針灸治療前核間眼肌麻痹驗案

孫冬瑋 武明霞 符文彬

核間性眼肌麻痹(Internuclear Ophthalmoplegia,INO)，病變發生于連接動眼神經內直肌核與外展神經核之間的內側縱束，因此又稱內側縱束綜合征，表現為內側縱束受損引起的眼球水平同向運動麻痹[1]。臨床上根據其損傷部位的不同主要分為前核間眼肌麻痹(前INO)、后核間眼肌麻痹(后INO)和一個半綜合征3種類型，不同類型其臨床癥狀及體征不盡相同[2]。常見于腦血管事件、腫瘤、炎癥及多發性硬化等疾患，目前西醫治療主要以控制原發病、改善腦循環、抗血小板及降脂等治療為主[3]。因核間性眼肌麻痹均出現不同程度的雙眼肌運動不協調的表現，因此臨床上可出現不同類型及不同程度的復視，屬于中醫“視歧”的范疇。視歧病名首見于《靈樞·大惑論》曰：“邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物?！奔础吨T病源候論》提到的“視一物為兩也”。因五臟六腑之精氣匯聚于目，視歧一病，病機大致為目系受邪，失于協調，導致精氣散亂、約束不及，從而出現視一物為兩的現象，但其本多為虛，常見于風、痰、熱邪所致之疾病及外傷等[4]。中醫治療本病有較大的優勢，發揮中醫辨證論治的個體化治療特色，針刺、中藥及綜合治療均有較好的臨床療效[5，6]。

1 驗案舉隅

患者，男，73歲。2019年6月17日就診。主訴：向左注視復視(視物雙影)3個月余?，F病史：該患者自述2019年3月15日無明顯誘因出現頭目眩暈，呈天旋地轉感，伴站立不穩、惡心嘔吐、視物重影。遂于深圳市寶安區人民醫院神經科就診，查頭部CT、MRI示：腦干梗死(右側中腦)。經改善循環等治療后眩暈、惡心、嘔吐癥狀消失，但向左注視物體時出現復視，經進一步住院治療，復視癥狀未見明顯好轉出院，為尋進一步的治療，就診于我院門診。既往史：高血壓、糖尿病?？滔掳Y：向左注視視物雙影，納可，寐安，二便調，舌淡紅，苔薄，脈沉細。查體：①直視時，無斜視無復視；②向左注視，右眼內收不能；③眼球震顫(-)，輻輳反射正常。診斷：西醫診斷：①腦梗死遺癥；②高血壓；③糖尿病。中醫診斷：視歧(肝腎陰虛證)。治則：補益肝腎、益氣通絡。治療以針刺為主，結合艾灸。針刺取穴：雙側風池穴、供血穴、光明穴；艾灸取穴：雙側太溪穴。針刺操作：患者取坐位，常規消毒后，選用0.25 mm×40 mm毫針，雙風池穴分別針向對側眼角斜刺約30 mm，雙供血穴(風池穴直下1.5寸)分別向對側口角直刺約30 mm，兩穴均采用捻轉手法平補平瀉，光明穴直刺20～30 mm，提插瀉法，留針30 min；艾灸操作：將點燃的艾條分別對準太溪穴進行溫和灸，以局部溫熱感為宜，每側15 min/次。針刺與艾灸均隔日1次，1周為一個療程，連續治療4個療程后，患者復視癥狀消失，臨床痊愈，終止治療。隨訪半年，未見復發。

2 討論

前核間眼肌麻痹作為核間眼肌麻痹的類型之一，臨床發病率較低，其病變為外展神經旁核與對側的動眼神經內直肌核之間的上行神經損傷，臨床主要表現為患者向一側注視時復視，出現雙影，直視則如常人，患者常常固定頭位保持直視，轉動身體看物體[7]。本案中該患者系腦干梗死發病，早期表現為眩暈、惡心、嘔吐等典型的腦干缺血癥狀。經常規西醫治療，梗死灶周邊的缺血水腫得以改善，其中心梗死卻難以恢復。因此該患者出院后眩暈、惡心、嘔吐消失，惟復視(前核間眼肌麻痹)仍在，這是西醫頗感棘手的，對此癥針灸獨顯奇效！

本案針刺僅采用風池、供血、光明三對穴位，用穴精當，療效頗佳。腦干是由椎-基底動脈供應，腦干梗死是由該動脈的分支缺血梗死所致。當進入恢復期，神經缺損的功能恢復仍需血管功能的改善來完成。此期應用單純的內科藥物治療，即使大劑量擴血管藥物也很難改善，如何選擇性地改善顱底腦干的微循環就直接影響腦干病損部位神經的恢復，而供血穴正具有此作用。該穴[8]是項針常用穴之一，借鑒了現代醫學的解剖、生理以及病理知識，是由黑龍江中醫藥大學高維濱教授提出，為個人經驗穴，該穴下為椎動脈，已有多項研究證明該穴對于椎-基底動脈循環有較好的改善，且配合風池穴使用療效顯著[9]?！秾徱暚幒酚涊d：“陰齊陽侔，故能為視”，《靈樞·大惑論》云:“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼……裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。故邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入腦，入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣。邪中其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物”。該患者平素多年高血壓病史，中風后諸癥雖解大半，仍遺視歧，乃因陰陽尚未調達之象，四診合參該患者系肝腎陰虛于下，五臟六腑之精氣不能上注于目，邪中其精而發病，因此治以補益肝腎、益氣通絡為主?！澳空?，宗脈之所聚”“膽足少陽之脈，起于目銳眥”，且“足少陽之筋……結于目眥”，眼肌麻痹亦屬中醫“經筋”病范疇，故治療上當以調眼部經筋為法，因此取足少陽膽經俞穴風池、光明調理足少陽經筋治療本病。風池位于頭部后項，居于上，可引邪外出，通經活絡，光明穴位于下肢，居于下，二穴一上一下，疏調少陽經筋，解目系之筋結。光明穴有“珠光之放”之意，亦為膽經絡穴，絡于足厥陰肝經，肝膽均與目相關，且該患本于肝腎不足，絡于肝經，又可使肝經之氣血上榮于目而養目。

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之睛?！睆鸵暤陌l生與五臟六腑、十二經脈、精津氣血密切相關，視一為二之癥屬標，臟腑精血不足屬本?！鹅`樞·官能》曰：“針所不為，灸之所宜”，《醫學入門》亦載有“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”的說法，《神灸經綸》亦言：“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳……能下二經，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌?！本w現了艾灸在治病過程中的重要性與獨特性?！侗静菥V目》記載：“艾以葉入藥,性溫、味苦、無毒、純陽之性、通十二經，具回陽、理氣血、逐濕寒等，以之灸火，能透諸經而除百病?！北景钢谢颊弑居诟文I不足，因此艾灸腎經原穴太溪，補腎氣，助元陽，補益精血，從而達到扶助正氣的功效，使其精陽之氣上走于目，收“正氣存內，邪不可干”之功，與針刺配合，扶正與祛邪并驅，達標本同治之效。