經皮骨水泥髖臼成形術在髖臼溶骨性轉移瘤中的臨床應用價值

李福生　徐紹年　杜振廣　王亮　黃?！±罟鈳?/p>

[摘要]目的 探討經皮骨水泥髖臼成形術在髖臼溶骨性轉移瘤中的臨床應用價值。方法 回顧性分析2012年1月～2016年12月我院收治的6例行DSA引導下經皮骨水泥髖臼成形術患者的臨床資料，比較手術前后的數字等級量表（NRS）評分和行走功能評分，并計算術后1周、術后1、3個月的疼痛緩解率和行走功能改善率，術后3個月復查CT進行病灶控制情況的評估。結果 6例患者均完成髖臼成形術?；颊咝g后1周、術后1、3個月的NRS評分均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;術后1周、術后1、3個月的疼痛緩解率分別為100.0%、83.3%、83.3%?；颊咝g后1周、術后1、3個月的行走功能評分均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;術后1周、術后1、3個月的行走功能改善率分別為83.3%、66.7%、66.7%。術后3個月復查CT，病灶無變化5例（83.3%），進展1例（16.7%）。1例患者術中發生骨水泥滲漏，發生率為16.7%，對髖關節功能無影響，所有患者均未發生骨水泥肺栓塞等嚴重并發癥。結論 經皮骨水泥髖臼成形術可有效緩解髖臼溶骨性轉移瘤引起的疼痛并改善行走功能，在術后3個月內可維持一個比較穩定的狀態，手術并發癥發生率較低，是一種安全有效、微創的治療方法。

[關鍵詞]骨水泥;髖臼成形術;骨轉移瘤;溶骨性

[中圖分類號] R73? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（a）-0140-03

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of percutaneous cemented acetabular plasty in the treatment of acetabular osteolytic metastases. Methods A retrospective analysis was made of the clinical data of 6 patients who underwent DSA-guided percutaneous cemented acetabular plasty from January 2012 to December 2016. The scores of NRS and walking function before and after operation were compared. The pain relief rate and walking function improvement rate at 1 week， 1 month and 3 months after operation were calculated. The focus control was evaluated by CT at 3 months after operation. Results Acetabuloplasty was performed in all 6 patients. The NRS scores of 1 week， 1 month and 3 months after operation were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The pain relief rates were 100.0%， 83.3% and 83.3% in 1 week， 1 month and 3 months after operation， respectively. The walking function scores of 1 week， 1 month and 3 months after operation were higher than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The improvement rates of walking function were 83.3%， 66.7% and 66.7% at 1 week， 1 month and 3 months after operation， respectively. Three months after operation， CT showed no change in 5 cases （83.3%） and progress in 1 case （16.7%）. The incidence of cement leakage was 16.7%. There was no effect on hip function. No serious complications such as cement pulmonary embolism occurred in all patients. Conclusion Percutaneous cemented acetabular plasty can effectively relieve pain caused by acetabular osteolytic metastases and improve walking function. It can maintain a relatively stable state within 3 months after operation. The incidence of surgical complications is low. It is a safe， effective and minimally invasive treatment.

[Key words] Bone cement; Acetabular plasty; Bone Metastasis; Osteolytic

大約惡性腫瘤80%會發生骨轉移，髖臼是好發部位之一。髖臼溶骨性轉移瘤較常見，腫瘤會造成患者劇烈的疼痛和行走功能障礙，在病變的早期即具有一定的致殘性[1-2]。髖臼部位解剖復雜、手術風險高，且腫瘤發生髖臼轉移時常伴有其他部位的轉移，對于不適合傳統手術的病例，臨床上需要一種能有效緩解疼痛改善患者行走功能的治療方法。經皮骨水泥髖臼成形術是微創治療髖臼轉移瘤中的一種，是“經皮椎體成形術”“骨成形術”等技術的延伸[3-6]，本研究旨在探討經皮骨水泥髖臼成形術在髖臼溶骨性轉移瘤中的臨床應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月～2016年12月我院收治的6例行DSA引導下經皮骨水泥髖臼成形術患者的臨床資料，其中男4例，女2例;年齡45～81歲，平均（64.0±16.0）歲;隨訪時間4～21個月，平均（13.5±6.4）個月;原發腫瘤為肺癌3例，腎癌2例，前列腺癌1例。術前患者均接受過化療或靶向及內分泌治療，未接受過局部放療，術后均繼續進行靶向藥物或內分泌等輔助治療。

納入標準：①原發惡性腫瘤經病理學證實，非孤立性髖臼轉移者;②持續性疼痛，保守治療后無明顯改善者;③預期生存時間≥3個月者;④不能手術或不愿手術者;⑤血常規、凝血功能、肝功能、腎功能、心功能基本正常者。排除標準[5]：①成骨性轉移者;②存在嚴重出血傾向者;③嚴重心、肝、腎衰竭患者。

1.2手術方法

術前完善血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖等常規檢查，根據骨盆DR、CT、MRI進行手術規劃?；颊呷「┡P或仰臥位，常規消毒鋪無菌單，DSA引導下在擬穿刺點及進針方向以1%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，批號：C1903053-2）局部浸潤麻醉，麻醉后以骨穿刺針穿刺至病灶中心偏向內側后拔出針芯，以骨水泥注入系統緩慢注入骨水泥，注入量至少需充填病灶長軸的75%，根據骨水泥分布情況適當外拔或插入穿刺針，注入結束后需將針芯插入穿刺套筒，待骨水泥凝固后拔出穿刺針。如骨水泥有向髖關節面方向滲漏跡象立即停止注射，邊拔出穿刺套筒邊插入針芯，確保套筒退出外層骨皮質時針芯已徹底插入，同時活動髖關節3～5次。術后穿刺部位消毒并適當加壓包扎，常規抗炎止血對癥治療3 d，根據患者的疼痛情況按照三階梯止痛治療原則，調整止痛藥物治療。椎體成形注入系統、穿刺針及骨水泥均為美國史賽克公司生產。

1.3觀察指標及評價標準

比較手術前后的數字等級量表（numerical rating scales，NRS）評分和行走功能評分，并計算術后1周、術后1、3個月的疼痛緩解率和行走功能改善率，術后3個月復查CT進行病灶控制情況的評估。①采用NRS評分評價患者的疼痛情況，其中0分代表無痛，10分代表患者能想象的最劇烈的疼痛。②采用風濕病學標準進行下肢行走功能的評價，0分：無法行走;1分：需應用雙拐輔助行走;2分：需應用單拐輔助行走;3分：不需借助拐杖行走，但有跛行;4分：行走功能正常。③對術后1周、術后1、3個月患者的疼痛情況及止痛藥物使用情況進行詳細記錄，疼痛緩解率=疼痛緩解例數/總例數×100%。④行走功能改善率=行走功能改善例數/總例數×100%。⑤影像學評價標準，局部控制：病灶不再擴大，邊緣硬化;無變化：病灶未見明顯擴大;進展：病灶進一步擴大，骨質破壞更加明顯。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1完成情況

6例患者均按術前計劃完成經皮骨水泥髖臼成形術，骨水泥注入量為5～10 ml，平均（6.9±1.9）ml。

2.2患者手術前后NRS評分和行走功能評分的比較

患者術后1周、術后1、3個月的NRS評分均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;患者術后1周、術后1、3個月的行走功能評分均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.3術后1周、術后1、3個月的疼痛緩解和行走功能改善情況

術后1周、術后1、3個月的疼痛緩解率分別為100.0%（6/6）、83.3%（5/6）、83.3%（5/6），行走功能改善率分別為83.3%（5/6）、66.7%（4/6）、66.7%（4/6）。術后2例患者仍應用鹽酸羥考酮緩釋片止痛治療，但用量較術前減少，其中1例在術后1個月因局部病灶進展，藥物用量恢復術前水平，其余4例術后1周內逐漸停用止痛藥物。術后3個月復查CT，病灶無變化5例（83.3%），進展1例（16.7%）。

2.4并發癥發生情況

1例（16.7%）患者術中發生骨水泥向髖關節滲漏，經處理后，髖關節功能未受影響。所有患者未出現骨水泥肺栓塞等嚴重并發癥。

3討論

因為紅骨髓的血運豐富，骨轉移瘤常發生在紅骨髓豐富的部位，如椎體、骨盆、長骨的干骺端，約2/3的骨轉移發生在椎體外，髖臼是惡性腫瘤發生骨轉移的常見部位[7-8]。骨轉移瘤常引起疼痛、脊髓壓迫、病理性骨折、高鈣血癥等骨相關事件。發生在髖臼負重部位的溶骨性轉移，因為腫瘤破壞骨質后骨的強度下降，患者在病變的早期就會出現劇烈的疼痛和行走功能障礙，嚴重影響其生活質量。對于此類患者治療的目標是：控制疼痛、增加髖臼的機械強度及改善其行走功能[2，9]。目前對于骨轉移瘤除傳統的開放性手術外，治療方法主要包括止痛藥物治療、雙磷酸鹽藥物治療、放療、化療、放射性核素治療、射頻消融術、冷凍消融術、微波消融術、125I放射粒子植入術、中醫藥治療等，每種方法都有其優勢和局限性[10-12]。這些方法可以緩解疼痛、有的還可以在一定程度上控制腫瘤的進展，但均無法即刻增加髖臼骨的機械強度。

經皮骨水泥髖臼成形術可能是通過以下的機制進行治療：①骨水泥聚合放熱時，局部溫度可達70～74℃，可殺傷腫瘤細胞，減少炎性因子釋放同時使神經纖維發生壞死而緩解疼痛;②骨水泥單體毒性對腫瘤細胞及痛覺神經纖維具有毀損作用;③骨水泥滲入腫瘤組織內，破壞和阻隔其供養血管使部分腫瘤組織壞死;④骨水泥可加固髖臼，增加髖臼的穩定性，并可以防止進一步發生病理性骨折[13-14]。Cotton等[6]報道采用骨水泥成形術治療11例髖臼轉移瘤，術后4 d內9例患者的疼痛消失，所有患者行走能力均改善。吳春根等[13]報道15例髖臼轉移瘤患者行骨水泥髖臼成形術后，疼痛緩解率為80%，所有病例行走功能均得到明顯改善。本研究中6例患者在術后1周內可以停用或減量應用止痛藥物，疼痛緩解率達到100.0%、行走功能改善率為83.3%，與上述兩項研究相近，提示骨水泥髖臼成形術可顯著緩解髖臼溶骨性轉移瘤患者的疼痛，減少毒麻藥物的用量并改善其行走功能。

術后3個月，1例（16.7%）患者因局部病灶進展，疼痛加重，止痛藥物恢復術前用量，行走功能障礙較入院時加重，提示經皮骨水泥髖臼成形術對控制局部腫瘤進展的作用有限。為了更有效地控制腫瘤進展，可將經皮髖臼成形術與125I放射性粒子植入術、射頻消融術、冷凍消融術、微波治療等微創技術聯合應用[11-12，15]。

Cotten等[6]認為髖臼關節面缺損>5 mm是手術的禁忌證，因為髖臼關節面缺損越大，骨水泥越容易滲漏至關節。本研究中1例患者髖臼關節面缺損達23 mm，術中注入骨水泥時發生向髖關節方向滲漏，術者及時停止注射并活動髖關節至骨水泥凝固塑形，術后此患者的行走功能沒有因為骨水泥的滲漏而加重，反而得到了一定程度的改善。因此，對于髖臼關節面缺損>5 mm的病例應慎重進行髖臼成形術，但不應該被視為絕對的手術禁忌證。

綜上所述，經皮骨水泥髖臼成形術可在短時間內即刻緩解髖臼溶骨性轉移瘤引起的疼痛、改善髖關節功能，是一種安全有效的治療方法。但由于本研究納入病例少，隨訪時間較短，對于髖臼溶骨性轉移瘤應用骨水泥髖臼成形術進行治療時，如何選擇合適的病例、手術操作技巧、具體療效和并發癥的情況還需進一步的臨床評價。

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（收稿日期：2019-04-22? 本文編輯：劉克明）