腹膜透析患者成纖維細胞生長因子23與股動脈內中膜厚度的相關性

張智民,高 峰,史昌乾,賀 曉

慢性腎衰竭的發病率在國內大大增高，已成為影響公共健康的重要問題，隨著慢性腎衰竭患者透析治療技術的發展，使患者的生命得以延長，但長期透析帶來的各種并發癥又成為了現代醫學的難題，鈣磷代謝紊亂及異位鈣化成為影響維持性透析患者透析質量的重要因素。近年來研究發現，成纖維細胞生長因子23(FGF-23)在慢性腎衰竭透析并發癥的發生、發展過程中起著重要作用。本研究觀察了腹膜透析患者的血磷、甲狀旁腺素、FGF-23等對腹膜透析患者股動脈內中膜厚度(intima-media thickness,IMT)的影響，通過股動脈超聲檢查觀察腹膜透析患者FGF-23與股動脈病變發生率的相關性，為減少腹膜透析患者動脈粥樣硬化、減輕血管狹窄程度從而尋求適宜的透析方案提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院2014-09至2018-09治療超過1年的CAPD患者82例，男44例，女38例，年齡28～74歲。原發病中慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病21例，高血壓腎損害8例，慢性間質性腎炎8例，痛風性腎病7例、先天性多囊腎4例、梗阻性腎病2例。除外急性心腦血管病變、急性腹膜炎、骨折、糖尿病、動脈炎、惡性腫瘤等疾病的患者。所有患者常規口服鐵劑、鈣劑及活性維生素D，規律肌內注射促紅素。本研究所遵循的程序符合倫理學要求，所有參試者均簽署知情同意書。所有患者采用廣州百特生產的雙聯透析系統PD-4低鈣透析液(Ca2+1.25 mmol/L),每次透析腹腔內注入腹膜透析液2 L，日交換透析液3～4次。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與試劑 檢驗血紅蛋白、白蛋白、糖化血紅蛋白、血鈣、血磷、膽固醇、三酰甘油、尿素氮、肌酐等生化指標試劑盒及全自動生化儀由深圳邁瑞生物醫療有限公司提供。全段甲狀旁腺激素試劑盒由美國DLS公司提供，機器為德國Roche 公司 Cobas 6000 型免疫發光儀。FGF-23試劑盒用上海朗頓生物科技有限公司產品，采用酶聯免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbentassay，ELISA)測定。

1.2.2 生化檢查 所有患者先進行禁食12 h，一次性采晨起空腹靜脈血后送檢血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血鈣(Ca)、血磷(P)、膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cre)及甲狀旁腺激素(iPTH)等生化指標進行檢測，計算腎小球濾過率(eGFR)。

血清 FGF-23 檢測：所有患者同時抽取清晨空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min，靜置2 min，將血清成分置入 EDTA 抗凝管中后置于-80 ℃冰箱凍存，采用ELISA方法測定血清FGF-23濃度時，標本在室溫下復融后嚴格按照FGF-23試劑盒使用說明書進行操作。

1.2.3 股動脈彩超檢查 使用美國EG公司生產的 LOGIQ 5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10MHz。囑患者取仰臥體位，受檢時股外展外旋，膝關節略彎曲，充分暴露受檢部位，用彩色多普勒血流顯像觀察雙側股動脈近段及股動脈遠段的橫斷及縱切面的二維圖象,并分別探測血管內徑、內膜厚度，取血管內膜厚度最大值，每側動脈同一部位測量2次取平均值。

1.2.4 動脈內膜增厚超聲診斷及分組標準 依據《血管超聲檢查指南》取動脈血管后壁內膜上緣與外膜上緣的垂直距離，即血管壁內膜與中膜的聯合厚度作為動脈壁最大內膜厚度(intima-media thickness,IMT) 。動脈內膜增厚判斷標準: IMT≥1.0 mm為動脈內膜增厚。按照所有患者 IMT 的量值分為兩組，將IMT≥1.0 mm 的患者歸入A組(n=37)，將IMT<1.0 mm的患者歸入B組(n=45)。

2 結 果

2.1 一般資料比較 CAPD患者中股動脈IMT增厚的檢出率為 45.12%，A組的IMT為(1.12±0.19)mm，明顯高于B組的(0.67±0.16)mm，A、B兩組IMT值差異有統計學意義(P<0.001)，兩組患者年齡差異有統計學意義(P<0.05)，性別、透析齡、透析劑量等差異無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

指標A組(n=37)B組(n=37)P年齡(歲)58.23±14.3052.80±12.310.032性別(男/女)19/1821/240.913透析時間(月)45.45(20.16)40.32(18.80)0.517腹透液量(L/d)6.83±2.146.51±2.320.834IMT(mm)1.12±0.190.67±0.160.000

注：A組IMT≥1.0 mm，B組IMT<1.0 mm

2.2 CAPD患者組間各臨床生化指標的比較 A組患者的血P、iPTH、HbA1c水平明顯高于 B組，差異具有統計學意義，兩組患者間Hb、ALB、TC、TG、Ca、BUN、eGFR等生化指標未發現明顯差異，差異無統計學意義(P>0.05)；A組的 FGF-23 水平為338.32(116.63)pg/ml，明顯高于B組的169.57(74.80)pg/ml，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.3 CAPD患者股動脈IMT危險因素分析 以患者股動脈彩色超聲檢測的IMT值作為應變量，選取臨床上通常對CAPD患者股動脈IMT可能有影響且組間比較有明顯差異的各指標為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示CAPD患者的血磷、iPTH、FGF-23與患者股動脈IMT增厚獨立相關(P<0.05，表3)。

生化指標A組(n=37)B組(n=45)PHb(g/L)89.61±10.1990.29±9.800.813ALB(g/L)37.89±4.7438.83±5.430.358HbA1c(%)8.45±1.427.02±1.300.019Ca(mmol/L)2.54±0.212.25±0.200.035P(mmol/L)2.29±0.671.75±0.520.001BUN(mmol/L)25.44±8.9224.77±8.460.885Cre(μmol/L)876.07±182.54827.36±178.090.716TC(mmol/L)4.86±1.184.62±0.910.120TG(mmol/L)1.42±0.331.54±0.280.263iPTH(pg/m)326.37(146.35)225.47(119.61)0.011eGFR(ml/min·1.73m2)7.08(2.14)7.89(2.56)0.901FGF-23(pg/ml)338.32(116.63)169.57(74.80)0.000

注：A組IMT≥1.0 mm，B組IMT<1.0 mm

表3 腹膜透析患者股動脈IMT獨立危險因素

3 討 論

大量研究表明，隨著慢性腎臟病(chtonic kidney disease,CKD)進展至終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)，腎病患者中存在鈣磷代謝紊亂的程度越為嚴重，雖然經過透析等治療方式患者臨床癥狀得到緩解,但血管鈣化引起動脈硬化狹窄、腎性骨病等并發癥的發生率仍然持續高位 ,這大大影響了ESRD患者的生存質量和生存率。ESRD患者血管鈣化主要位于血管壁的內膜和中膜。動脈內中膜增厚是早期動脈粥樣硬化的直接標志，而動脈粥樣硬化引發的心血管事件是ESRD患者的重要并發癥之一，也是主要死亡原因。本研究中用彩色多普勒超聲檢查82例CAPD患者的股動脈，通過股動脈超聲影像學檢查發現CAPD患者股動脈內中膜不同程度增厚達45.12%,證實了CAPD患者存在不同程度的股動脈狹窄。盡管血管鈣化常見，但其發生機制仍未完全明確。血管鈣化不僅是血中鈣、磷過飽和后磷代謝紊亂、鈣磷乘積增高后導致細胞和組織間鈣鹽的被動沉積，還應有細胞介導的主動調節過程。血管平滑肌細胞可在高血磷等許多刺激因素作用下細胞外高磷通過磷轉運體進入細胞內，細胞內磷水平的升高促進部分細胞凋亡，而凋亡小體形成鈣化結晶促進成骨反應，通過打破鈣化激活和鈣化抑制之間的平衡，促進細胞最終鈣化[1]。

FGF-23主要來源于骨組織，是由骨原細胞和成骨細胞生成和分泌的一種調節骨及礦物質代謝的蛋白。與其他的FGF家族成員不同，FGF-23作為一種分泌蛋白存在血循環中，FGF-23通過抑制腎臟近曲小管上皮細胞刷狀緣上的鈉磷協同轉運蛋白Na/Pi2a和Na/Pi2c的表達，增加尿磷排泄，減少磷的重吸收，也可抑制腎臟1α- 羥化酶活性，通過下調編碼1α-羥化酶的CYP27B1 基因表達來抑制維生素D 的合成，減少腸道磷的吸收，從而降低血磷水平[2]。FGF-23還可直接作用于甲狀旁腺，調節甲狀旁腺激素(parathyroid hormohe,PTH) 的合成與分泌，加重繼發甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperpara-thyroidi sm,SHPT)的程度[3]。有研究顯示，血清FGF-23在CKD的早期就可以檢測到，血清中 FGF-23 水平的升高要早于血磷和PTH水平的升高，因此FGF-23升高可作為預測CKD患者病情進展的有效指標,有望成為早期腎損害的預測因子[4,5]。

本研究表明股動脈內中膜增厚組患者的年齡、血磷、iPTH、HbA1c% 、FGF-23水平明顯高于內中膜正常組，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明高齡CAPD患者動脈鈣化程度高，高血糖加速動脈內中膜的增厚鈣化。另外患者股動脈內膜及中膜增厚與CAPD患者長期高磷狀態及高 PTH 水平有關。限制飲食中磷攝入量或使用磷結合劑可以降低FGF-23 水平[6]。越來越多的研究發現，高 PTH 水平與 CKD骨礦物質代謝及心血管事件的發生同樣存在著相關性[7]。長期應用低鈣透析液應定期監測血鈣、血磷及甲狀旁腺素水平，有效控制血磷、血清iPTH水平可以有效控制患者下肢動脈病變程度。高血糖患者應降低血糖水平延緩動脈鈣化程度。本研究中CAPD患者IMT多元回歸分析結果顯示患者的血磷、血清iPTH、FGF-23是影響CAPD患者股動脈IMT增厚的獨立危險因素(P<0.05)，提示 FGF-23 可作為腹膜透析患者動脈鈣化發生的影響因素，FGF-23 水平對CKD 患者發生臨床終點事件有重要的預測意義[8]。近年來發現顯示FGF-23在透析患者中不但參與了血磷的調節，還與動脈硬化、左室肥厚等的發生發展存在一定的相關性[9]。

本研究發現CAPD患者廣泛存在血管鈣化，血清FGF-23濃度與IMT相關，是影響CAPD患者股動脈IMT增厚的獨立危險因素。血清FGF-23水平會隨著GFR下降而進行性增加，并與GFR成反比[10]。通過及時降低透析患者血清 FGF-23 水平，對于預防及控制腹透患者的動脈粥樣硬化有著積極的作用。盡管在CKD 早期階段FGF-23 升高可促進腎臟排泄磷以維持磷的平衡, 但持續性FGF-23升高必然導致靶器官損傷，與動脈粥樣硬化、血管功能異常、左心室肥厚均相關[11],降低飲食磷攝入、應用擬鈣劑、合理應用活性維生素D、應用FGF-23 抗體及FGFR 阻斷藥是降低體內FGF-23 水平可行的干預措施[12,13]。

綜上所述，FGF-23 是CKD 患者鈣磷代謝紊亂、血管鈣化等事件的重要生物標志物，FGF-23不僅參與了CAPD患者血管鈣化的發生機制，而且是CAPD患者血管鈣化的重要預警指標之一，也是維持性透析患者死亡的獨立危險因素。目前在動脈鈣化狹窄發生中的許多作用機制還未完全闡明，需要多中心、大樣本研究，將成為我們今后的研究方向。