POSSUM對老年腹部大手術的風險評估

胡知齊 梁山 尹明明 (安徽省第二人民醫院普外一科，安徽 合肥 230000)

隨著社會發展進步，人口老齡化日趨明顯，接受手術治療的老年患者越來越多，由于生理功能老化及合并其他基礎疾病，手術后出現并發癥甚至死亡的概率遠高于中青年，因而，術前進行老年患者的手術風險評估，對能否選擇外科手術、圍術期妥當處理及促進術后快速康復具有重要意義。本文擬分析生理學及手術嚴重性評分系統(POSSUM)與術后并發癥 Clavien-Dindo 分級之間的相關性，評估POSSUM在老年患者腹部大手術中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧分析安徽省第二人民醫院普外一科2017年1～12月124例行腹部較大手術且年齡≥60歲患者的病例資料，男72例，女52例，年齡60～94歲,平均72歲。其中結直腸癌38例，胃癌22例，膽管結石+膽囊結石20例，腸梗阻15例(腸粘連7例，腸扭轉3例，腸系膜血栓、糞石梗阻各2例，橫結腸脂肪瘤1例)，結直腸穿孔、肝內膽管結石各4例，胰頭癌、胃腸間質瘤、外傷性脾破裂、原發性肝癌各3例，壺腹部腫瘤、膽囊癌、膽管癌、肝囊腫各2例，上消化道出血1例。

1.2方法 根據POSSUM評分方法〔1〕，統計術前生理情況12項指標〔生理學評分(PS)，如年齡，心、肺X線檢查，血壓，脈率，血紅蛋白(Hb)，Glasgow評分，白細胞計數(WBC)，血尿素氮(BUN)，血K+，血Na+，心電圖(EKG)〕及手術侵襲情況6項指標〔手術創傷評分(OS)，如手術大小、30 d內手術次數、出血量、腹腔污染情況、手術種類、腫瘤轉移情況〕，按照嚴重程度賦予不同分值，把以上各項指標合計算出PS、OS得分，然后將PS與OS相加，按分值結果分組，低危組≤30分，中危組30～45分，高危組≥45分。

根據Clavien-Dindo等〔2〕標準對術后并發癥情況進行分級，其中Ⅰ級：不需要采取手術、內鏡處理或使用藥物治療，不包括鎮痛、降溫、止嘔、補液、理療、換藥等；Ⅱ級：全胃腸外營養(TPN)、感染、輸注紅細胞及需要其他藥物治療；Ⅲ級：需要外科手術、介入或內鏡等治療；Ⅳ級：需要ICU監護或中樞神經系統(CNS)等危及生命的并發癥；Ⅴ級：死亡。統計時間為術后30 d內。其中將Ⅰ級定義為輕度并發癥，Ⅱ、Ⅲ級為中度，Ⅳ、Ⅴ級為重度。

1.3統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1POSSUM評分情況 124例患者中，96例術前合并其他基礎疾病，合并疾病共131例次，其中高血壓、心律失常50例次，貧血、低蛋白18例次，慢性支氣管炎肺氣腫17例次，糖尿病13例次，肺部感染、陳舊性腦梗死各6例次，水電解質失衡5例次，肝功能障礙、感染性休克各4例次，心臟病3例次，全身多發骨折3例次，腎功能障礙1例次，膽管炎1例次。

全部患者采用全身麻醉，其中結直腸切除術47例(腔鏡手術11例，聯合其他臟器切除3例)，胃切除術23例(腹腔鏡手術2例，聯合其他臟器切除5例)，膽道探查+膽囊切除術20例(腹腔鏡手術13例)，肝葉切除、小腸部分切除術各6例，胰十二指腸切除、膽管空腸吻合術各4例，脾切除、腸粘連松解術各3例，膽囊癌根治、腹腔鏡肝囊腫開窗引流、腸扭轉復位術各2例，胃腸吻合、回腸造瘺術各1例。按照POSSUM評分方法分為低危組61例,中危組53例,高危組10例。

2.2術后并發癥發生情況 84例(67.74%)出現并發癥，并發癥共143例次，其中低蛋白血癥、貧血43例；肺部、切口及腹腔內感染18例；胸腔積液13例，腹水10例；切口裂開、切口愈合延遲共8例；胃腸功能障礙8例；吻合口瘺7例；消化道及腹腔內出血6例；心功能不全5例；水電解質紊亂5例；心律失常5例；不全性腸梗阻4例；尿潴留3例；腎功能不全3例；呼吸衰竭2例；深靜脈血栓2例；肝功能不全1例。術后有14例入住ICU治療，最終有7例死亡。有并發癥組PS+OS平均得分(34.19分)明顯高于無并發癥組(27.65分；t=6.394,P<0.001)。低危組、中危組、高危組并發癥發生率〔54.09%(33/61)、77.35%(41/53)、100.00%(10/10)〕差異有統計學意義(χ2=13.115,P<0.001)。

2.3POSSUM評分與并發癥Clavien-Dindo分級的相關性 Clavien-Dindo分級，Ⅰ級27例(32.14%)，Ⅱ級18例(21.42%)，Ⅲ級17例(20.23%)，Ⅳ級15例(17.85%)，Ⅴ級7例(8.33%)，即輕度并發癥27例(低危組19例、中危組8例、高危組0例)，中度并發癥35例(低危組14例、中危組21例、高危組0例)，重度并發癥22例(低危組0例，中危組12例、高危組10例)。3組術后并發癥Clavien-Dindo分級情況比較差異有統計學意義(χ2=46.551,P<0.001)。

3 討 論

近年我國人口出現老齡化趨勢,≥80歲高齡老人每年以5%的速度增加，老齡患者逐年增加,其中很多需要接受外科手術。老年患者生理功能老化，各臟器功能減退，機體抵抗力下降，常夾雜有不同種類的其他疾病。因此,老年患者在進行麻醉和手術時，適應和調節能力差，尤其在腹部大手術時，損傷更大,術后容易出現各種并發癥或臟器功能障礙,導致住院過程延長甚至死亡，給手術安全及管理方面提出了較高要求。

目前老齡患者能否接受外科治療主要由手術人員主觀判斷，準確地評估患者病情，科學地分析判斷疾病進展及預后，可以為圍術期治療決策提供依據。因此，客觀評價手術風險對老年腹部大手術有重要作用，一方面可以對不同危險度的患者進行有針對性的治療，讓其平穩度過圍術期，同時也有助于醫患進行有效交流，充分了解各種治療方案的風險利弊，做出選擇并積極配合治療。

現階段有多種危險因素評分系統，臨床上經常應用的為美國麻醉師協會(ASA)分級、急性生理與慢性健康評估(APACHE)評分、全面的老年評估(CGA)、POSSUM等。由于病情復雜多變，手術風險評估尚缺乏行之有效的方法。

ASA評分麻醉科通過詢問病史、檢查重要體征及術前檢查等資料，對患者耐受麻醉和手術的能力進行粗略評價，據報道ASA分級和圍術期死亡率關系密切，其分級相對簡單，主觀性較大〔3〕。APACHEⅡ評分由急性生理改變和慢性健康狀況兩部分組成，主要用于ICU病房，是危重患者病情嚴重程度及預后評判的較好指標〔4〕。CGA包括有自理能力、跌倒風險、合并疾病、既往用藥、營養狀況、心理認知、社會支持及老年綜合征等多項內容，但測試耗時過多，并不適合所有患者〔5〕。

外科手術的成敗不僅取決于手術操作過程，還與患者的身體狀況、手術范圍大小有密切關系。前述各種方法均以患者身體基礎情況為依據，都沒有將手術創傷因素加以考慮。1991年，Copeland 等〔1〕設計了POSSUM，分別評估12項術前指標和6項手術指標，得到生理學及手術因素的評分，通過方程測算手術并發癥的發生率與死亡率，可對不同醫療機構的治療水平做出評價。該評分考慮了患者手術時的一般狀況，同時結合了手術創傷程度，現已廣泛應用于胃癌〔4〕、結直腸癌〔6〕、肝臟〔7〕、胰腺〔8〕及急診腹部手術〔9〕，均提示能較好地評估手術風險。但計算POSSUM方程過于繁瑣，應用不便，理想的方法應當使用簡單，所需資料容易獲取且客觀，可對風險進行準確預計。因此，本文對POSSUM進行改進，不應用方程計算并發癥發生率，而是統計PS+OS值，結果顯示，能根據PS+OS值較好地篩選出中高?；颊?。

POSSUM納入統計的術后并發癥種類廣泛，但沒有對并發癥的嚴重程度予以考慮。Dindo等〔2〕在1992年建立了術后并發癥的 Clavien-Dindo 分級系統，2004年又加以改進，依據客觀且具有可比性，能較全面地評價手術并發癥并方便用于交流。

本研究結果提示，POSSUM加以改良后使用方便，能較好地預估老年患者行腹部大手術時出現并發癥的風險，為外科醫生手術決策提供指導。對于需要行腹部手術老年患者，可以利用POSSUM評分篩選出中高?；颊?，對其進行個體化治療，包括加強交流，詳細告知手術相關風險；圍術期有針對性地進行治療，改善患者機體狀況；對高?；颊?，要有損傷控制和微創理念，盡可能降低手術創傷，讓患者順利度過圍術期。有文獻提示〔10〕，對術前一般情況較差的胃癌患者，行腹腔鏡微創手術，利于術后恢復。一項隨機對照研究也表明〔11〕，對擇期行腹部大手術的高?；颊?，術前進行針對性的預康復訓練，能顯著降低術后并發癥。因此，有效落實這些方法均可能幫助患者改善預后。

目前，POSSUM尚未普遍應用，有醫院報道〔12〕利用POSSUM進行風險評估，對高危病人進行多學科干預，待風險指標改善后再手術，取得了良好治療效果。本研究是以人群為基礎，并非針對患者個體,因此，在進行手術風險評估時，該方法僅供參考。