單灶性甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移個數與頸側區淋巴結轉移相關性*

李 偉 孫建偉 安樹才 周 偉 王智浩 劉克生

1.青島西海岸新區第二人醫院普外科，山東 青島 266400；2.青大附院甲狀腺外科，山東 青島 266400

近年來，甲狀腺癌的發病率呈上升趨勢，尤其是隨時彩超技術和細針穿刺技術水平的提高，甲狀腺乳頭狀癌的檢出率明顯提高。大部分甲狀腺乳頭狀癌預后良好，2014年，國內學者王卓穎[1]通過復旦大學附屬腫瘤醫院1034例患者臨床病理資料研究發現仍有1%的病死率，5%的淋巴結轉移率。而頸部淋巴結轉移是影響預后和局部復發的重要因素，成為國內外學者的研究熱點。對于術前懷疑或確定頸部淋巴結轉移的患者行頸部淋巴結清掃這一觀點已無疑義，然而相當一部分甲狀腺乳頭狀癌患者確診時存在隱匿頸部淋巴結轉移，因此，對于甲狀腺乳頭狀癌患者，合理規范清掃淋巴結尤為重要。本研究通過對我院普外科2015年3 月至2018年8月收治的經病理證實的305例單灶性甲狀腺乳頭狀癌病人臨床資料的回顧性分析，研究其中央區淋巴結轉移個數與側頸(頸側區)淋巴結轉移的關系，為臨床規范頸部淋巴結清掃提供指導意見。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2015年3月至2018年8月青島西海岸新區第二人民醫院及青醫附院收治的305例單灶性乳頭狀癌患者為研究對象。其中100例行中央區及頸側區頸淋巴結清掃，其中男性27例 ，女性63例，男女比例1∶2.91，中位年齡42歲。左側44例(44%)，右側56例(56%)，其中52例(52%)存在包膜侵犯。根據送中央區及頸側區淋巴結組織病理結果，記錄發生中央區及頸側區淋巴結轉移例數，清掃淋巴結總數，轉移淋巴結數量，分析中央區淋巴結轉移個數與側頸淋巴結轉移的關系，研究中央區淋巴結轉移預測頸側區淋巴結轉移的價值。納入標準：①初治患者；②術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌；③單灶性；④手術方式為患側腺葉加峽部切除，同時行中央區及頸側區淋巴結清掃。病例排除標準：①其他類型甲狀腺癌；②甲狀腺癌合并遠處轉移；③多發灶。

1.2 統計學分析

2 結 果

305例單灶性乳頭狀癌患者，100例患者存在中央區淋巴結轉移，其中85例患者單純性中央區淋巴結轉移， 9例患者僅存在頸側區淋巴結轉移， 23例患者同時存在中央區及側區淋巴結轉移， 196例患者未發生淋巴結轉移。頸部淋巴結清掃數目清掃淋巴結個數為0～24個，平均(4.23±3.35)個，其中轉移個數為0～11個，平均(2.12±2.07 )個。頸側區淋巴結轉移患者，頸側區淋巴結轉移個數為1～10個，平均(4.20±2.96)個。

頸部中央區淋巴結轉移與側區淋巴結轉移相關(χ2=24.79，P<0.01)，頸部中央區淋巴結轉移預測側區淋巴結轉移的敏感度71.9%(23/32)。

表2 中央區淋巴結轉移個數與側區轉移相關性

不同頸部中央區淋巴結轉移數目分為臨界值，100例頸部中央區淋巴結轉移患者中，頸部中央區淋巴結轉移數目<3個，頸側區淋巴結轉移發生率7.5%(5/67)，頸部中央區淋巴結轉移數目≥3個，頸側區淋巴結轉移發生率32.1%(18/56)，差異具有明顯統計學意義。

表3 305例單灶性乳頭狀癌患者頸部中央區淋巴結轉移發生頸側區淋巴結轉移的情況

中央區淋巴結轉移數目例數頸側區淋巴結轉移例數頸側區淋巴結轉移百分比020594.21%14224.55%220313.04%313423.53%411426.67%53240.00%≥611842.11%

將單灶性甲狀腺乳頭狀癌患者按照中央區淋巴結轉移數目(0、1、2、3、4、5、≥6)進行分組，各組淋巴結轉移數目及發生率見表3。中央區淋巴結無轉移患者頸側區淋巴結轉移率明顯低于中央區淋巴結轉移患者。頸側區淋巴結的轉移率隨著中央區淋巴結轉移數目增多而提高，差別具有統計學意義。

3 討 論

青島市屬于高碘地區，是甲狀腺結節、尤其是甲狀腺癌的高發地區，近年來甲狀腺乳頭狀癌增長迅速。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的病理分型，受到國內外學者越來越多的關注。甲狀腺乳頭狀癌惡性程度較低，絕大多數患者經過治療后預后良好，但是仍有一小部分病例具有較強的侵襲性和轉移性，臨床也發現部分甲狀腺乳頭狀癌患者術中病理證實發生頸部淋巴結轉移或術后局部復發及淋巴轉移。而頸部淋巴結轉移是影響局部復發及預后的獨立危險因素。腫瘤細胞的淋巴轉移是一個有規律的逐級的程序化過程，通常是“原發灶-中央區淋巴結一同側頸側區淋巴結一對側頸側區淋巴結一遠處轉移”[2]，因此頸部淋巴結轉移通常首先出現中央區淋巴結轉移，[3]極少數出現跳躍式轉移。轉移的中央區淋巴結如果不能得到根治性的切除，淋巴結轉移范圍有可能進一步擴大，進而累及頸部側區淋巴結及遠處轉移。目前研究熱點主要集中在中央區淋巴結或頸側區淋巴結轉移的危險因素，極少關注中央區淋巴結轉移數目與頸側區淋巴結轉移的相關性研究。本研究回顧性分析305例單灶性甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床病理資料，探討單灶性甲狀腺乳頭狀癌患者中央區淋巴結轉移數目與頸側區淋巴結轉移的相關性，對頸部中央區淋巴結轉移情況定量分析，為合理規范地頸側區淋巴結清掃提供循證醫學依據。

本研究回顧性分析的305例單灶性甲狀腺癌患者臨床病理資料,100例患者存在中央區淋巴結轉移，其中85例患者單純性中央區淋巴結轉移， 9例患者僅存在頸側區淋巴結轉移，23例患者同時存在中央區及側區淋巴結轉移，196例患者未發生淋巴結轉移。研究表明中央區淋巴結轉移患者更容易出現頸側區淋巴結轉移[4]，可見Ⅵ區淋巴結轉移與頸側區淋巴結轉移具有密切的關系(P<0.01)，Ⅵ區淋巴結轉移可以作為頸側區淋巴結轉移的獨立危險因素。同時發現9例無中央區淋巴結轉移的患者直接發生了頸側區淋巴結轉移，說明極少數患者出現了跳躍性轉移[5]，Ⅵ區淋巴結轉移預測側區淋巴結轉移敏感度71.9%。

國外學者研究表明，頸部中央區淋巴結轉移對頸側區淋巴結轉移有較高的預測價值，中央區淋巴結轉移患者更容易發生頸側區淋巴結轉移[6-7]。研究發現，中央區淋巴結轉移的患者，頸側區淋巴結轉移發生率23%(23/100)，遠高于無頸部中央區淋巴結轉移患者，其側區轉移發生率4.39%(9個)，差別具有統計學意義(χ2=24.79，P<0.01)。因此對于頸部中央區淋巴結無轉移患者，常規行中央區淋巴結清掃，由于頸側區淋巴結轉移率較低，一般不推薦行頸側區淋巴結清掃。Xiabin Lan團隊的一項納入21項研究共6043例病人的Meta分析顯示，中央區淋巴結轉移組比中央區淋巴結無轉移組側區淋巴結轉移風險顯著升高(相對比值：7.64, 95%可信區間：5.59～10.44)，所有研究異質性中等(P=0.007)，亞組分析和靈敏度分析顯示結果是一致且可信的[8]。So Yoon Kyoung等[9]通過對18741例甲狀腺癌病人大宗臨床病理資料研究發現，20.9%的病人發生頸側區淋巴結轉移，其中中央區淋巴結轉移(95%可信區間：6.13～10.02,P<0.0001)是側區淋巴結轉移的獨立危險因素，并且隨著中央區淋巴結轉移數目的增多，頸側區淋巴結更容易發生轉移。我們對于100例行頸部中央區淋巴結及側區淋巴結清掃病人進行定量分析，依照中央區淋巴結轉移個數2、3、4、5、6枚為臨界值，分析其側區淋巴結轉移情況，結果顯示以中央區淋巴結轉移數目3、4、5及6枚為臨界值時，大于和等于此臨界值的患者側區淋巴結轉移率明顯高于低于此臨界值患者，并且隨著中央區淋巴結轉移數目的增多，側區淋巴結轉移呈上升趨勢。同時研究發現當頸部淋巴結轉移個數大于等于3枚時，頸側區淋巴結轉移發生率明顯高于中央區淋巴結轉移數目小于3枚患者，差別具有明顯統計學意義(χ2=41.1，P<0.01)。因此我們認為臨床上可以取頸部中央區淋巴結轉移數目3枚為臨界值，當中央區淋巴結轉移數目達到3枚及以上患者，建議行頸側區淋巴結清掃。

本研究結果表明，單灶性甲狀腺乳頭狀癌患者頸部中央區淋巴轉移數目與頸側區淋巴結轉移存在著密切關系，隨著頸部中央區淋巴結轉移數目的增加，頸側區淋巴結轉移發生率也隨之明顯提高，頸側區淋巴結轉移主要出現在中央區淋巴結轉移數目≥3枚時。因此，當患者頸部中央區淋巴結轉移≥3枚時，結合術前彩超檢查，應高度懷疑患側頸側區淋巴結轉移，建議同期行患側頸側區淋巴結清掃術，降低術后淋巴結轉移的風險。