開通玄府法在缺血性腦白質病治療中的應用

史亞楠 黃世敬

中國中醫科學院廣安門醫院中藥研發中心，北京 100053

缺血性腦白質病是皮質下小血管病變的一種，其影像學表現為腦室周圍或皮質下區（半卵圓中心）彌漫性的斑點狀或斑片狀白質損害[1]，缺血性腦白質病的檢出率逐漸升高。本病典型的臨床癥狀為認知功能損害、精神情感異常、運動及平衡功能障礙和尿失禁等，尚無有效的治療方法。本病在中醫學中屬于“健忘”“郁病”“呆病”等，沒有完全對應的病名。本文旨在探討開通玄府法在缺血性腦白質病治療中的應用。

1 玄府概念與“玄病”病機

玄府首次記載于《素問》，后來經過宋金時期的劉完素對其概念進行了擴展和引伸。當代有醫家認為，玄府是遍布于人體至微至小的結構，其功能為流通氣液、滲灌氣血以及運轉神機等；而人體的氣血津液神機等運轉失常，都屬于玄府的病變，簡稱“玄病”?！靶　弊鳛樽罨镜牟C之一，是指玄府開闔通利失常，包括玄府郁滯、玄府淤滯、玄府瘀滯，或者因為玄府虧虛而致阻滯等[2-3]。由此可見，玄府開闔通利失常主要引起玄府阻滯。玄府阻滯是中風、癡呆和糖尿病周圍神經病變等很多疾病的病機[4-7]。因此針對玄府阻滯的病機，應采取開通玄府的治法。

2 缺血性腦白質病玄府開闔通利障礙的主要病機

缺血性腦白質病的病位在腦，主要與心、脾、腎有關，病性多為本虛標實；缺血性腦白質病的基本病機是玄府開闔通利障礙，玄府虧虛為本，玄府阻滯為標[8]。隨著玄府虧虛程度的加重，玄府開闔通利不及日益突出，痰濕、血瘀、火熱和毒邪等阻滯于玄府，即因虛而滯，進而玄府阻滯與玄府虧虛相互影響，使本病的病機呈現復雜多變的特點。在疾病初期，玄府開闔通利不及較輕淺，隨著疾病的進展，玄府開闔通利不及逐漸加重。

3 開通玄府法及常用藥物

劉完素提出了“玄府氣液論”，并且針對“玄府氣液論”的“郁”與“火”的特點，首創了開通玄府的治法，通過采用磁石、干蝎、附子、生姜、醇酒等藥物或湯劑，以恢復玄府開闔通利功能。然而，采用辛熱藥物治療熱性疾病，仍有助熱之弊，因此采用寒性藥物以制約辛熱藥物的熱性，故“佐以黃芩、石膏、知母……之類寒藥消息用之”，創制防風通圣散和雙解散等方劑開通表里的玄府。后世醫家對開通玄府法進行了發展，提出了廣義的開通玄府和狹義的開通玄府[9-11]。廣義的開通玄府，是根據玄府病變的病機，采用相應的治療方法，例如理氣、活血、化痰、利水或補益等，以恢復玄府的開闔通利，是玄府病變的總治療原則。狹義的開通玄府，是指使用辛竄宣通的藥物，并發揮其辛宣通利作用，從而恢復病變處的玄府開闔通利功能的具體治療方法[2]。

開通玄府的藥物多為風藥這一類辛散宣通的藥物[12-15]。劉完素常采用生姜、麻黃（湯）、桂枝（湯）這類藥物或者方劑。風藥性味辛散，具有解表祛邪、祛風勝濕、升陽舉陷、調氣活血等功效，而這些功效均基于其開通玄府的作用[16-20]?！镀⑽刚摗分小拔侗★L藥，升發以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”，即言風藥具有通陽助陽的功效，進而發揮開通玄府的功效，既可開通肌表的玄府，又可開通五臟六腑的玄府[21]?！案哳嵵?，惟風可到”，風藥的辛散之性可引諸藥上行于腦[22]。葛根可解肌舒痙、通經活絡、升陽止瀉透疹等，既可開通肌表玄府，又能宣通內臟玄府。葛根辛散，可上行開通腦之玄府，糾正玄府開闔通利不及，以助腦之玄府氣液流通的恢復。

除了風藥之外，蟲類藥也具有開通玄府的功效[23-24]。劉完素也曾采用干蝎開通玄府。蟲類藥有很好的走竄透散作用，可開通玄府，祛除死血頑痰[18]。王明杰指出，蟲類藥可入里起到剔透的作用，與走表的長于宣散的風藥配合使用，可起到協同增效的作用，從而引藥上行入腦，進而發揮息風活血、通竅醒腦、開通腦之玄府的作用[22]。全蝎通過平肝息風鎮痙、疏通經絡散結等起到開通玄府的作用；地龍清熱息風定驚、疏通經絡，從而開通玄府。兩者用于治療缺血性腦白質病可以開通玄府，搜剔風邪，疏通腦絡，祛除頑痰死血。

芳香開竅藥也屬于開通玄府藥[24-25]。開竅藥辛香行散，善于走竄，可通竅開閉，開竅醒神。尤在涇《金匱翼》中指出“蓋惟香藥，為能達經隧，通神明也”。麝香為開竅藥中的要藥?！侗静菥V目》中指出麝香可“通諸竅，開經絡，透肌骨……”，即言麝香具有開竅醒神、通經活絡等作用。石菖蒲的“通九竅”功效在《神農本草經》中就有記載，當代醫家認為其可開竅豁痰，益智醒神。使用麝香和石菖蒲等藥物治療缺血性腦白質病可開通腦之玄府，通絡醒腦。

針對玄府病變的病機，通過理氣、活血、化痰、利水或補益等功效，恢復玄府開闔通利功能的藥物均為廣義的開通玄府藥，可間接地開通玄府[2，26]。理氣藥可調暢氣機，使腦之玄府氣機通暢；活血藥可助血行，使腦部的血液運行流暢，從而開通腦之玄府；化痰藥可祛除痰濁，使腦竅不受痰擾；利水藥可利水滲濕，使水濕之邪不能上犯于腦竅；補益藥通過補氣、活血、滋陰和溫陽等作用，補益腦髓的虧虛，從而間接地起到開通玄府的作用。

川芎為活血化瘀藥，既可活血又可行氣，為血中氣藥，可上行巔頂，通腦竅，清頭目，又可下行血海，使血行通暢，還能祛除風寒濕邪，發揮開通玄府的作用。牛黃為息風止痙藥，可涼肝息風，清心化痰，開竅醒腦，既可直接開腦竅，又可防止肝風和痰熱上犯于腦，從而起到開通腦之玄府的作用。遠志為養心安神藥，可安神益智，使腦神得安，不受邪擾。黃芪為補氣要藥，可補中益氣，升陽，使腦部得到充足的氣的充養，進而開通玄府。

4 開通玄府法治療缺血性腦白質病

玄府阻滯為缺血性腦白質病的重要病機，而在缺血性腦白質病的不同發展階段，又有不同的病機特點，需采用相應的治法。缺血性腦白質病初期玄府阻滯的程度較輕，可根據其玄府阻滯的特點給予相應的治療。隨著疾病進展，玄府虧虛的程度日益加重，氣血津液生成不足，運行無力，停滯于局部，形成氣滯、血瘀、痰濕等有形實邪，使玄府阻滯的程度加重，出現了記憶力減退、情緒低落和行走不穩等癥狀。在治療時，應注重補益氣血，以充養玄府，同時祛除導致玄府阻滯的病理因素，以達到開通玄府的作用。而玄府阻滯又有氣滯、血瘀、痰濕等的不同，應采用相應的開通玄府的治法。

玄府虧虛，氣機運行不利，而停滯于局部，則氣機阻滯，形成玄府虧虛兼玄府郁滯證，臨床可見胸悶脅脹、善太息等癥狀。在補氣以充養玄府的同時，采用開郁理氣法開通玄府。氣虛得以補益可使氣的正常生理功能得以發揮，氣機運行通暢，神機運轉正常；氣機運轉正常，可使水谷精微等物質得以輸布，氣血的化生有源，則氣虛得以緩解，腦神得養。臨床常采用補氣劑和理氣劑合用，常用開心散合四逆散加減[27]，二方合用，可起到益氣和理氣開郁的功效。

玄府虧虛，津液運行不利，則停滯為痰，上擾清竅，腦神被擾，腦之玄府阻滯，形成玄府虧虛兼玄府瘀滯證，臨床可伴見頭昏沉、身重如裹、舌淡胖、苔白膩、脈滑等癥狀。應在補益玄府虧虛的基礎上，采用化痰祛濕法開通玄府。補益玄府虧虛，使脾氣健運，腎的氣化正常，津液運行逐漸恢復，使痰濕不能上擾清竅，困遏腦神；而痰濕得化，對腦之玄府的阻滯解除，氣機通暢，氣血津液的化生逐漸恢復，玄府虧虛也會逐漸好轉?？稍谘a益玄府虧虛，即健脾補腎的基礎上，加用化痰祛濕開通玄府的方藥,可用橘皮湯、苓桂術甘湯或者金匱腎氣丸加減[27]。

玄府虧虛，血液運行不力，則血液停滯于脈道，阻于腦絡，使腦之玄府阻滯，腦竅失養，神機被擾，形成玄府虧虛兼玄府瘀滯證，臨床可伴見頭或者肢體刺痛感，肌膚、爪甲不榮，口唇紫暗，舌紫暗有瘀斑，脈細澀。應在補玄府虧虛的同時，采用活血化瘀法開通玄府瘀滯。補益玄府虧虛，氣血生化有源，氣旺可推動血行；血瘀得化，氣機調暢，則氣血津液可正常的生化，五臟六腑得到氣血的滋養，腦神得養，玄府虧虛得以好轉。臨床可采用補陽還五湯加減[27]。

玄府虧虛，氣滯、痰濁或血瘀停滯日久，郁而化熱生火，火熱之邪上擾清竅，神機運轉失常，形成玄府虧虛兼玄府火郁之證，臨床伴見頭痛目脹、舌紅、苔黃、脈數等癥狀。應采用補益玄府虧虛兼清熱瀉火的治法。補益玄府虧虛，氣血漸充，氣機運行正常，則氣滯、痰濁和血瘀諸邪的壅滯逐漸消失，火熱之邪易于消除，祛邪的同時顧護正氣；采用清熱瀉火的治法，使火熱之邪得以祛除，使之不能上擾腦竅，也可起到間接的補益玄府虧虛的作用?？捎醚a益玄府虧虛的方藥配伍清熱瀉火的藥物，例如丹皮、梔子、黃連等。

氣滯、痰濁、血瘀和火熱等邪氣常相兼存在，阻滯玄府。因此，應該根據復雜的病機特點，綜合運用理氣、化痰、活血和清熱等開通玄府的治法。

邪氣亢盛，蘊積體內，敗壞形體而成內生毒邪，毒邪又易與痰濕、瘀血和火熱等邪相兼加。應該在補益玄府虧虛的同時，采用通絡解毒的治法，可采用濟生腎氣丸或者地黃飲子配伍解毒通絡的藥物，例如忍冬藤、連翹等[27]。解毒通絡可開通腦之玄府，使玄府的開闔通利功能逐漸恢復，進而使腦之玄府虧虛得以補益；補益氣血，以充養腦之玄府，有利于恢復玄府的開闔通利功能，進而可解除毒邪對于腦之玄府的阻滯。

5 小結

玄府開闔通利障礙是缺血性腦白質病的主要病機。因此，應采用風藥、蟲類藥、芳香開竅藥直接開通玄府，或者采用理氣、活血、化痰、利水或補益藥間接開通玄府。根據缺血性腦白質病的不同實邪阻滯玄府的病機特點，在補益氣血、充養玄府的同時，采用開郁理氣、化痰祛濕、活血化瘀、清熱瀉火、解毒通絡等開通玄府的治法。開通玄府法可為臨床辨證論治缺血性腦白質病提供新思路。