不同手法皮下注射低分子肝素鈉對皮下血腫的預防效果分析

周蕾 袁媛

(西北婦女兒童醫院MICU，陜西 西安 710061)

低分子肝素鈉是臨床常用的抗凝劑，臨床采用皮下注射的形式給藥后進入血漿集聚一定的濃度，降低高凝狀態并發揮抗血栓形成的作用。低分子肝素鈉在皮下注射的部位為上臂三角肌下緣，此處組織疏松，脂肪較多，但同時血管和淋巴較為豐富，利于藥物吸收和滲透。雖然采用皮下注射，但由于此處血管及淋巴豐富，注射過程中導致藥物與毛細血管接觸而導致局部血液滲出。臨床需要低分子肝素鈉治療的患者往往需要多次皮下注射，如果形成血腫后會影響再次注射，因此臨床應盡可能降低皮下注射低分子肝素鈉后血腫發生率，利于后續治療[1]。本方案采用兩種不同的注射手法進行皮下注射低分子肝素鈉，比較兩種方法對預防血腫的效果，以期為臨床低分子肝素鈉皮下注射方法選擇提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料 選取2018年1月至2019年1月在我院治療的需行皮下注射低分子肝素鈉的患者100例，按照入組順序編號，單號設為對照組，雙號設為觀察組，各50例，均為女性患者。對照組年齡(28.0±8.82)歲；預估注射低分子肝素鈉(5.89±0.64)5 d。觀察組年齡(38.0±8.80)歲；預估注射低分子肝素鈉(5.84±0.61)5 d。納入標準：均符合低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療指征：血小板計數及凝血酶原時間無異常；年齡18～65歲，上臂三角肌下緣皮膚平整光滑無炎癥，皮膚顏色正常；患者認知功能正常；了解并簽署知情同意書。排除標準：有出血性疾病者；對多種藥物過敏或對低分子肝素鈉過敏者；隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均由兩位醫師核算所需低分子肝素鈉劑量，由同一組護士進行皮下注射。兩組患者均采用上臂三角肌下緣作為注射點，間隔采用上臂三角肌下緣左、右兩側進行注射，兩次注射點相距2 cm以上。低分子肝素鈉為杭州九源基因工程有限公司生產，該注射液為一次性預裝藥物注射器直接注射，注射器頂部有一段氣體，注射時勿排除氣體。對照組采用常規皮下注射法注射，觀察組采用上提皮膚垂直進針法行皮下注射。兩組患者均連續治療5 d。常規皮下注射：護士注射前對手進行清潔消毒，左手拇指、食指扒開上臂三角肌下緣皮膚并繃緊使皮膚形成一定的張力，拇指和食指錯開，形成注射部位，右手持注射器，右手食指固定針栓，使針頭與皮膚形成30°～40°角度，斜刺入皮膚至針頭長度的50%～70%，略回抽無回血后輕推針栓注入皮下注入藥物，推盡注射器內藥物及空氣，拔針，棉簽按壓注射點3 min。上提皮膚垂直進針皮下注射：護士注射前手清潔消毒，注射時左手拇指、食指捏起上臂三角肌下緣注射點皮膚，形成隆起皺褶，并按摩隆起皺褶處，右手持注射器，右手食指固定針栓，皺褶最高點處垂直進針，刺入針頭約l/2，略回抽無回血后輕推針栓，推盡注射器內藥物及空氣，注射完后針管停留6 s拔針，拔后注射點中等用力壓迫3 min。

1.3觀察指標 比較兩組患者注射期間皮下血腫發生率，血腫面積分級構成情況，比較兩組患者皮下注射滿意度。皮下血腫判斷標準：兩組患者均于每次注射后24 h內觀察注射部位皮下是否出血，按照出血與否及出血范圍分為4級， 0級：注射后注射點無癥狀；1級：注射后皮下出血直徑<1 cm；2 級：注射后皮下出血直徑 1～2 cm；3 級：注射后皮下出血直徑>2 cm?；颊邼M意度調查：兩組患者完成5 d的低分子肝素鈉皮下注射后，對其進行滿意度調查，患者根據自身感受對護士皮下注射低分子肝素鈉期間的感受及癥狀情況選擇滿意度選項，十分滿意、一般滿意、不滿意。滿意度=(十分滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據統計，計數資料表示為%，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者皮下血腫率比較 對照組出現皮下血腫27例，皮下血腫發生率為54.00%；觀察組出現皮下血腫6例，皮下血腫率為12.00%。觀察組患者注射后皮下血腫發生率低于對照組患者(χ2=16.157，P<0.05)。

2.2兩組患者皮下血腫分級構成比較 對照組0級23例(46.00%)、1級13例(26.00%)、2級8例(16.00%)、3級6例(12.00%)；觀察組0級44例(88.00%)、1級3例(6.00%)、2級2例(4.00%)、3級1例(2.00%)。

觀察組患者注射后血腫分級中0級率高于對照組，而1、2、3級血腫率均低于對照組(χ2=8.015、13.047、4.767、11.737，P<0.05)。

2.3兩組患者對皮下注射滿意度比較 對照組患者十分滿意21例、一般滿意21例、不滿意8例，滿意度為84.00%；觀察組患者十分滿意31例、一般滿意17例、不滿意2例，滿意度為96.00%。觀察組患者對皮下注射低分子肝素鈉的滿意度明顯高于對照組(χ2=4.016，P<0.05)。

3 討 論

目前臨床對于皮下注射低分子肝素鈉預防皮下血腫有一些成熟的方法[2]，如杭州九源基因工程有限公司生產的低分子肝素鈉注射液，其注射結束后抽針時，藥液因短暫的負壓而出現回流，導致藥物回流至注射部位的毛細血管中，與血液直接解除而發生出血[3]。這種方法在較大程度上避免了皮下注射低分子肝素鈉后出現血腫的幾率。但臨床應用[4]顯示，仍然不能完全避免皮下血腫，這可能與注射的方式有關。在注射過程中，如何盡可能避免低分子肝素鈉與血液解除是預防皮下血腫的關鍵。

本方案采用上提注射處皮膚行垂直進針的方法行皮下低分子肝素鈉注射，結果顯示，較之于傳統的斜刺進針法，其在降低患者注射后血腫發生率及血腫的嚴重程度方面具有較為明顯的優勢，減輕了患者的痛苦感受，增加了患者對皮下注射低分子肝素鈉的滿意度。分析上提皮膚垂直進針預防皮下血腫的原理可能有以下原因：首先上提注射處皮膚后形成局部隆起，這樣可降低隆起處皮膚毛細血管的緊張度，使其處于較為松弛的狀態，在彎曲時也不易受到損壞，避免毛細血管中的血液滲出到皮下[5]；其次，采用垂直進針的方法，注射器針可深入脂肪層，而脂肪層皮膚松散，其對藥物的吸收滲透性均較為優良，避免了藥液在局部累積增加皮下出血的風險；再次皮下注射前對注射處的皮膚進行適當的按摩，充分擴張毛細血管，促進局部血液循環[6]，增強藥物吸收效率，藥物經皮下組進入血液后可快速擴散，快速降低局部血藥濃度，而降低血腫發生率[7]。

綜上所述，采用上提皮膚垂直進針法行皮下注射低分子肝素鈉可有效降低患者注射后血腫發生率及血腫嚴重程度，提升患者對皮下注射的滿意率，具有較高的臨床價值。