結腸鏡檢查中監測下麻醉的應用進展

封莉莉，韓文軍，柏 愚，席惠君

海軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉科，上海 200433

結腸鏡檢查是臨床上常用的一種診斷與治療方法，實施診治過程中，患者會出現腹痛、腹脹等不適，痛苦較多，一些患者由于緊張和耐受性差而被迫中斷檢查。更有甚者，因懼怕疼痛，一些患者拒絕或推遲檢查以至延誤疾病的診治。將監測下麻醉(monitored anesthesia care，MAC)應用于結腸鏡檢查是近年來臨床麻醉領域的一項創新，MAC技術可使受檢者在安全、舒適、無痛苦的狀態下完成檢查和治療。依據指南，鎮靜劑的使用劑量應根據患者情況，并實現安全、舒適和成功的內鏡檢查為調整標準[1]。因此，完成該項檢查除了內鏡檢查醫師外，還需要麻醉專業醫務人員對整個過程進行監護。國內外有不少專家對MAC結腸鏡檢查實施的安全性和必要性有不同觀點。本文就此作一概述。

1 MAC的概念

MAC是用來描述麻醉的術語，包含所有圍麻醉期監護，它可以包含不同的鎮靜深度[2]。甚至在MAC期間，如果患者失去意識和對外界的保護性反應能力，不論是否使用氣道工具，都有必要轉換成全身麻醉(GA)[3]。美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology，ASA)于1986年批準MAC作為新術語，以取代“備用麻醉”。ASA將MAC定義為麻醉醫師通過對施行局麻和鎮靜患者使用鎮靜鎮痛藥物，使患者更好地配合檢查和手術。MAC期間的鎮靜因使用較少的麻醉藥物，比全身麻醉更安全，使其成為輔助消化內鏡檢查和治療的首選技術。

在常規內鏡檢查中，由內科醫師使用短效阿片類藥物和苯二氮卓類藥物進行的清醒鎮靜已經逐漸被麻醉醫師實施的MAC所取代[4]。雖然從理論上講，MAC結腸鏡減少了患者對檢查醫師的影響，有利于獲得更快速、準確的檢查結果，但并非所有研究結論和專家學者都認同這一觀點。

2 MAC在結腸鏡檢查中應用的現狀

2.1 MAC結腸鏡檢查中的比例2010年的一項回顧性分析[5]預測MAC在結腸鏡中的應用將大幅度增加。隨后ARAVAPALLI等[6]調查了2003年至2012年MAC結腸鏡檢查的使用趨勢，結果發現,2012年MAC在結腸鏡中的應用比2003年高出了35.8倍，說明MAC使用增加不僅與患者本身需求有關，還與內鏡操作者意愿、管理機構需求及不同地區支付比例、麻醉醫護管理隊伍的壯大等因素有關[7]。美國醫療保險和醫療補助服務中心于2014年對保險和支付條例進行了修改和補充，將麻醉服務增加為結腸鏡篩查程序的常規組成部分[8]。因為提供麻醉被認為是預防性篩查的一個部分，目標是提高結腸鏡篩查率。由此可見，通過開放MAC，有助于提高患者參與檢查的依從性和積極性。PREDMORE等[4]在2016年分析了超過660萬的醫療保險和商業保險患者，發現MAC的使用率在門診內鏡檢查中繼續增加，并且在低風險的患者中占很大的使用比例，除了說明結腸鏡篩查日益受到健康人群的關注，也說明患者對MAC需求增加。ADAMS等[9]的報道認為，MAC自2003年以來顯著增加。以上政策和需求的傾向性也說明MAC結腸鏡檢查安全，受到廣泛認可。在我國，隨著政府對民生關注和衛生財政投入的增加及普通人群對健康、檢查舒適度的要求，MAC結腸鏡檢查必然呈上升趨勢，但是目前尚無大數據呈現國內該項檢查數量的具體增加數量。

2.2 MAC結腸鏡檢查的安全性有學者調查了20年的ASA封閉索賠，大約有2 000件涉及手術麻醉索賠，其中6%與MAC有關，78%與全身麻醉有關，16%與局部麻醉有關[10]。其中許多MAC鎮靜病例是被認為病情太重無法耐受檢查或者全身麻醉的患者，結果他們在MAC下完成了本不可能完成的檢查和治療。DOMINITZ等[11]對328 177例≥66歲老年患者的回顧性隊列研究顯示，MAC結腸鏡檢查由于地區間保險賠付不同有顯著性差異，但MAC和檢查風險不相關，這些風險包括消化道出血、穿孔、緊急住院、急診手術及結腸鏡檢查后30 d內再入院等。這表明MAC結腸鏡檢查不僅在普通患者的篩查中是安全的，對老年患者同樣也是安全的，甚至可以保障危重癥患者完成結腸鏡檢查。

2.3 MAC結腸鏡檢查的有效性Cochrane協作組進行的一項系統性綜述[12]發現，在結腸鏡檢查期間使用丙泊酚進行鎮靜在不改變檢查時間、盲腸插管率或并發癥的情況下，可以縮短蘇醒時間和住院時間，提高患者滿意度。KILGERT等[13]在愛爾蘭的一項前瞻性雙盲對照試驗，顯示麻醉醫師使用丙泊酚單次靜脈注射應優先于其他鎮靜鎮痛藥的結腸鏡檢查，明顯提高患者的滿意度，減少患者的疼痛和對檢查的恐懼。KORMAN等[14]對114例患者行結腸鏡檢查的觀察性隊列研究顯示，與內鏡醫師實施的鎮靜相比，MAC結腸鏡檢查可以縮短檢查時間，增加進結腸鏡的軸向和徑向力。國內1項對10 112例MAC結腸鏡檢查患者的臨床觀察顯示，在入鏡時間和完成率方面，麻醉組要優于對照組。另外，不管是內鏡操作者還是患者自己的評分，麻醉組的合作性和耐受性明顯優于對照組(P<0.05)；麻醉組復查意愿率明顯高于對照組。這充分說明MAC結腸鏡是深受患者和內鏡醫師歡迎的一種較新的結腸鏡檢查方法[15]。

雖然MAC結腸鏡檢查過程中，患者不能隨意改變體位，但也有中國學者發明了一項改良法的“搖把”解袢技巧，替代傳統通過改變體位解袢，改良法能夠在實施MAC過程中不需要患者更換體位的情況下安全完成結腸鏡插鏡操作[16]。由此可見，MAC結腸鏡檢查對提高患者滿意度，提升操作醫師和患者的舒適度都表現出了明顯的有效性。

3 MAC在結腸鏡檢查中的爭議

3.1 MAC導致醫療費用增加價格方面，在美國一個普通結腸鏡相較于MAC結腸鏡可節約106～206美元；在法國，MAC結腸鏡檢查的費用相較于普通結腸鏡檢查增加285%(740歐元vs192歐元)；在中國，普通結腸鏡檢查的價格為200～400元，MAC結腸鏡檢查的價格為800～1 100元，費用增加了3倍左右。MAC結腸鏡增加了患者結腸鏡檢查的費用，同時目前也無充分的證據表明MAC的使用提高了結腸鏡腺瘤檢出率，降低并發癥[17]。美國學者認為有必要進一步研究低成本大腸癌篩查方法，并非一定通過實施MAC來實現[18]。而在國內，在上海這一較發達地區，MAC尚未計入醫保，該輔助技術需全部自費使用。因此，相對于普通結腸鏡檢查，MAC的實施的確增加了居民的醫療保健成本。

3.2 MAC仍然存在一定的風險在2000年至2009年基于索賠數據進行的研究發現，MAC結腸鏡檢查(特別是吸入性肺炎)的總體并發癥發生率(0.22%)比普通結腸鏡的發生率更高(0.16%)[19]。BIELAWSKA等[20]研究了2005年至2012年加拿大安大略省3 059 045例行門診結腸鏡檢查的成年患者，結果顯示，門診MAC結腸鏡檢查與吸入性肺炎風險顯著增加有關，但與腸穿孔或脾損傷發生率無相關性。該研究建議內鏡醫師在開檢查申請時應告知患者該風險，特別是既往有肺部疾病史的患者。

在一項美國全國范圍的研究中，34.4%的患者接受了MAC輔助下的結腸鏡檢查，30 d內該檢查并發癥出現概率的增加(13%)與MAC相關，包括穿孔、出血、腹痛、麻醉后繼發性并發癥和中風等術后并發癥[21]。另外，MAC風險在不同地區也存在差異。在美國東北部，MAC導致結腸鏡并發癥的風險增加12%，而西部，MAC導致結腸鏡并發癥的風險增加60%。

在國內，近期較大數據的MAC結腸鏡檢查安全分析中，一項對10 112例無痛結腸鏡檢查患者的臨床觀察，麻醉組的不良反應中最常見的是呼吸抑制(5.4%)，其次是心動過緩(4.3%)和血壓下降(1.3%)，麻醉組10 112例中有2例出現乙狀結腸的穿孔，穿孔率為0.02%[15]?；趪鴥葓蟮繹22]，該項檢查的穿孔率明顯低于平均腸穿孔率。所以從國內報道來看，風險主要是呼吸和循環系統的征兆居多，與其他并發癥的發生風險并無直接關系。

由此可見，無論國外還是國內，MAC的風險與諸多風險因素有關，并可以通過干預方法有效降低風險。

4 未來發展方向

4.1 改良結腸鏡的應用歐洲的一項隨機臨床試驗已經證實了水交換法結腸鏡的有效性，CADONI等[23]將624名受試者隨機分配入空氣組(AI)、CO2組、水交換結腸鏡(water exchange colonoscopy，WEC)組和注水式結腸鏡(water immersion colonoscopy，WIC)組，發現與AI或CO2組相比，WIC和WEC組減輕插入疼痛且在不延長檢查時間的前提下，顯著提高了腸道清潔度。我國學者孟令君等[24]指出，注水結腸鏡檢查與傳統的注氣結腸鏡相比, 能夠顯著減輕腹痛，提高盲腸插管成功率, 提高腺瘤檢出率。一項Meta分析顯示，超細結腸鏡(直徑≤9.8 mm)和常規標準結腸鏡檢查相比，可以提高盲腸插管率并減少腹痛，且不影響息肉檢出率，但增加了檢查者的進境困難程度從而延長檢查時間[25]。改良的結腸鏡檢查方式有其發展優勢，與MAC結腸鏡的優勢比較需要后續研究。

4.2 結腸鏡檢查中MAC危險分層評估系統建立的必要性ASA分級仍然是MAC風險評估的金標準，然而ASA分級標準受麻醉醫師主觀因素的影響較大，常出現病情評估過重或過輕現象[26]。再者，門診患者個體差異較大，評估資料往往不完整，ASA分級系統涉及機體系統及病理因素廣泛，評分結果往往受到較多因素干擾而出現預測不準確的情況。在實際工作中，醫護人員期待使用簡單、有針對性的評估系統來指導MAC結腸鏡檢查前的風險評估，針對不同的患者預先采用不同的預案，減少結腸鏡檢查中不良事件的發生，保障患者安全。但現有國內的麻醉或內鏡指南中缺乏這樣的評估體系。結腸鏡檢查中的MAC概念籠統、缺乏專業深度和價值，這也是麻醉及內鏡指南中留給我們的一段空白，需要我們探索并補充。

5 結論

2017年我國城市地區腫瘤統計數據顯示，男性和女性的結腸癌發病率分別居第五位和第三位[27]。如此高的發病率，強烈提示應該加強結腸鏡普查作為預防和篩查腸癌的重要參考。在美國，過去20年美國腸癌的發病率一直在下降。但是據世界衛生組織估計，到2030年全球結直腸癌的發病率將增加77%，結直腸癌的死亡率增加80%[28]。美國預防性服務特別工作組建議每10年對50～75歲的普通人群進行結直腸癌篩查，對于風險較高的人群則更頻繁地進行篩查[29]。盡管結直腸癌篩查有許多方法可供選擇，但結腸鏡檢查直接、準確，因此也是應用最廣泛的方法[30]，并且無論其他的篩查方式如何，所有陽性篩查試驗最終都需要結腸鏡檢查確定。結腸鏡檢查可以發現結腸腺瘤、早期腫瘤，結腸鏡下治療可以避免這些病灶發展為不可根治的晚期疾病，挽救無數家庭，減輕家庭和社會負擔。

對疼痛和鎮靜相關不良事件的恐懼是患者進行結腸癌篩查的障礙。MAC結腸鏡檢查的臨床目標是減輕患者的焦慮和不適，改善檢查結果，減少患者對事件的記憶。使用MAC進行結腸鏡檢查的潛在優勢可能包括提高患者滿意度，減少內鏡醫師的分心，以及由于鎮靜和恢復時間較短而增加內窺鏡檢查單元的通量，盡管目前尚未發表研究證實所有這些論點[31]。對于MAC伴隨并發癥的統計數據提示，患者接受麻醉服務后，結腸鏡檢查并發癥的總體風險增加?；颊邞Y合所有潛在風險綜合考慮結腸鏡檢查是否適合廣泛采用麻醉服務。值得注意的是，以上很多數據和論點來源于國外，關注醫療保健成本是這項檢查在國外受到關注的重要因素。MAC結腸鏡檢查在中國應該也存在地區差異，因為中國也存在不同地區經濟與醫療保障體系和能力的差異。但國內尚無論據支持此推測。此外，國內尚無多中心、前瞻性的MAC結腸鏡檢查研究，MAC結腸鏡檢查帶給患者的益處及并發癥也需要更有說服力的研究論據。

綜上所述，以安全為基礎，MAC結腸鏡檢查在國內外都有需求增加的趨勢，國外政策對之也有傾向性。國內，隨著國家“健康中國”理念的推廣和落實，隨著全民對健康水平的關注，隨著醫療水平的提高，即使是在目前大數據缺失的情況下，可以預見MAC結腸鏡檢查存在很大的應用前景。建議該檢查應該在探索下進行，并同時進行深入研究，以提供更多的數據。