辛溫解表法治療胸痹的機制探討及臨床運用

李賽賽 李家立 袁晶 李平

胸痹是指以胸中窒悶、心悸不寧,甚則心痛徹背、背痛徹心為主要表現的臨床常見病[1]。其病位在心,病機多為本虛標實,臨床多從瘀、痰、滯、虛等進行治療[2],而從外寒論治的甚為少見。本文通過分析、研究中醫經典論著,發現胸痹與風寒外邪關系密切,辛溫解表法是治療胸痹的有效方法,從而為臨床胸痹的治療提供辨證思路。

1 辛溫解表法的臨床應用己突破外感疾病的范疇

辛溫解表法是運用性味辛溫的藥物解除風寒表證的一種治法[3]?！端貑枴び駲C真藏論篇》提到“今風寒客于人使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,當是之時,可汗而發也”,開創了風寒傷人皮毛、治療當采用辛溫解表法的理論先河。根據歷代醫家臨床經驗,外感風寒者,當解表發汗；內傷雜病夾雜風寒外邪者,亦當及時發表驅邪,因外邪常為諸多疾病纏綿難愈的主要因素。辛溫解表法作為驅邪方法之一,臨床運用甚廣。

正如仲景所言“諸有水者……腰以上腫,當發汗乃愈”“皮水,其脈亦浮……當發其汗”,仲景遵循《內經》“開鬼門”的治法,采用辛溫解表法治療在表在上的水腫,為后世治療水腫病提供了寶貴的臨床經驗?！督饏T要略》中記載了桂枝加黃芪湯治療黃疸,“諸病黃家,但利其小便。假令脈浮,當以汗解之,宜桂枝加黃芪湯主之”,運用辛溫解表法治療寒濕發黃兼有表虛證,因勢利導給邪氣以出路,此法至今仍有效地指導臨床。清代名醫喻嘉言[4]治療痢疾初期兼有表證,運用人參敗毒散疏散表邪、使內陷之邪氣從表而出,稱為“逆流挽舟”,成為從表治療下利的重要方法。李可[5]認為凡久治不愈、反復發作的重病、頑癥、痼疾等,必有六淫外邪深伏,曾治療多例長期不愈的心衰病人,在對癥的方藥中加入辛溫的麻黃、細辛解表發汗、開提肺氣,可取得滿意療效。國醫大師李士懋擅長應用辛溫解表法治療多系統疾病,并創制了寒痙湯,由桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯合止痙散組成,既應用于實證的治療,又可應用于虛證的治療[6-7]。

縱觀古今醫家對辛溫解表法應用的觀點,不難看出,辛溫解表法的臨床應用早己突破了治療外感疾病的范疇。

辛溫解表法具有開泄肌腠、逐邪外出的作用,在內傷雜病中也得到了廣泛的應用。風寒外邪的失治誤治導致表邪入里,病邪伏藏于臟腑而又疏于發散,諸變叢生,形成內傷雜病,每遇外感風寒便會誘發加重,反復發作,遷延不愈[8]。辛溫解表法能夠驅邪達表,給邪氣以出路,運用于風寒邪氣所致的內傷雜病中往往取效顯著。

2 辛溫解表法治療胸痹的立論依據

2.1 心臟與體表密切相關

2.1.1 心臟通過經絡與體表相互聯系 心為五臟六腑之大主,心臟通過手少陰心經與體表相互聯系?！鹅`樞·經脈篇》記述手少陰心經“起于心中,出屬心系……從心系上挾咽,系目系,其直者,復從心系卻上肺……循臂內后廉,抵掌后銳骨之端,入掌內后廉,循小指之內,出其端”。其絡穴通里,又別出聯絡手太陽小腸經[9]。故心臟通過經絡聯絡于肺與手太陽小腸經,并與目、上肢內側相聯系。胸痹發作時,主要表現為上述部位的不適,比如胸中痛、胸脅支滿、上肢內側等部位的疼痛。而這些部位感受外邪時,亦會影響心臟功能,出現心臟的不適,如《諸病源候論·心痛諸病》論述：“心有支別之絡脈,其為風冷所乘,不傷于正經者,亦令心痛?！?/p>

2.1.2 生理功能上相互關聯 心為君主之官,主人身之陽氣。在《素問·禁刺論篇》中,將心臟的功能概括為“心部于表”。其中“部”具有統帥、分布之意[10]。心臟居上焦,為陽臟,其象類火,能布散心陽于體表,從而助衛氣發揮“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”的作用；心主血脈的生成和運行,推動血液運行于周身,滋養臟腑百骸、皮毛肌腠；心藏神任物,能夠主宰皮毛肌腠等體表組織的功能活動,肌表是人體之藩籬,不僅有抵御外邪侵襲的防護功能,還具有感知外界的作用。因此,內在的心之臟腑與外在的體表存在著密切關系。

2.2 風寒邪氣引起胸痹的途徑

人居于自然當中,六氣平和則生萬物,一氣偏勝則害萬物,六淫邪氣,以寒邪最甚,傷人最重。風寒邪氣引起胸痹,途徑大致有三：一是心肺同居上焦,部位相鄰,而手少陰心經與肺相連,肺主皮毛,故體表感受風寒邪氣時,邪氣通過經絡內傷于肺,牽連及心,可引起咳嗽、胸悶、心悸、氣短等癥狀。二是風寒之邪由表入里,逐步深入,內客心臟。正如《素問·皮部論篇》所謂：“邪客于皮則腠理開,開則邪入客于絡脈,絡脈滿則注于經脈,經脈滿則入舍于腑臟也?！苯沂玖诵皻庥杀斫涬砝?、絡、經而深入腑臟的傳變過程。雖然疾病初期,風寒邪氣并不一定會影響心臟功能,但表證日久不解,便會由表入里,內犯于心。心主身之血脈,風寒邪氣客于血脈形成脈痹,久而不去,復感于邪,傳之于心,可形成胸痹心痛,正如《素問·痹論篇》云：“五臟皆有合,病久而不去者,內舍于其合也……脈痹不已,復感于邪,內舍于心?！比秋L寒之邪不經肌表而直中心臟。心陽不足或寒邪太甚,感受寒邪之后,寒邪可直接入里而形成胸痹。清代沈金鰲指出：“君火衰微,大寒觸犯……卒然大痛無聲,舌青氣冷,汗出不休,手足清冷過節,此為真心痛?！惫鹆止疟尽秱s病論》中記述了“寒病,胸脅支滿,膺背肩胛間痛,甚則喜悲,時發眩,仆而不知人,此寒邪乘心也”。以上都論述了風冷寒氣直中于心,陰占陽位,寒氣凝滯,心脈痹阻,發為胸痹心痛。

2.3 寒凝心脈的臨床指征

風寒之邪襲表,閉塞腠理,凝滯氣血,損傷陽氣,氣機升降出入失常,心脈痹阻,諸癥叢生,而共同特征大致有三：一是脈緊。寒為陰邪,主收引凝泣,困遏陽氣,寒邪侵襲機體,則脈管收縮緊束而拘急。二是胸悶胸痛?！端貑枴づe痛論篇》曰：“經脈流行不止,環周不休。寒氣入經則稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！闭f明寒主凝滯,寒邪侵襲,氣血失于陽氣溫煦,運行不暢,以致胸中氣血凝滯而致胸悶胸痛。三是遇寒誘發或加重。胸為陽位似天空,寒為陰邪,易傷陽氣,胸中陽氣受損,失于溫煦則寒,其人多見遇寒誘發或加重胸痹。

2.4 辛溫解表法是治療胸痹的重要方法

宋徽宗《圣濟總錄》曰“卒心痛者。本于臟腑虛弱。寒氣卒然客之,其狀心如寒痛不得息”,《諸病源侯論》曰：“寒氣客于五臟六腑,因虛而發,上沖胸間,則為胸痹?！庇衷唬骸靶耐凑?風冷邪氣侵于心也?！薄峨s病源流犀燭·心痛》也認為：“心痛引背多屬風冷?！闭f明風寒邪氣是導致胸痹發生的重要因素。心主血脈,風寒邪氣由表入里,凝滯心脈,可導致血脈痹阻,氣血凝滯不通,不通則痛,從而導致胸痹的發生。辛溫解表法由辛溫解表類藥物組成,其味多辛,其性多溫,《素問·藏氣法時論篇》指出“辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也”,說明辛味藥能行能散,有開泄腠理,暢通氣機,流通津液的作用；而性溫的藥物具有溫通散寒止痛的作用。因此,辛溫解表法具有開宣腠理、溫通血脈、散寒止痛、流通氣機的作用,并能因勢利導,驅邪外出,是治療胸痹病的重要方法。

3 辛溫解表法治療胸痹機理探析

辛溫解表法辛散透達,具有開宣腠理的作用。腠理是氣機升降出入的通道,《金匱要略》中記述“腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注；理者,是皮膚臟腑之文理也”,可知腠理不僅存在于皮膚、肌肉,而且存在于三焦、五臟六腑之中[11]。采用辛溫解表法,不僅能宣通肌表之腠理,亦可宣通臟腑之腠理,從而臟腑通道能夠內外相通,上下相貫,一方面使氣機升降出入有序,津液、營血流行通達,氣血調和；另一方面,疏通道路、蕩除障礙,有利于透達邪氣,驅邪外出?！端貑枴ふ{經論篇》曰：“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之?！毙翜亟獗矸ㄓ盟幮詼?能夠溫通血脈,散寒止痛。因此,開宣腠理、驅邪外出、溫通血脈是辛溫解表法治療胸痹病的重要機制。

中醫學者對于胸痹的認識主要集中于痰飲、瘀血等內傷之說,而略于風寒外邪,但是許多胸痹病多因外感風寒引起或誘發加重,而在其發展過程中往往又伴隨著反復的風寒邪氣侵襲,如若失于疏解則易內陷入里形成伏邪,從而使得胸痹病更加纏綿難愈?！饵S帝內經》有云“善治者治皮毛”“從外而之內者治其外……從外之內而盛于內者,先治其外而后調其內”,胸痹既是緣于風寒邪氣由外入內,客于心臟所致,因此,采用辛溫解表法開宣腠理、溫通血脈、驅邪外出,緩解心脈拘攣不暢的狀態,應是中醫藥審證求因、辨證論治的體現,血脈暢通,則胸痹心痛自止,故能提高療效。且辛溫解表法宜疾病早期應用,防止寒邪停留日久,血脈拘攣,心血不暢,對心臟造成不可逆損害。

4 辛溫解表法治療胸痹的臨床運用

因風寒邪氣所致之胸痹,病變多端,蓋患者體質有差異,兼證有不同,程度有輕重,病程有長短,臨床又要因人制宜,靈活運用辛溫解表法,知常達變,圓通活法,才能體現仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的精神。

4.1 辛溫解表,散寒止痛

平素體質壯實,風寒侵襲,束縛心經或影響心臟功能,表現為惡寒、無汗、發熱、胸悶、胸痛、心悸,脈浮緊或沉緊等,此時當采用辛溫解表法,方用麻黃湯發散風寒、驅邪外達,心脈通暢則疼痛自愈,可謂治本之法,不可見胸痹而從臟腑氣血求之而忽略外邪。李士懋等[12]曾治療一26歲男性,冒雨感冒痊愈后,出現胸悶憋氣、心慌,心電圖顯示ST段抬高,脈象沉緊,診斷為寒痹胸陽,以麻黃湯辛溫散寒治療,藥后胸悶盡除,后以苓桂術甘湯加附子加減21劑,心電圖恢復正常。彭藝叢[13]曾治療一56歲男性,患胸痹1年余,近日胸悶胸痛加重,伴有氣短乏力、畏寒怯冷、四肢欠溫、惡風、脈細數無力,處以麻黃湯加減,調理月余痊愈。該患者脈象雖然細數,但外寒已現,當以疏散外寒為主,故處以麻黃湯痊愈。若患者伴有咳嗽吐痰、痰色清稀、臥則咳喘不止,當辛溫解表散寒兼以溫肺化飲,例如小青龍湯。劉景祺[14]曾治療一59歲男病人,心前區疼痛,胸悶微咳,后背疼痛伴有發涼,舌質紅苔薄白,脈沉弦,辨為飲犯胸膺、胸陽被遏,處以小青龍湯原方1劑,藥后痊愈,兩年后回訪未再出現劇烈心絞痛。

4.2 調和營衛,溫補心陽

感邪之后出現胸悶胸痛,伴有惡風、汗出,脈緩或弱等表虛證時,可采用辛溫固表、調和營衛的桂枝湯類方。桂枝湯是群方之冠,外可調營衛,內可和陰陽?？虑僭凇秱摳揭怼分蟹Q其為“滋陰和陽、調和營衛、解肌發汗之總方也”。營衛與氣血關系密切,《難經》曰：“血為榮,氣為衛,相隨上下,謂之營衛?！睜I氣又能“注之于脈,化以為血”。由此可知,營衛調和,氣血暢通則胸痹可止。若風寒侵襲,治療不當或遷延日久,出現胸陽不振,邪氣內陷,正如《傷寒論》曰：“太陽病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之?！北痉焦鹬?、甘草辛甘化陽,補益心陽,生姜、大棗解肌散寒,益氣和中。對于胸痹心陽不足者,用桂枝去芍藥湯進行治療療效滿意,若陽氣衰微者,可加附子溫振陽氣。毛德西[15]曾治療一48歲胸痹患者,胸悶、胸痛、短氣一年余,加重半月,勞作則汗出心慌、脈弦緩,辨為氣陰兩虛,處方桂枝湯合生脈飲加減,服藥30余劑,諸癥消失,心電圖較前改善。

4.3 辛溫通陽,化痰消飲

《金匱要略》中的半夏麻黃丸,由半夏、麻黃兩味藥組成,治療飲停陽郁的“心下悸”。此證臨床可見心悸、怔忡、胸悶,伴有痰涎壅盛、咳喘、嘔噦等表現,方中半夏化痰消飲,麻黃辛溫散寒通陽,不僅可以解皮膚紋理的表邪,更能暢達三焦,將陷于臟腑的寒邪宣散出去。正如治療卒死、客忤死的還魂湯[16],即由麻黃、杏仁、甘草組成,麻黃既能振奮郁滯于內的陽氣,又能宣散深入的寒氣,從而達到通達內外、開竅的目的,半夏麻黃丸亦有異曲同工之妙。周建國[17]治療一心悸怔忡伴胸悶氣短、呼吸氣促的患者,曾服炙甘草湯、重鎮安神、養心安神之類方劑效不佳,再投瓜蔞薤白劑加減仍不顯效,后從飲停心下進行治療,處方半夏麻黃丸加味以辛溫通陽、化痰消飲,藥后胸悶除、心悸減,繼以半夏麻黃丸服藥一月,諸癥悉除。

5 小結

綜上可知,風寒外邪是引起胸痹的常見病因,特別是氣溫驟降或季節變化,胸痹患者會明顯增多,邪之來路即是邪之去路,但是臨床治療中,辛溫解表法卻不被重視。胸痹既由風寒邪氣由表入里所致,治療當采用辛溫解表法,開宣腠理、驅邪外出、溫通血脈。臨床具體運用辛溫解表法治療胸痹時,又當參考患者體質之強弱,病邪之兼夾,辨證論治,方能有的放矢,提高療效。