“成人唇裂鼻畸形的修復治療”點評

葉信海

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

唇裂是中國最常見的出生缺陷性疾病之一，帶給社會和患病家庭沉重的醫療負擔。伴隨唇裂同時發生的鼻畸形是整個治療過程中的難點。唇裂術后繼發鼻畸形的患者比例為35%～75%[1]，接受二期鼻畸形修復術后仍會有不少成人患者遺留明顯的鼻畸形。如何提高這一畸形疾病的整復效果是鼻整形醫師共同關注的重要臨床問題。該文從唇裂鼻畸形序列化分期治療、鼻通氣功能障礙的術前分析、鼻小柱畸形的矯正、鼻翼畸形的矯正4個方面回顧總結最近10余年的相關文獻，介紹了國內外關于成人唇裂鼻畸形整復的新技術進展。

該文指出在成人唇裂鼻畸形術前應個體化分析畸形特點，分別設計制訂鼻背、鼻中隔、鼻小柱、鼻翼、鼻尖及鼻底等畸形單位的矯正方案，并要考慮到術后結構的長期力學穩定性。鼻翼軟骨發育異常、鼻孔裂隙、鼻基底塌陷、梨狀孔發育不良等因素共同決定鼻翼軟骨發生空間分布錯位和形態扭曲的程度。在成人唇裂鼻翼畸形的形成中，口輪匝肌斷裂和鼻周肌肉異常牽拉張力的作用也不可忽視[2]。飛鳥式開放手術切口已是本類手術的經典做法，有利于最大程度暴露術區所有亞單位結構，方便在直視下進行精確和大幅度的操作，因此該文沒有對其他類型手術入路做分析。需注意在設計切口時要一并考慮到鼻小柱延長、鼻基底修復及上唇瘢痕修整的需求，盡可能減少術區新瘢痕的產生。

該文重點關注了在成人唇裂鼻畸形中存在的鼻通氣功能障礙問題?；屋^重的成人唇裂患者常出現鼻阻塞癥狀，與鼻整復手術相關的病因類型包括鼻中隔偏曲和鼻閥狹窄。平靜和深吸氣時都有鼻塞多提示鼻中隔偏曲，僅在深吸氣時鼻塞提示鼻閥狹窄。該文提及的膠帶粘貼呼吸測試方法及其改進是對術前鼻氣道功能評估的進一步補充，對區分內外鼻閥異常有很好的指導作用[3]。如術前明確判斷出引起患者鼻塞的所有可能結構，那么在移植材料和方法選擇上可以做到科學、精準，同時它也能成為評估某種材料或移植方法效果優劣的實用分組標準。進行內、外鼻閥重建均可提高多數患者鼻腔通氣量，單純的鼻中隔偏曲矯正術僅對少數患者鼻腔通氣功能有改善作用[4]，因此將鼻閥重建與鼻中隔矯正同時進行是較可靠的手術方案。通常在上外側軟骨與鼻中隔之間植入軟骨，撐開移植物以增大內鼻閥角，內鼻閥橫截面積增大后可提高通氣量。外鼻閥重建涉及復雜的鼻翼畸形調整，需組合應用多個軟骨移植和縫合技術改變外側腳位置及鼻翼塌陷形態，共同目的是使鼻翼向外側移動以增大外鼻閥截面積。

唇裂鼻畸形整復手術中最重要步驟是鼻翼結構的重塑，其效果關乎手術成敗。早期的鼻翼畸形修復手術單純將塌陷的鼻翼軟骨外腳游離后懸吊于鼻中隔軟骨或鼻外側皮膚，毗鄰結構關系的嚴重破壞及自身力學強度不足導致術后畸形復發，由此帶來手術高失敗率。該文反映出當前鼻畸形矯正手術已常規采用材料移植方法進行鼻翼形態重塑和結構加固[5]，以維持術后效果持久穩定。但究竟何種材料、何種方法能取得最佳手術效果并無定論，也因此對移植材料和方法的改進一直是當前本領域的研究熱點和焦點。常用的自體材料有鼻中隔軟骨、耳郭軟骨、肋軟骨以及肋骨、髂骨、顱骨等。鼻中隔軟骨彈性和力學強度均較好，且供區與受區位于同一個手術視野，應用最廣泛。耳郭軟骨彈性好，力學強度低，可供組織量較少。成年人肋軟骨具有很高的力學強度，并且雙側第5～8肋軟骨均可作為供區，組織量豐富，適合鼻畸形程度嚴重、需要高強度支撐的嚴重鼻畸形患者。其他可供選擇的異體移植材料有硅膠假體、Medpor假體等，多與自體軟骨搭配使用，以彌補軟骨量不足。

成人唇裂鼻畸形手術具有畸形單位多、空間結構復雜、異常肌肉張力動態影響等難點，目前對這一類疾病的手術整復效果遠未達到理想水平[6]。成人唇裂鼻畸形整體治療水平還有很大的提高空間，這需要廣大手術醫師進行長期的技術經驗積累并作出持續的改進創新，也需要將來開展更多前瞻性的臨床研究，以科學方法驗證各種新技術的長期效果，推動將來技術規范的形成。