78例嬰兒疥瘡臨床特點分析

錢革 劉屹球 郭武 劉濤 季江 周武

1河南省兒童醫院皮膚科，鄭州450000；2江蘇省靖江市人民醫院皮膚科214002；3第四軍醫大學唐都醫院皮膚科，西安710032；4蘇州大學第二附屬醫院皮膚科215004；5河南省人民醫院皮膚科，鄭州450003

疥瘡是由人型疥螨通過直接接觸引起的常見皮膚病，根據有疥瘡接觸史、好發部位、典型皮疹伴夜間劇烈瘙癢，一般容易診斷［1］。但嬰兒疥瘡的臨床表現與典型成人和兒童疥瘡存在較大差異［2?3］，同時又與嬰兒階段很多皮膚疾病相似，因此在臨床中嬰兒疥瘡極易誤診。我們回顧性分析近3年年齡<6個月的嬰兒疥瘡誤診病例的臨床特點，并總結誤診原因。

一、對象與方法

（一）研究對象：2016年1月1日至2018年12月31日在鄭州兒童醫院、江蘇省靖江市人民醫院、第四軍醫大學唐都醫院、蘇州大學第二附屬醫院和河南省人民醫院皮膚科門診確診的年齡<6個月的嬰兒疥瘡78例。所有患兒皮損隧道內均發現疥蟲或者蟲卵；就診時有關于皮損分布、性狀和大小的詳細記錄，并有照片記錄。所有患兒均至少誤診1 次，無其他嚴重內臟疾病。本研究通過鄭州兒童醫院醫學倫理委員會批準（2015?K?030），患兒家長均簽署知情同意書。

（二）方法：自行設計調查表格，由確診醫生詢問病史并填寫調查表，主要調查患兒年齡、體重、喂養方式、一般情況、疾病史、洗浴方式、皮疹出現時間、家庭長期居住人員患病情況、家庭臨時居?。ǎ? d）人員患病情況和居住時間、患兒既往就診的醫療機構地點和診斷名稱。記錄患兒皮損是否進行檢查以及檢查次數和部位。記錄患兒治療藥物，治療次數和治療反應。

治療期間每周復診1 次，末次治療結束后，于第2、4、8 周隨訪，如復發則繼續治療，并記錄末次治療。

（三）統計方法：運用SPSS19.0軟件，非正態分布數據采用M（P25，P75）表示。

二、結果

（一）一般情況：78例患兒中，男43例，女35例，發病年齡3周至5個月［M（P25，P75）,8.5（7，12）周］，發病至最終確診時間2 ～16周［4（3.5，5）周］。就診時，45例（57.7%）體重低于正常同性別、同齡兒平均體重的第25 百分位水平；發病后，40例（47.4%）出現易激怒、急躁變化，68例（87.2%）夜間哭鬧、易醒次數明顯增多。

30 例（38.5%）患兒秋季發病，22 例（28.2%）冬季發病，18例（23.1%）春季發病，8例（10.3%）夏季發病。

（二）流行病學特點：就診時，家庭成員發病的患兒58 例（74.4%），其中，54例（93.1%）家庭成員先發病、患兒后發??；4 例患兒先發病，家庭成員后發病，無法確定感染原因。20 例患兒發病，但現階段家庭成員未發病，其中12 例可以查明病因，主要是既往臨時家庭居住成員傳染，包括臨時保姆、月嫂4 例和親戚5 例及朋友3 例，這些臨時成員在患兒家中居住時間1.5 ～4［M（P25，P75），3（2，4）］周；其他8例患兒無法查明感染原因。

（三）皮損特征：

1.分布特征：全身均可被累及，其中10例（12.8%）受累面積≥75%體表面積，28 例（35.9%）為50% ～74%體表面積，21 例（26.9%）25%～49%，19 例（24.3%）≤24%。63 例（80.8%）皮疹分布在胸腹部，60 例（76.9%）四肢，51 例（65.3%）腋窩，50例（64.1%）背部，48例（61.5%）臀部，45例（57.7%）頭面部，29 例（37.2%）掌跖部，19 例（24.4%）外陰，17例（21.8%）指（趾）縫。四肢皮疹多位于肢體和關節屈側（44例），10例僅位于伸側，6例為伸側、屈側同時累積。

2.疹形特征：原發損害為紅斑、丘疹、水皰、丘皰疹、結節和隧道，繼發損害有結痂、糜爛、滲液、膿皰、鱗屑和色素沉著。68例（87.2%）同時出現4種以上原發皮疹。丘疹、丘皰疹、結節和隧道多呈水腫性紅色和非水腫性棕褐色，皮疹呈卵圓形、逗點、線狀、匍形和J 形。掌跖部皮疹可以出現水皰、大皰和膿皰。

（四）誤診情況：所有病例均有1 ～4 次就診史，平均診療2.48 次；48 例（61.5%）患兒首診醫療機構為非皮膚科?？崎T診，其中社區醫療服務中心或者綜合醫院兒科16 例，診所13例，藥店12例，育嬰店7例。30例（38.5%）首診科室為皮膚?？崎T診，其中12例誤診為嬰兒濕疹，5例丘疹性蕁麻疹，3 例痱子，3 例膿皰瘡，3 例癢疹，1 例色素性蕁麻疹，1 例嬰兒肢端膿皰病，1例單純皰疹，1例水痘。10例患兒在就診過程中曾診斷為疥瘡，但治療過程中癥狀突然加重，復診時不再考慮疥瘡。

（五）治療情況：全部患兒均全身外用5%硫黃軟膏，2 ～3 次/d，3 d 為1 個療程［1］。治療中不洗澡，第4 日洗澡，更換清潔、已消毒的衣服。合并化膿感染者同時給予抗菌藥物治療。9 例（11.5%）患兒在硫黃軟膏治療期間皮疹出現突然加重的情況，給予糠酸莫米松軟膏治療后皮損減輕。20 例（25.6%）治療1個療程后皮疹未完全消退，再繼續治療1 ～2 個療程后完全消退?；純杭彝ブ懈腥救藛T采用5%～10%硫黃軟膏、林旦或克羅米通乳膏治療。治療結束后2、4和8周隨訪，所有患兒均無復發。

三、討論

本研究提示，長時期得不到正確診治的嬰兒疥瘡皮疹往往具備以下特征。第一，皮疹分布廣泛，侵犯的體表面積大，胸腹部是最常見的感染部位，且頭面部、頸部、掌跖等成人不易侵犯的部位均可受累。與嬰兒疥瘡不同，成人疥瘡往往集中于肢端指（趾）縫和皺褶部位，如外陰、陰囊和腋窩等。第二，皮疹呈多形性、除了紅斑、丘疹、水皰、丘皰疹和結節等原發皮疹外，往往伴有結痂、糜爛、滲液、膿皰、鱗屑和色素沉著等繼發皮疹。第三，新舊不同階段的皮疹同時存在于同一患兒，由于嬰兒皮膚對疥蟲會發生強烈的異物反應，因此新感染的皮疹往往表現為水腫性鮮紅色丘疹、丘皰疹、水皰和結節，隨著感染時間的延長，早期皮疹逐漸轉化為陳舊性棕褐色皮疹，而且這種色素沉著消退時間往往較長［4］；新舊皮疹不斷疊加出現，形成嬰兒疥瘡皮疹的一個重要特點。第四，隧道可呈特征性卵圓形、逗點、線狀、匍形和J形［2，4］；由于強烈的炎癥反應，新鮮隧道往往表現為水腫性皮損，隨著患病時間的延長，隧道往往轉化為棕褐色陳舊性皮損，從而出現新舊隧道同時存在的特點。與成人疥瘡不同，嬰兒疥瘡的隧道可以分布在全身各個部位。第五，掌跖皮疹可以表現為大皰及膿皰。本研究顯示，嬰兒疥瘡容易誤診為嬰兒濕疹、丘疹性蕁麻疹、痱、膿皰瘡和癢疹等。因此，當嬰兒出現長時間的濕疹樣皮損［5］，并對多種治療抵抗時，如果在身體任何部位發現鮮紅色和棕褐色的卵圓形、逗點、線形或J形丘疹、丘皰疹、水皰或結節，應及時進行相關的疥瘡檢查，盡早明確診斷。

本研究顯示，嬰兒疥瘡在秋冬季節發病最多，夏季發病最少，可能由于夏季經常洗浴，保持身體清潔，但是進入秋季以后，洗浴次數減少，衣服增多，增加了疥螨在皮膚停留生長的機會。值得注意的是，大部分（74.4%）患兒家庭長期居住人員中有至少1人患有疥瘡，其中絕大部分（93.1%）是在長期居住人員發病之后發病，這說明患兒是通過家庭人員傳染而患病。除此之外，我們發現還有少部分（12例）患兒可能通過既往臨時家庭居住人員傳染而患病。本研究同時提示，由于無法用語言表達瘙癢并實施精確搔抓動作，有相當一部分患兒出現易激怒、急躁（47.4%）和夜間哭鬧易醒次數增多（87.2%）。誤診患兒如果長時間得不到有效治療，生長發育也往往會受到影響，多數患兒體重處于同年齡段中下水平［6］。

本研究提示，患兒得到正確診斷之前平均就診次數2.48，61.5%的患兒首診科室為非皮膚科?？崎T診，說明在缺乏專業皮膚科醫師的基層或社區醫療單位以及非醫療機構就診，是造成嬰兒疥瘡誤診的主要原因；另外，雖然30例患兒首診在皮膚?？崎T診，但是仍然出現較多誤診情況，其主要原因如下：①醫師對嬰兒疥瘡皮疹不熟悉，皮疹檢查和全身體檢不充分，同時嬰兒疥瘡又與很多嬰兒常見的其他皮膚疾病相混淆；②忽視詢問病史和接觸史，在某些經濟條件和衛生條件好的家庭，比較容易忽視詢問接觸史和病史，且詢問接觸史時，家庭中臨時居住人員也往往容易遺漏；③盡管曾經考慮疥瘡，但是由于對早期初診嬰兒患者檢測方法不熟練出現誤診，或者患兒用藥不規范、物品消毒不嚴、家庭患病成員未同時進行治療，造成疥瘡治療過程中癥狀加重反復，從而排除疥瘡造成誤診。目前，國內多是使用5%硫黃軟膏治療嬰幼兒疥瘡，值得注意的是，少部分（11.5%）患兒會出現皮疹突然加重的情況，這可能是因為硫黃軟膏對皮膚的刺激作用或者大量疥蟲快速死亡后釋放大量刺激性物質刺激皮膚所致。經過適當的治療，上述刺激作用可以消失。

綜上所述，臨床醫師需要進一步熟悉嬰兒疥瘡的皮疹特點，問診過程中應該仔細詢問接觸史和病史，認真做好全身體檢和?？茩z查，多方位評估患兒，做好鑒別診斷，使患兒能夠及時得到診斷和治療。早期、皮疹較少的初診患兒，皮損內疥瘡檢測陽性率往往較低。對于疥蟲檢測陰性的高度懷疑疥瘡的患兒，不管有無流行病學資料支持感染，均可以進行試驗性治療。

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