內熱針治療腰椎間盤突出癥的臨床研究進展*

戴宇祥，劉錦濤，俞鵬飛，姜 宏

(南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215009)

《史記·扁鵲倉公列傳》《素問·脈要精微論》《素問·刺痛論》《素問·痹論》等著述腰椎間盤突出癥歸屬“腰痛”“痹癥”范疇，認為跌仆閃挫、陰陽失調、氣血虧虛、寒濕內侵等皆易導致腰椎間盤筋骨不合、經脈阻遏。隨著現代社會分工的細化以及諸多工種勞動強度的增加，腰椎間盤突出癥患者呈現數量逐年遞增、年齡逐漸年輕化趨向。由于病情漸進式發展且預后逐漸惡化，臨床治療難以顯著逆轉且易復發，因此患者及家人的工作與生活的幸福指數大受影響?；颊吲R床多表現為物理或化學外因(例如腰姿不正、負重過大、遭受潮寒、婦女妊娠等)牽連腰椎纖維環損裂、擠壓脊髓或脊柱神經而引起一系列下肢活動受限癥狀及腰腿疼痛體征。目前,非手術治療一般通過服用湯藥，或借助針灸、艾灸、推拿以減輕癥狀。(以CNKI、WF、VIP 、CBM、Cochrane Library、Pubmed數據庫為資源平臺，對內熱針治療腰椎間盤突出癥進行數據資源分析。)綜述如下。

1 內熱針的由來

我國最早的針灸起源于祖先們的日常生活實踐。先人們在與病患長期抗爭的進程中，斷續發現當按壓肌體某個痛點部位時，患者的痛感癥狀似乎得到了一定程度的緩解，反復按壓之后疼痛的感覺疏解更甚?！鹅`樞·經筋》稱其為“以痛為輸”，《備急千金要方》認為阿是穴是緩解痛感的關鍵按壓穴位?！渡胶＝洝酚涊d:“有石如玉，可以為針”，《皇漢醫學叢書·經穴纂要》《針灸資生經》也提及通過針灸刺激肌體痛點可以緩解疼痛及治愈疾病的驗證。利用加熱針刺治療疾病的方法最早可以追溯到《黃帝內經》，其最早曾有火針“焠刺取痹”的記載。一些醫學文獻對火針的稱謂描述各不相同，例如《黃帝內經》又稱“大針”“燔針”，《資生經》稱為“白針”，《備急千金要方》稱為“煨針”，《傷寒雜病論》稱為“燒針”“溫針”，還有文獻稱之為“燔針”等?！鹅`樞·經筋》《素問·調經論》《類經·疾病類》《傷寒論》《醫學入門·附雜病穴法》皆有古人使用溫針灸治病救人的案例描述?，F代認為，在肌體痛點區域施以針刺和溫針灸，可起到“以針代刀”的手術治療效果。后來中醫微創療法的“經皮骨骼肌松解術”使用了銀質針技術，既包括傳統的溫針技術又包括了在“溫針”“九針”等基礎上發展而來的內熱針技術[1-2]。

相比于現代的內熱針，傳統溫針灸的溫度升降難以控制，溫度過高易傷及肌膚、溫度過低則療效不顯。而內熱針升溫速度快、恒溫可設置、數據可存儲，因此更加科學與安全。醫學臨床顯示，特別是常規方法難以治療奏效的頑固性疼痛癥，內熱針的遠期治愈療效較高。2014年11月，內熱針正式成為國家中醫藥管理局推薦的臨床針灸推廣項目，目前其應用于臨床適應證的探索范圍越來越廣，尤其是在腰椎間盤突出癥的應用方面，不少醫務工作者進行了大膽的嘗試，都取得了不錯的療效。

2 內熱針治療腰椎間盤突出癥的機理

鑒于內熱針臨床應用歷史較短，對其治療腰椎間盤突出癥的機理研究尚未獲得全面研究。但內熱針在改善局部肌體血液流通、降低無菌性炎癥、松弛肌肉組織痙攣等方面已形成初步共識。近年來業界對其治療機理的研究主要集中在：①改善腰椎間盤病灶部位的血液循環，提升肌體免疫功能；②松弛痙攣、黏連的腰椎肌肉組織，優化腰椎應力平衡；③加速腰椎組織細胞修復，調節炎性介質作用等。綜合來看，內熱針上述作用機理主要是基于熱傳導效應與肌肉松弛效應功能。

2.1 熱傳導效應

腰椎間盤突出癥歸屬“痹癥”，寒濕入侵導致氣血痹阻不通、經絡運行受阻，筋脈關節失于濡養，痹阻關節肌肉與筋絡，引起肢體關節屈伸不利、區域肌肉麻木疼痛?！鹅`樞·刺禁服》述:“陷下者，脈血結于中，血寒，故宜灸之”。意即借助灸熱的傳導刺激病灶部位肌肉與筋脈，打通痹阻經絡，溫通氣血從而扶正祛邪。即人們常言“通則不痛，不通則痛”。恒溫控制的內熱針的熱量通過針身直達腰椎間盤病灶，提供了病灶部位經穴溫度上升所需要的熱能[3-4]，起到補氣溫陽、通絡溫經、祛結消瘀、益氣補中和祛風祛濕的功效。

2.2 肌肉松弛效應

腰椎間盤突出癥患者腰腿肢體疼痛麻木，局部肌肉痙攣變性，區域組織微循環障礙加重了腰椎局部肌肉能量供應不足、舒張不力，造成腰椎骨骼肌慢性勞損與功能性退化?！端貑枴げ∧苷摗肥?“有病頸癰者，以石治之”。意即借助針刺消除病灶部位的炎癥反應，促使病灶部位組織的器官功能得到有效調理與良性修復。內熱針之針刺功能乃基于軟組織松解手術理論[5]，依照人體軟組織外科解剖特點，利用內熱針沿著腰椎間盤肌肉組織的微循環通路走向進行密集型針刺，“以針代刀”疏通剝離、松解痙攣的肌肉組織，降低腰椎肌肉組織張力，增加病灶部位肌肉組織血流的通量與供應，促進肌肉細胞再生和再血管化[6-7]。醫學臨床研究已證明，不同的患者經過內熱針治療的病灶部位均會產生程度不一的肌肉松弛效應[8-9]，短周期治療可鎮痛，長周期治療可治痛[10]。

3 內熱針治療腰椎間盤突出癥的進展

3.1 改善腰椎血液循環，提升免疫功能

田羽玲等[11-12]認為內熱針會幫助釋放血管活性物質，如降鈣素基因相關肽和P物質，激活軸突反射，增加病灶部位血流量和氧含量，且內熱針的介入有利于損傷的肌肉組織新生出血管，通過用內熱針在缺血的筋膜區域分批次貫穿骨骼肌打孔造成創傷，同時進行適度加熱，以減輕痙攣變性肌肉組織的張力和無菌性炎性反應，可以促使骨骼肌再生與再血管化，改善組織的局部微循環。楊志麗等[13]通過內熱針針刺大鼠骨骼肌實驗也證明，內熱針確實可以提高損傷肢體的肌肉組織局部血供量，改善局部組織的血液循環，幫助損傷的肌肉組織提高SOD水平，提升肌體的免疫功能。季德江等[14]認為通過密集型內熱針的軟組織松解，可緩解神經及血管壓迫、阻斷神經末梢刺激性傳導、改善病灶局部血循、增加血供、解除肌肉痙攣、降低肌張力而止痛、消除神經根水腫等。孫美玲等[15]利用紅外熱成像技術，準確地捕捉并客觀地反映出病灶部位的代謝與血液循環現象，在研究觀察40例患者體表溫度變化情況后，發現內熱針治療有明顯地改變患者病灶部位溫度分布狀態，進而有效促進患者病灶部位的供血狀況。莊金剛等[16]將132例患者均分內熱針治療(試驗組)與電針治療(對照組)兩組，實驗發現試驗組的LFR評分為(8.4±2.1)分、JOA評分為(21.6±3.5)分，均高于治療前與對照組得分，進一步證明了內熱針治療可以顯著地改善患者病灶部位的血液循環作用。張艷等[17]通過對32例患者進行內熱針治療，發現患者機體組織內的VEGF與吞噬細胞功能增強，患者的免疫能力得到顯著提升。張東平等[18]通過對115例患者的臨床治療后，認為內熱針療法可消除神經根水腫及局部組織中的致痛致炎因子、減輕椎間盤壓力、促使髓核回納、改善神經根受壓狀態、緩解痛感，而進一步的動物實驗也顯示，實驗后的動物局部組織中的血流量可增加50%～150%，平均增加97.88%，持續治療30 d后，動物的局部組織中的血流量可增加20%～40%。

內熱針通過針刺與加熱對穴位實施了刺激，降低并能消除局部組織的炎癥，促進局部組織的新陳代謝，疏通氣血、調和臟腑、行氣止痛、提高痛閾。上述研究也顯示，不論是動物實驗還是臨床研究都顯示，內熱針確實能夠在一定程度上改善腰椎組織的血液循環，提高損傷肢體的肌肉組織血供，降低病灶組織的炎性反應，釋放血管活性物質，對提升患者的免疫功能起到了良好的作用。

3.2 松弛腰椎肌肉組織，優化應力平衡

腰椎的應力平衡主要依靠腰脊肌組織維持，但外力誘因常會導致腰脊肌損傷，嚴重者可導致髓核突出。張琳等[19]對25例腰椎間盤突出癥患者(試驗組)給予內熱針松解術治療，與30名無腰椎間盤突出癥就診于康復科的軍人患者(對照組)進行對照研究，治療30 d后MRI檢查顯示，內熱針松解術治療腰椎間盤突出癥可使患者豎脊肌、腰大肌橫截面積增大，且患者明顯地感覺疼痛緩解，患者的功能障礙得到較好地改善，臨床效果顯著。耿文東等[20]對50例治療組患者采用內熱針配合調氣理筋推拿治療，對50例對照組患者采用普通針刺配合調氣理筋推拿治療，治療7 d、30 d后，發現兩組的VAS及JOA評分均得到改善(P<0.05)，但治療組的改善情況更優，且遠期療效穩定，患者在接受內熱針松解術療程后可改善局部微循環與椎旁肌肉組織功能，能顯著減輕患者疼痛癥狀。王黎明等[21]通過文獻梳理發現，內熱針治療可以舒緩腰脊肌軟組織局部痙攣，改善腰椎應力平衡，有利于腰椎間盤的功能恢復。在內熱針(試驗組)與電針(對照組)的松弛腰椎肌肉組織療效對比方面，許球祥等[22]將60例患者均分兩組各30例；王容[23]將48例患者均分兩組各24例；張麗霞等[24]將92例患者均分兩組各46例。以上3個試驗治療后均發現，試驗組的JOA評分與LFR評分皆高于對照組，試驗組VAS評分低于對照組，證明內熱針在松弛患者的腰脊肌組織綜合功能方面強于電針。而在內熱針(試驗組)與腰椎牽引(對照組)的松弛腰椎肌肉組織療效對比方面，龔輝等[25]將90例患者均分兩組，對45例觀察組患者采用內熱針配合腰椎牽引治療，對45例對照組患者只采用腰椎牽引治療，發現觀察組的總有效率達到95.56%，而對照組總有效率僅為82.22%，觀察組的JOA評分與LFR評分皆高于對照組，且觀察組患者的疼痛程度明顯緩解，腰椎應力功能明顯改善；張琳等[26]將60例患者均分兩組各30例，治療后發現試驗組的VAS評分低于對照組，而PPT結果和SF-36評分大于對照組。以上兩個實驗都證明了內熱針在松弛患者腰脊肌組織方面的綜合療效較優。

人體的生物力學穩定性狀態主要依靠肌肉組織，肌肉組織是維持機體平衡的重要因素。肌肉組織痙攣或者損傷都會影響機體的動態平衡，其他相應的肌肉組織會出現代償性調節。眾多的研究表明了腰椎旁肌肉在維持腰椎穩定性中的作用。上述臨床研究也顯示，通過內熱針松解術方法可以有效地松弛患者的腰椎肌肉組織，降低患者病灶部位的痛感，舒緩腰脊肌軟組織的局部痙攣，對改善患者的腰椎功能、優化應力平衡起到了一定的作用。

3.3 加速腰椎組織細胞修復，調節炎性介質

楊志麗[27]利用內熱針針刺大鼠慢性骨骼肌損傷部位進行實驗，發現針刺過的骨骼肌周圍有肌細胞發生變性及炎細胞浸潤現象，且骨骼肌中IL-8水平明顯升高，其峰值形狀在1周之內呈現倒U型曲線，中性粒細胞與IL-8接觸后游走到炎細胞浸潤區并釋放一系列活性產物，促進損傷部位細胞修復。李錦恒等[28]將60例患者均分兩組對照治療后發現，對照組的VAS評分高，試驗組的JOA量表評分高，內熱針聯合腰椎旁神經阻滯能解決椎管外軟組織損害性無菌性炎癥和椎管內神經根鞘膜外脂肪組織無菌性炎癥，加速炎癥介質調節。內熱針療法可降低肌張力，降低肌肉組織損傷壞死后發生無菌性炎癥，提高損傷肌肉組織內血管內皮生長因子和超氧化物歧化酶的活性，使組織細胞再生與再血管化，毛細血管擴張，調節炎性介質，改善神經根周圍的炎性反應[29-31]。內熱針的針刺與熱療功能，調節了腰椎病灶部位組織的炎性介質平衡，加速了損傷組織的細胞修復，降低了腰椎管內外軟組織損傷的無菌性炎癥反應[32]，促進了病灶部位代謝產物的排除，釋放了腰椎病變組織的壓力[33-34]，改善了腰椎組織向好的能力。

通過內熱針治療方法可降低軟組織的肌張力，刺激血管新生，促進組織修復，同時可降低肌肉損傷組織中的MDA含量，提升了SOD活性，增強了肌體的抗氧化能力，進一步保護細胞免受損傷[35]。上述臨床研究也表明，內熱針可在一定程度上調節病灶組織的炎性介質，促使損傷的肌細胞發生變性及炎細胞浸潤，提高針刺部位的細胞生長活性并釋放一系列活性物質，加速患者的腰椎組織細胞修復。

4 內熱針治療腰椎間盤突出癥的不足與建議

4.1 治療的不足

雖然患者接受內熱針治療后通常能夠取得良好的效果，但是其治療也可能會產生一些其他問題。例如治療周期過長可能會導致病患部位的軟組織的炎性水腫。內熱針管徑比較粗，而且是盲扎，醫者如果對人體解剖掌握不是非常清楚，容易導致血管、神經與臟器的可能性損傷。目前內熱針對腰椎間盤突出癥的治療，僅僅是針對該病的機理進行治療，治療流程也僅僅停留在觀察對比患者治療前后的物理、化學與生物學狀況。具體來說，從疾病治療的系統學角度來看，采用內熱針技術治療該病的流程存在以下3點關鍵性不足：①治療前缺乏對患者的心理疏導；②治療中缺乏一套輔助病人加速康復的運動體操；③治療后缺乏定期復診的方案細則與人文關懷。

4.2 對策建議

4.2.1 治療前要積極進行心理疏導，加強醫患溝通 與普通銀針相比，內熱針管徑0.5～1.1 mm，針長3～15 cm，多根電線連接治療儀，給患者的視覺沖擊大，治療前增加了患者的心理“恐懼效應”，患者易產生心理抵觸情緒。治療過程中，患者痛感強烈，常伴隨心率加快、血壓升高甚至暈針等現象。因為單次針灸時間較長且周期數次數天，患者易產生心理“超限效應”。因此治療前要做好患者的心理疏導工作，加強醫生與患者之間的溝通。

4.2.2 治療中輔助規范的運動體操，加速患者康復 在治療過程中，針刺治療與康復訓練同等重要。較之以普通針刺，內熱針治療對患者損傷稍大。若在內熱針的治療周期內，輔助以有利于加速患者康復的運動體操，則可以達到事半功倍的效果。目前亟待開發出一套專門適應內熱針治療腰椎間盤突出癥患者的輔助康復體操。

4.2.3 制訂治療后避免疾病復發的方案細則，加強人文關懷 通常而言，普通針灸治療周期結束，患者出院，醫院即結束任務。前文有述，內熱針更注重患者的遠期療效。因此基于人文關懷角度，后醫院治療周期應幫助病人制訂避免疾病復發的方案細則，包括工作、生活、飲食、運動等注意事項，實現患者內熱針遠期療效的最大化。

5 結論與展望

正是由于腰椎間盤突出癥是骨科常見病與多發病，患者數量龐大、年齡不一，且逐漸趨向年輕化，因此必須引起醫務工作者的重視。由于內熱針技術對該病的療效顯著，臨床逐漸受到中醫工作者的偏愛。本研究分析了內熱針治療腰椎間盤突出癥的機理，也梳理了其治療的新進展，并對目前臨床治療的不足從3個方面提出了對策建議。在日益成熟的現代影像學幫助下，借助CT、MRI等檢測技術的應用，臨床已發現在不改變腰椎間盤生物力學特性和生理功能的情況下，通過針刺療法可使得腰椎間盤突出物發生重吸收，若針刺過程中加以消髓化核湯結合治療，尤其對破裂型腰椎間盤突出重吸收療效明顯[36]。因此利用內熱針治療腰椎間盤突出重吸收可能成為今后的研究熱點[37]，且已有統計證明85%～90%的腰椎間盤突出癥患者經非手術方法治療后的癥狀緩解效果較好[38]。這將對西醫手術是摘除腰椎間盤突出物的最好選擇的觀點提出了一定的質疑與挑戰。

未來隨著基因編輯技術及人工智能的飛速發展，對腰椎間盤突出癥的研究必將更深更細，治療手段與治療方式必將更為多元與創新?？梢灶A見的是，不論采用哪種治療手段與治療方式，一定會給腰椎間盤突出癥患者帶來更短的治療周期、更低的治療費用、更好的治療效果、更高的獲得感、幸福感與安全感。