is a disease， in which， the menstrual cycle， menstrual period， and menstrual flow are severely disordered， the menstrual blood is not stop during non-menstrual period or the blood is dripping and leaching. It is a common and frequently-occurring disease in gynecology， and it is also a difficult and serious disease. Feng Xiaoling Professor takes the overall concept as the leading idea and treat syndrome differentiation as a treatment feature. She believes that although the disease is in the kidney and spleen， the effect of social and natural environment on human emotions is taken into account when the prescription is used. By comparing the advantages and disadvantages of Chinese and Western medicine treatment， the remedy of metrorrhagia and metrostaxis is discussed from the ″three types of disease causes″ theroy. This article expounds Professor Feng′s diagnosis and treatment of metrorrhagia and metrostaxis， the rules of medication and typical cases， so that TCM artificial menstrual cycle treatmert combined with Dydrogesterone for the treatment of metrorrhagia and metrostaxis is clearer， and the clinical effect is excellent.

[Key words] Metrorrhagia and metrostaxis; TCM artificial menstrual cycle treatmert; Overall concept; Feng Xiaoling

崩漏是指月經周期、經期、經量均嚴重紊亂，經血非時而下不止或淋瀝下血點滴不斷的疾病。它既是婦科臨床常見病、多發病，又屬于疑難急重癥，正如《古今醫統大全》所云：“婦女崩漏，最為大病?！庇袑W者檢索了800余篇論文，發現崩漏所對應的西醫疾病，多數文獻認為屬功能失調性子宮出血月經病的范疇，其中約85%病例為排卵障礙性子宮出血[1]。馮曉玲教授，醫學博士，博士后，博士研究生導師，國家重點學科中醫婦科后備帶頭人，“龍江學者”特聘教授，二級教授，第五批全國名老中醫藥專家繼承人，赴芬蘭訪問學者。馮教授臨證診療期間，與時俱進，博采眾長，學識廣博，擅長于婦科疑難病癥的診斷治療，有豐富的臨床經驗。筆者有幸隨馮教授出診，日久體會馮教授用藥之妙，現將馮教授驗案及經驗淺述如下：

1 因人制宜

現代醫學認為，崩漏是由調節神經內分泌下丘腦-垂體-卵巢軸的功能異常所引起，子宮內膜受雌激素長期作用，使子宮內膜、腺體、間質和血管持續增生。內膜增厚，因無排卵、無黃體形成、無孕激素作用而使內膜的脫落呈無周期性[2-3]。馮教授指出，現崩漏患者大多處于青春期和育齡期?；诖爽F代醫學常選用激素療法進行止血和調周，如口服避孕藥能夠快速調節體內激素水平，抑制患者卵巢雌激素分泌，促進子宮內膜增生，加快子宮內膜萎縮，修復受損組織，從而提高止血效果，在臨床應用廣泛[4-6]。多項研究表明[7-10]，避孕藥能夠修復內膜，促進子宮收縮，調節前列腺素的釋放和合成，達到迅速止血的功效。連續服用可調節月經周期、經期及經量，但長期服用性激素類藥物可發生較多副作用，青春期女性尤為明顯。避孕藥能夠刺激軟骨分化，促進骨骺提前成熟，使骨齡超前，影響骨骼的生長發育。大量研究表明[11-13]，口服避孕藥與機體血液中的血脂、膽固醇水平發生明顯升高關系密切，并對服用者的凝血功能造成較大影響?？诜茉兴幠軌蚱茐臋C體促凝與抗凝系統的平衡，增加靜脈血栓形成的風險，使動脈粥樣硬化、冠心病、心肌疾病、血栓形成的概率明顯增長。此外，性激素可以迅速止血，但病情易反復。同時，口服避孕藥可引起異常子宮出血、頭暈、惡心、厭食、嘔吐等不良反應，影響了患者的依從性[14-15]，限制了口服避孕藥的臨床應用與推廣。

相比之下，中醫學在崩漏的治療中獨具一格。中醫學認為崩漏多因腎-天癸-沖任-胞宮軸紊亂而引起[16]，雖病位在胞宮胞脈，但源在臟腑功能受損，氣血失調，正如《婦人大全良方》論曰：“婦人崩中由臟腑傷損，沖任血氣俱虛故也，沖任為經脈之海，血氣之行，外循經絡，內容臟腑，若無傷損，則陰陽和平，而氣血調適?！蔽墨I研究發現，從整體觀念出發，因人制宜，對崩漏患者進行中醫個體化辨證論治，可明顯緩解患者癥狀，從根本上改善患者機體狀態。具有療效佳、不易復發、副作用小等優勢[17]。中醫治病求本，組方從全方位、多靶點調節腎-天癸-沖任-胞宮軸紊亂，從而達到塞流、澄源、復舊的治療目的，使中藥在臨床應用時有較大的優勢被患者廣泛接受。然而，單獨使用中藥會延長治療周期。崩漏是出血性疾病，延長治療周期會加重患者貧血和感染的風險。因此，馮教授采用中藥聯合地屈孕酮治療崩漏。地屈孕酮與天然孕酮的結構十分相似，提取于薯葡阜苦元，是黃體酮的異構體，分子結構與內源性孕激素相似，具有親和力高，無腎上腺皮質激素、雄激素、雌激素樣作用等特點。地屈孕酮口服后活性和生物利用度顯著高于其他孕激素制劑[18-19]，小劑量即可生效。同時選用地屈孕酮周期性撤退出血不會造成排卵障礙，無排卵性異常子宮出血等現象，有助于建立下丘腦、垂體、卵巢之間的神經內分泌反射，縮短治療周期。地屈孕酮對于卵泡發育并無干預治療。研究表明，中藥可以影響子宮內膜超微結構或子宮內膜基因表達，使子宮內膜細胞凋亡，加速內膜脫落與修復，改善排卵障礙性異常子宮出血等癥狀[20-23]。治療崩漏的同時恢復患者的排卵功能，有助于育齡期患者妊娠。綜上所述，中藥與地屈孕酮相得益彰，因此馮教授認為，應用中藥聯合地屈孕酮治療崩漏具有極大的現實意義。

2 因時制宜

中藥人工周期療法以中醫理論為基礎，結合西醫學月經周期的神經內分泌調節等理論，根據月經周期的不同時期特點，周期性應用中藥，是治療月經失調的一種新方法。該療法分期簡單，臨床療效頗著，值得臨床推廣。馮教授在中藥人工周期療法治療崩漏方面有自己獨到見解：馮教授按照月經周期的3期（經期，經后期，經前期）進行辨證論治。經期（月經第1～6天）根據胞宮瀉而不藏的生理特點，著重活血調經，使經血順暢。但由于崩漏患者有經血量大或淋漓不盡的可能，在活血通經的同時注重固沖止血，使月經按時來潮，經期正常。故馮教授在慣用當歸、丹參、益母草、懷牛膝等活血通經藥的同時，根據患者的不同病情，酌加小薊、蒲黃炭、地榆炭、艾葉炭等收澀止血藥物?；钛粍友?，澀血而不留瘀。并將續斷、柴胡、砂仁、麥芽、焦三仙等補腎健脾疏肝中藥，因人而異進行加減，從整體出發，重視胞宮與臟腑的內在聯系，恢復腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能。肝氣條達，肝血充足，能滋生腎精，健脾以助后天之本，使氣血生化有源，并統攝經血不至妄行，如《景岳全書·婦人規》所述“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室”。經后期（月經第7～14天）血海由滿盈而瀉溢，血?？仗?，陰精相對不足，馮教授常用熟地黃、白芍、杜仲炭等藥以滋補腎陰、濡養營血。為防止補益過于滋膩，馮教授常配伍香附、黃芪、白術，糾正滋陰藥物守而不走的偏性，同時健運脾運，增強對藥物的納化吸收。經過滋補，陰精逐漸充盛，陰陽互根互用，進入重陰轉陽的階段，即經前期（月經第14～28天）。此期的治療是在前一階段補陰的基礎上，加用溫陽活血之品以促進陰陽轉化，即促進卵泡排出。故馮教授常用菟絲子、熟地黃、女貞子、桑葚、淫羊藿、柴胡、巴戟天，使氣血舒暢，陰陽調和，統攝有權，進而使經血安固而不致妄動，為月經正常來潮做好鋪墊。中藥人工周期療法具有小劑量雌激素樣作用，可調節月經和排卵障礙。對于經前期，馮教授在中藥治療基礎上配合地屈孕酮，并根據患者個體差異調整用藥起始時間（通常為月經周期第18天起服，每半日1次，每次1片，連服8 d），使子宮內膜充分轉為分泌相，在改善經期及經量上效果顯著，增強了患者的治療信心。馮教授因時制宜，運用自己獨特的分期方法進行中藥人工周期療法，在治療崩漏方面療效顯著。

3 因地制宜

馮教授所治患者大多數地處北方，氣候多燥寒，機體多腠理致密，嗜食肥甘厚味，飲食及地理環境易致患者脾氣不足。隨著現代社會的發展、生活水平的提高，女性也出現了競爭激烈、失業待崗等困擾，生活缺乏規律，導致精神壓抑、安全感低下或缺失。因此，情志是一個亟需關注的問題，在疾病的發生和發展中所起的作用越來越顯著。馮教授在診療疾病過程中注重地域飲食及社會環境給患者疾病帶來的影響，著重詢問患者工作、情緒、睡眠、大便等情況。崩漏患者常伴有失眠多夢，導致心血虛、心神失養、神不守舍;飲食習慣致患者脾虛失于固沖;情志抑郁導致肝臟疏泄功能受損。心肝功能受損，血脈失暢，加重崩漏。因此，馮教授認為治療崩漏需要以整體觀念為理論，注重機體自身以及人、自然和社會環境的統一。

4 典型病案

患者，女，28歲，已婚，設計師，2017年4月17日首診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院門診。主訴：陰道不規則流血6余月?，F病史：患者11歲月經初潮，自月經初潮起月經不規律，月經周期30 d～6個月，患者自述自2016年11月陰道不規則少量流血至今?，F患者陰道少量流血，睡眠差，便稀，舌質淡、苔薄白，脈弦滑數。婦科檢查：外陰發育良好，陰毛分布正常，陰道暢，陰道內可見少量暗褐色血液自宮頸管流出，宮頸柱狀，頸管粘膜充血，子宮雙附件未查。2017年4月13日進行輔助檢查。紅細胞計數：5.51×1012/L。盆腔超聲：子宮前位，內膜厚約13.4 mm，提示子宮內膜稍增厚。一診中醫診斷為崩漏-腎脾兩虛證，西醫診斷為異常子宮出血，治法補腎健脾。方用黃芪50 g、黨參10 g、桑寄生10 g、杜仲炭10 g、地榆炭15 g、棕櫚炭15 g、艾葉炭10 g、海螵蛸10 g、生龍骨10 g、生牡蠣10 g、小薊15 g、白術10 g、黃芩15 g、焦山楂10 g、神曲10 g、炒麥芽10 g、陳皮10 g、土茯苓15 g、炙甘草10 g、五味子10 g、香附15 g、遠志20 g、酸棗仁10 g、阿膠（天江顆粒3 g）1包。10劑，每日2次，水煎服;阿膠1包，每日2次，早晚分次沖服。地屈孕酮（荷蘭雅培生物制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20130110，規格：每片10 mg），4月18日（月經第20天）早始服，每半日1次，每次1片，連服10 d。二診訴諸癥皆好轉，睡眠尚可，大便稍稀，服藥3 d血止。更換方藥為黃芪30 g、當歸10 g、柴胡10 g、桑寄生10 g、陳皮10 g、焦山楂15 g、黃連10 g、白術10 g、木香10 g、益母草15 g、香附15 g、蒲黃炭15 g、敗醬草15 g、土茯苓15 g、甘草10 g、五味子10 g、鱉甲10 g、酸棗仁10 g，7劑，每日2次，水煎服。三診患者心情愉悅，自述停地屈孕酮后3日行經，經期為6日，經量正常。更方為地榆炭10 g、小薊10 g、五味子10 g、焦山楂15 g、巴戟天10 g、山藥20 g、桑葚10 g、熟地黃20 g、金銀花20 g、黨參10 g、黃芪30 g、知母20 g、黃連10 g、白術10 g、炒麥芽15 g、甘草10 g、女貞子20 g、杜仲炭10 g、遠志20 g、酸棗仁10 g，8劑，每日2次，水煎服。囑患者按時復診，堅持服藥3個正常月經周期，以善其后。

按語：馮教授將該患者診斷為崩漏-腎脾兩虛證，然馮教授認為治療該病證，在補腎健脾的同時，勿忘整體觀念，因人制宜、因時制宜、因地制宜。肝失調和也是崩漏發病的重要病機，正如《女科經論》曰：“病的根源在腎，而腎水陰虛不能涵木?！贝嘶颊吣I水虛衰不能鎮守胞中相火，而血走為崩漏者。又有《婦科玉尺》曰：“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行?！币蛟摶妓伢w肥胖，地處北方，嗜食肥甘厚味，故脾胃虛弱。且由于工作原因情志失暢，流血數日，故應塞流、澄源同步進行。馮教授常叮囑患者按時復診，服藥至3次月經周期、經期正常再停藥，服中藥期間切勿斷藥。馮教授在遵從古人理論的基礎上更有其獨到的見解，認為輔助崩漏患者建立月經周期一般需要3個月。當前認為，僅從有膜的竇前卵泡發育至成熟卵泡就需要85 d[24]。馮教授深知“治崩三法”并熟練應用于臨床中，認為治療崩漏正如《婦科證治概要》中提示的“出血控制后，必須恢復機體的功能，調整月經周期”。值得關注的是，馮教授對于崩漏血止后的調治思想不僅注重求因治本，還在意復舊善后。馮教授認為腎為月經沖任之本，歸根在腎，故常用柏子仁涼心以益腎，熟地黃味厚以填腎，菟絲子少陰以升氣固精?，F代醫學認為，續斷等補腎中藥能通過調控下丘腦-垂體-卵巢功能軸促進性腺細胞分泌促性腺激素及性激素，還能通過調節激素受體的表達發揮內分泌調控作用[25]。馮教授云此所謂“補腎氣以安血之室，使得經血藏瀉有度，血寧崩止”。補腎同時著重補脾疏肝，柴胡疏肝解郁，砂仁、木香、神曲引氣入脾，暢脾結而統新血，酸棗仁養心益肝安神，白術健脾胃而和中氣為使。馮教授在治法方藥中行中有補，補中有動，補腎健脾佐伴疏肝，固護沖任，從而使脾腎之氣充盛，肝氣條達舒暢，陰陽平衡，沖任血海充盈、氣血通調，固攝、封藏有度，促進“腎-天癸-沖任軸”達到穩定狀態，從而調整月經周期至正常。馮教授在運用中藥人工周期療法的同時，聯合地屈孕酮用藥。地屈孕酮是一種孕激素，通過抑制子宮內膜的增生，消減子宮內膜的厚度[26]。根據相關研究報道，地屈孕酮能使子宮內膜進入完全分泌相狀態，有效降低患者子宮內膜增生，減少不良反應的發生，具有較為顯著的治療效果[27]。

5 小結

腎藏先天之精，脾為后天之本。運用補腎健脾法治療崩漏，符合中醫學思想。然崩漏屬中醫疑難雜癥，是發揮中醫藥治療的優勢病種。馮教授在治療崩漏中貫徹整體觀念，兼顧機體以及人、自然和社會環境的統一，三因制宜，著重補腎氣、暖脾土、潤肝木，臟腑功能協調，氣血順暢，經血必定期施瀉，月經恢復正常。同時聯合應用地屈孕酮，中西醫結合減少副作用，治法方藥隨機應變，教人法以證立，證變法亦變，知常變，疾病無遁情。

[參考文獻]

[1]? 楊慧霞，狄文.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2016：428-436.

[2]? 于艷松，孫宛.三種方法治療無排卵性功能失調性子宮出血的臨床觀察[J].生殖醫學雜志，2014，23（2）：144-146.

[3]? 岳明明，孫煒星，沙塔娜提·穆罕默德.中西醫結合治療對氣虛血瘀型無排卵性功能失調性子宮出血患者子宮內膜厚度、生殖激素及炎性因子水平的影響[J].中國衛生檢驗雜志，2017，27（14）：1987-1989.

[4]? 趙冬梅.媽富隆治療絕經過渡期功血療效的觀察[J].醫學信息：下旬刊，2010，23（4）：123.

[5]? 張叢.口服避孕藥與雌激素聯合治療功能失調性子宮出血的療效觀察[J].實用婦科內分泌雜志，2015，12（2）：126-128.

[6]? 孔紅，南太順.去氧孕烯炔雌醇在婦產科臨床應用[J].中國現代藥物應用，2014，8（19）：242-243.

[7]? 張艷杰.雌激素或避孕藥治療青春期功能性子宮出血的臨床效果分析[J].大家健康：中旬刊，2017，11（7）：195-196.

[8]? Khandhadiya KP，Chianeh YR，Rao P. Role of serum copper and ceruloplasmin level in patients with dysfunctional uterine bleeding [J]. Int J Reprod Contracept Obsete Gynecol，2014，3（2）：330-334.

[9]? La Cour DE，Long DN，Perlman SE，et al. Dysfunctional uterine bleeding in adolescent females associated with endocrine causes and medical conditions [J]. J Pediatr Adolesc Gynecol，2010，23（2）：62-70.

[10]? 曾碧荷，經緯，郭玉秀，等.促性腺激素釋放激素類似物停藥后特發性中樞性性早熟女童月經來潮年齡及其相關因素分析[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2016，10（18）：2710-2714.

[11]? 王曉燕.口服避孕藥藥物不良反應的特點分析[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（21）：142.

[12]? Johnson KC，Aragaki AK，Jackson R，et al. Tissue factor pathway inhibitor，activated protein C resistance，and risk of coronary heart disease due to combined estrogen plus progestin therapy [J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2016，36（2）：418-424.

[13]? Canonico M，Carcaillon L，Plu-Bureau G，et al. Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Stroke：Impact of the Route of Estrogen Administration and Type of Progestogen [J]. Stroke，2016，47（7）：1734-1741.

[14]? 趙靜雨.補陽益氣止崩湯治療脾腎陽虛型崩漏的臨床觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2017.

[15]? 賀瑩.中藥治療青春期崩漏有效性、安全性的Meta分析[D].濟南：山東中醫藥大學，2014.

[16]? 相宏杰，劉桂榮.陳自明治崩漏的經驗及其臨床應用[J].世界中西醫結合雜志，2017，12（7）：918-920.

[17]? 劉紅建.健脾祛瘀固沖法治療圍絕經期崩漏的臨床療效[J].中醫臨床研究，2015，7（31）：87-89.

[18]? Kilbourn CL，Richards CS. Abnormal uterine bleeding. Diagnostic considerations，management options [J]. Postgrad Med，2001，109（1）：147-150.

[19]? Lee KH，Park EY，Jung SW，et al. Hysterectomy due to abnormal uterine bleeding in a 15-year-old girl with rubinstein-taybi syndrome [J]. J Lifestyle Med，2016，6（2）：76-78.

[20]? 賀豐杰，朱虹麗，李小寧.活血化瘀法靶向干預大鼠子宮內膜增生癥的超微結構研究[J].江蘇中醫藥，2011， 43（5）：90-92.

[21]? 王慧穎，李坤寅，歐陽慧卿，等.功血飲對無排卵性功能性子宮出血患者子宮內膜超微結構的影響[J].山東中醫藥大學學報，2007，31（2）：115-130.

[22]? 李坤寅，王慧穎，歐陽慧卿，等.補腎活血中藥對無排卵型功血患者子宮內膜BcL-2、Bax 表達的影響[J].廣州中醫藥大學學報，2008，25（1）：17-30.

[23]? 王慧穎，李坤寅，何慧娟.補腎活血中藥對無排卵型功血患者子宮內膜bFGF、vFGF 表達的影響[J].陜西中醫，2009，25（3）：39-41.

[24]? 華克勤，豐有吉.實用婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2016：22.

[25]? 楊麗娟，周惠芳.補腎中藥對H-P-O軸干預的實驗研究進展[J].中國中醫基礎醫學雜志，2015，21（3）：370-371.

[26]? 苗艷華.圍絕經期綜合征應用小劑量雌激素聯合孕激素治療的臨床效果觀察[J].中國衛生產業，2014（34）：104-105.

[27]? 楊文捷.戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片復合包裝治療圍絕經期功能失調性子宮出血[J].中國當代醫藥，2014， 11（21）：85-86，91.

（收稿日期：2018-12-04? 本文編輯：張瑜杰）