早期上消化道腫瘤患者應用內鏡下黏膜切除術和內鏡下黏膜剝離術的優劣差異

彭云慧 張印 陳衛兵

【摘要】 目的 探討早期上消化道腫瘤患者應用內鏡下黏膜切除術（EMR） 和內鏡下黏膜剝離術（ESD）的優劣差異。方法 244例早期上消化道腫瘤患者， 按照入院順序及相關手術指征分為EMR組（121例）和ESD組（123例）。EMR組采用EMR治療， ESD組采用ESD治療。比較兩組患者完全切除率、去除病灶平均大小、手術并發癥發生情況、住院時間及術后12個月復發率。結果 ESD組完全切除率為97.56%（120/123）， 高于EMR組的90.91%（110/121）， 差異具有統計學意義（P<0.05）;ESD組去除病灶平均大小為（2.23±1.42）cm， 大于EMR組的（1.02±0.77）cm， 差異具有統計學意義（P<0.05）。EMR組并發癥發生率為15.70%， ESD組并發癥發生率為16.26%， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者住院時間、術后12個月復發率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。結論 EMR與ESD均有安全、有效、微創等特點， 但在實際基層醫院進行應用時， 先對患者病情進行完善評估、對醫院硬件設施進行評估后再選擇合適的手術方式。

【關鍵詞】 上消化道腫瘤;內鏡下黏膜切除術;內鏡下黏膜剝離術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.024

上消化道腫瘤是臨床上常見的腫瘤疾病且出現惡性腫瘤后死亡率極高， 為提高患者的生存率， 早發現、早診斷、早治療是關鍵因素[1]。隨著內鏡診斷與治療方式的不斷發展與改善， 臨床上越來越多的早期上消化道腫瘤可在內鏡下被發現并治療， 目前采用最多的治療方式是EMR與ESD[2]， 在對兩者使用選擇上存在一定爭議。為解決這一問題， 選取本院早期上消化道腫瘤患者分別施行不同的手術進行比較， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般材料 選取2016年3月～2018年6月本院收治的244例早期上消化道腫瘤患者作為研究對象， 按照入院順序及相關手術指征分為EMR 組（121例）和ESD組（123例）。EMR組男58例， 女63例;平均年齡（59.44±4.28）歲;其中早期食管癌55例， 早期胃癌66例。ESD組男60例， 女63例;平均年齡（61.52±5.31）歲;早期食管癌60例， 早期胃癌63例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究方案通過倫理委員會批準， 所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1. 2 方法 術前與患者積極溝通， 消除患者緊張情緒;使用超聲內鏡確定患者病變深度， 通過CT排除患者是否有淋巴結或其他腹腔臟器轉移， 確?；颊邼M足EMR與ESD的手術指征。手術時， EMR組在患者病變處注射腎上腺素、美藍與甘油果糖混合液， 經圈套器套住病灶后使用電刀切除， 病灶較大時可分次進行清除， 最后采用熱活檢鉗電凝法清理創面， 標本送檢。ESD組采用Dual刀在病變處標記， 并注射相同的混合液， 抬起病變組織后在標記點外進行環切， 在黏膜下層剝離病灶， 出現穿孔及出血時用電刀或肽夾進行處理， 最后縫合并送檢標本。術后24 h禁食， 3 d后進半流食， 1周內禁止食用刺激性食物。出現出血、穿孔者按醫囑禁食。對患者病灶大小、并發癥發生情況、住院時間等進行詳細的記錄。出院后定期隨訪， 統計12個月后患者的復發情況。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者完全切除率、去除病灶平均大小、手術并發癥發生情況、住院時間及術后12個月復發率。手術并發癥情況包括患者出血及穿孔情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者完全切除率及去除病灶平均大小比較 ESD組完全切除率高于EMR組， 差異具有統計學意義（P<0.05）;ESD組去除病灶平均大小大于EMR組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術并發癥發生情況比較 EMR組并發癥發生率為15.70%， ESD組并發癥發生率為16.26%， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者住院時間、術后12個月復發率比較 兩組患者住院時間、術后12個月復發率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

上消化道腫瘤是常見的惡性腫瘤之一， 發病率及死亡率極高， 嚴重威脅人類的生活健康， 上消化道早期腫瘤綜合治療后5年生存率>90%， 中晚期患者5年生存率<10%， 為提高患者的生存率對上消化道腫瘤要盡量做到早發現、早診斷、早治療[3]。但上消化道早期腫瘤的癥狀表現不明顯， 診斷較為困難， 多數患者就診時已到中晚期。內鏡技術因為其創傷小、恢復速度快、手術成功率高、術后并發癥少、患者接受度大等優點而成為醫生及患者對小范圍腫物治療的首選[4]。早期上消化道腫瘤的切除， 主要以ESD與EMR為主。

本研究中， ESD組完全切除率高于EMR組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。究其原因在對患者進行治療時兩種手術方式的操作方法有明顯區別， EMR的操作方式是通過切除部分黏膜， 且深度可以達到黏膜下組織來達到去除病灶的效果。ESD是在EMR基礎上發展來的內鏡下微創治療技術。這兩種方法各具優勢， 前者創傷更小， 適合小范圍病變組織的切除， 后者創傷更大但對病變組織的切除更佳徹底， 故適合較大體積腫物的切除。EMR在治療時有手術操作相對簡單， 患者創面更小、痛苦更少等特點， 但它也因切除的局限性而無法對整個腫瘤組織進行完全切除， 易復發的同時會給患者帶來再次手術的痛苦[5]。ESD不僅延承了內鏡手術創傷小的優點， 也能得到完整的病理組織， 有利于對病變程度的分析及之后的治療， 且對于更大、侵襲性更強、形態不規則、合并有潰瘍或瘢痕的病灶， ESD能做到在固有肌層進行完整的剝離， 不留有殘余組織[6]。

ESD組去除病灶平均大小大于EMR組， 差異具有統計學意義（P<0.05）?？紤]兩種方式的適應證及禁忌證對患者的明確要求， EMR的適應證包括：①獲取病變組織標本， 得到明確的病理診斷;②消化道扁平息肉、早癌以及來源于黏膜肌層、黏膜下層腫瘤的切除;③無淋巴轉移、浸潤程度較淺、可完全完整取出的消化道病變。其他病灶侵犯程度高、由淋巴結轉移、病灶位置不佳、大小及數量等各個方面綜合來考慮， 操作性更強的患者應選取ESD[7]。

在手術過程中預防出血及穿孔也是應該注意的方面， 在進行此次試驗時， 對實施手術的醫生都要有嚴格要求， 保證手術質量， 以減少并發癥的發生， 本次研究中， EMR組并發癥發生率為15.70%， ESD組并發癥發生率為16.26%， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者住院時間、術后12個月復發率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述， EMR與ESD均有安全、有效、微創等特點， 但在實際基層醫院進行應用時， 先對患者病情進行完善評估、對醫院硬件設施進行評估后再選擇合適的手術方式。

參考文獻

[1] 庾艷軍， 盧杰夫， 吳義倩. 內鏡黏膜下剝離術治療消化道腫瘤的臨床研究現狀. 微創醫學， 2015， 10（3）：350-353.

[2] 陳虹彬， 倪陣， 呂勇， 等. 內鏡黏膜下剝離術治療上消化道黏膜下病變的價值及并發癥危險因素. 世界華人消化雜志， 2015， 23（19）：3141-3146.

[3] 周平紅， 蔡明琰， 姚禮慶. 消化道黏膜病變內鏡黏膜下剝離術的專家共識意見. 診斷學理論與實踐， 2012， 11（5）：531-535.

[4] 白順滟， 肖思潔， 吳俊超， 等. 內鏡黏膜下剝離術和內鏡黏膜切除術治療早期胃癌的臨床對比分析. 中國內鏡雜志， 2014， 20（8）：873-877.

[5] 沈妍華， 姜海行， 覃山羽， 等. 內鏡下黏膜切除術在治療上消化道黏膜病變中的應用. 微創醫學， 2013， 8（2）：131-133.

[6] 劉嵐， 王云霞， 郭建強. 內鏡黏膜下剝離術和內鏡下黏膜切除術治療早期胃癌的Meta分析. 中國老年病學雜志， 2015， 4（35）：1804-1808.

[7] 覃山羽， 姜海行， 陶霖， 等. 內鏡黏膜下剝離術診治消化道病變的臨床研究. 微創醫學， 2014， 9（1）：18-21.

[收稿日期：2019-08-08]