醫保改革背景下的醫院醫療管理優化分析

王素云 山西省晉城市晉城大醫院

一、醫保改革背景下，醫院醫保管理的問題

目前，我國醫院按照其投資主體與所有制性質，可以分為公立醫院與私立醫院。公立醫院是自收自支事業單位，它根據醫療非稅收入作為醫院支出。而私立醫院是根據醫院收入彌補醫療支出，自負盈虧。多數的醫院都已經納入醫保結算平臺，方便百姓醫療的報銷與結算。而個別的醫院由于對政策把關不嚴及工作人員失職，而使醫院醫保管理存在一些如醫保管理人員素質不高、政策缺少宣傳、收費審核隨意及信息化管理缺失等問題。

1.醫院對醫保政策宣傳不夠。醫療改革背景下，我國各大醫院均已經進入了一個新的時代，醫院作為辦理醫保資金結算的主體單位對醫改政策的推廣具有一定的責任。目前，多數醫院在醫保結算管理中存在著醫保管理人員業務不熟及患者對政策了解不足，同時，醫療結算均以主治醫師的意見作為報銷結算的主要內容，影響著國家醫保資金報銷的規范性、科學性，使個別患者與醫師串通侵占國家醫保資金。最終使國家醫保改革的效果未能充分的發揮，甚至出現了一些虛增藥價、虛構住院及過度檢查等醫保管理問題，不僅侵害了百姓的切實利益，還使國家醫保改革的公信力有所下降。

2.醫院對醫保審核存在隨意性。目前，多數的醫保定點醫院為了解決醫生績效、工資發放問題，與患者串通或在患者不知情的情況下，以虛增藥價或收受藥品與器材公司商業回扣等問題，這種做法直接將成本轉嫁給了患者與國家醫保資金，在社會反響極其惡劣，使國家醫保政策未能被落實。造成存在以上問題的主要原因為：醫院未能根據醫保改革要求并結合自身醫院運行模式，建立起科學的醫保管理制度；同時，多數的醫院主要仍是以主治醫生意見作為住院天數、藥品選擇、診治項目的決定基礎，主治醫生提出的醫療意見是無法被上級部門及內部審計進行監管的。最終造成部分醫院在發展的過程中，聯合科室醫生進行了較多的騙保行為等不良操作，嚴重的違背了醫務人員的職業道德，并且造成極為惡劣的影響。

3.醫院未建立醫保信息化管理平臺。目前，國家出臺的醫保改革政策文件，特別是實施細則文件較多，這些文件的理解程度是關乎醫保改革能否順利實現的主要依據。為了保證醫保改革政策落地，要求醫保通過實現信息化管理目標來提高醫保管理效率與水平，以及醫院管理現狀的結合落實應用。當前在較多醫院的發展中，對于信息技術的應用較少，最終出現醫保管理人員對于政策掌握能力較弱，影響了醫保政策的有效落實，并且對于醫院的醫保管理質量造成了一定的影響。

4.醫院醫保結算過程中存在漏洞。在醫保改革背景下，醫院與醫保中心共同辦理患者的醫療報銷，醫保中心根據醫院上報的患者醫療結算單據進行報銷與結算。而在目前醫院的醫保管理過程中，個別的醫院與醫保中心未能按照患者實際結算金額進行結算，直接按照固定的分層比例進行結算，這種結算方式對醫院來說是十分有利的，但卻存在著虛增藥價、醫療費用的問題。極易造成醫生與患者串通侵占國家醫保資金的問題，使國家與百姓合法的利益被侵占。

二、醫保改革背景下，優化醫院醫保管理的具體措施

1.醫院應按疾病種類進行結算。病種分值結算相較于定額結算，前者對于患者有利，并且保障了醫保落實的實際效果。針對當前醫院醫保結算中存在的問題，以及造成的相關違法違規現象，醫保經辦機構可通過與分級評價醫院等級，最終以病種分層結算的方式進行費用結算，解決目前存在的看病貴問題，并通過按照診療種類設定不同的核算系數，以此作為分配患者與醫院醫保承擔金額的依據。

2.對醫院醫保管理人員進行業務培訓。醫院醫保管理工作人員的專業素質是決定醫保改革能否順利實現的前提條件，因此，醫院為了不斷提升醫保管理質量，應對醫保管理人員進行專業技能的培訓，可通過定期組織醫保管理人員就醫保政策進行集體的學習，并可廣泛地收集各個診室反映的有關醫保結算方面的問題，對本醫院醫保管理制度進行修改。最終，使醫院醫保管理人員不斷地提高綜合業務能力，實現國家醫保改革的目標。

3.對醫院與患者進行醫保政策的宣傳。醫院醫保管理的主要對象就是醫院與患者，醫院如果未能按照醫保改革要求流程進行結算、報銷，將使國家醫保改革徹底失去效用，并使個別醫生與患者出現侵占國家醫保資金的現象。因此，醫院為了優化醫療管理并提升醫保管理的質量，并且落實患者對醫保政策的了解，患者就診時醫務人員有義務及責任，對患者介紹相關的醫保情況。以此提升患者參與醫保的實際價值，并且降低患者的經濟壓力，減少醫患沖突現象，保障醫院機構的穩定發展。

4.醫院應強化對醫療結算的審核。按照醫保改革要求，患者在就醫時應使用醫?？ㄟM行掛號、買藥及支付醫療費用。而目前，多數的醫院為了創收，在患者不知情的前提下虛抬藥品價格、虛增住院天數及過度地就醫。而在實際的醫療管理過程中，醫院應在內部成立醫保結算審核機構，指派專人對所有就醫單據與住院、開藥、診療實現情況進行核對，保證醫院開具的結算單據與實際情況相一致。同時，為了保證醫療管理質量的提升，醫院應強化對醫生職業道德培訓，避免醫生為了追求個人經濟利益而出現騙取醫保資金行為發生的概率。

5.實現醫院結算信息化目標。信息化的實現使醫院的管理效率得到了有效的提升，醫院作為公益事業型的法人單位，在落實國家醫療改革政策及規范醫保管理方面發揮著巨大的作用。實際發展中可通過應用信息技術的方式，加強各類醫保信息管理的正確性和便捷性，并且完善各類醫保就診信息的備案以及上傳管理。以此保障醫院醫保管理的透明性和公正性，并為后期醫院行政審計提供一定的基礎數據支持。