人工全膝關節翻修術1例報告

姚俊浩，蔡余力

（ 1.山東中醫藥大學2017級研究生，山東 濟南；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南）

0 引言

隨著醫療水平的提高，新的醫療材料應用以及手術技術水平的相對成熟，為治療膝關節疾病，提高生活質量，因膝關節疾病而行人工全膝關節置換術 (Total Knee Replacement，TKR)的患者逐年增多。然而人工關節置換術的患者需要承擔人工關節假體出現感染、松動、斷裂、骨折及低毒力感染等風險，因此人工關節翻修手術數量也逐年增多。翻修術不僅增加病人的經濟負擔、加重社會負擔，而且術后出現手術并發癥的概率相較初次置換術也相應增大。本個案報道一例行雙側人工全膝關節置換術后，因假體磨損出現左側膝關節假體磨損松動，來我院翻修患者。本文著重對人工關節翻修術手術注意點及手術難點給予分析報道及總結。

1 病例報告

患者王某，女61 歲，以“左側人工全膝關節置換術后假體松動”收入我院?；颊?7年前因“類風濕性關節炎”在當地行雙側人工全膝關節置換術，術后恢復狀況可，具體情況不詳。于2年前無明顯誘因出現左膝關節疼痛，未系統診療，現為進一步手術治療特來我院就診。經門診醫師查體閱片以“左側人工全膝關節置換術后假體松動”為診斷收入院擬行左側人工全膝關節翻修術。入院查體：左膝關節前側正中可見長約13厘米縱行愈合疤痕，皮色皮溫正常；左膝關節內翻畸形，曲屈活動受限，左下肢略縮短，肌張力正常，肌力Ⅳ級，神經及感覺查體未見明顯異常，生理反射正常存在，病理反射未引出，余肢體格檢查未見明顯異常。輔助檢查：X-Ray：符合雙側人工全膝關節置換術后，可見假體植入，假體位置尚可，髕骨骨質增生，周圍軟組織內見片狀高密度影。（圖1）診斷為：左側人工全膝關節置換術后假體松動。由于患者左膝關節假體松動，左膝關節疼痛并伴有明顯活動受限，符合膝關節翻修術指征。術前積極完善各項實驗室檢查及影像學檢查，排除手術禁忌，擇期行左側人工全膝關節翻修術。

患者在硬腰聯合麻醉下行左側人工全膝關節翻修術。手術記錄：患者仰臥位，左側大腿根部捆扎止血帶，常規消毒、鋪單，止血帶充氣，祛血帶祛血，取左膝關節前正中原手術切口,起于髕上4cm，止于脛骨結節內側緣，依次切開皮下組織及深筋膜,經由髕骨內側擴大入路，釋放出大量淡黃色關節積液,外翻髕骨顯露關節腔。切除大量金屬離子浸潤的黑色瘢痕及肉芽組織；暴露原手術膝關節假體，見假體磨損嚴重，取出原手術假體（見圖2），見骨質破壞比較輕，骨缺損狀況尚可，清除周圍骨贅安裝假體試模。測試下肢力線，關節穩定性及關節活動度滿意，脈沖沖洗切口，干燥骨床。行骨缺損修補，分別于股骨內側髁置入金屬鈦釘2枚，外側髁1枚，脛骨外側平臺1枚，調和含抗生素骨水泥，行骨水泥聯合螺釘骨缺損修補術，翻修假體選擇超小HRK假體系統，伸直位保持至骨水泥完全固化再次測試下肢力線關節穩定性及活動度滿意，脈沖沖洗切口。清點物品無缺，放置引流管，依次縫合關閉切口手術順利，安返病房。術后攝左膝關節正側位片（見圖3,4）

術后隨訪：當前連續隨訪6個月。隨訪標準：① X 線評定；②KSS膝關節療效評分。

病人術前左膝關節內翻畸形伴疼痛不適，活動明顯受限，術后疼痛減輕，畸形得到明顯改善，活動度恢復正常。出院后囑患者預防血栓、適當鍛煉、定期復查?；颊哂谖以簭筒楣?4 次，各次 KSS膝關節評分（表格 1）。

2 討論總結

全膝關節翻修術并非簡單的“以舊換新”，由于創傷較大，時間長，出血多，因此詳細了解病人初次膝關節置換情況，術前分析假體松動原因，確定假體取出工具，假體取出后根據術中股骨、脛骨兩端骨缺損量選擇適當的修復方法，根據修復結果選擇適當類型及型號的假體，這些因素對于手術的成功與否至關重要。

人工關節翻修術的指征為[1]：假體周圍感染，無菌性松動，內襯磨損，骨溶解，關節不穩定，假體周圍骨折，僵直，力線對位不良，假體失?。袤w斷裂或內襯脫位），伸膝裝置失敗以及不明原因疼痛。上述指征大致可分為感染性翻修和非感染性翻修兩大類。

如何解決骨缺損問題成為手術成功與否的關鍵因素。骨缺損的原因有[2-3]:初次置換失敗，骨溶解，慢性感染，假體松動引起的機械性骨丟失以及醫療操作等。當前最為廣泛使用的是Engh 等[4]根據安 德 森 骨 科 研 究 所( Anderson Orthopaedic Research Institution，AORI) 標準進行的分類，骨缺損按照嚴重程度分為: 股骨遠端骨缺損( F1，F2，F3) 以及脛骨近段( T1，T2，T3) 。Ⅰ型骨缺損( F1，T1) 特征為: 干骺端完整，僅有松質骨輕度缺損，無骨溶解及假體下沉; Ⅱ型骨缺損( F2，T2) 特征為: 干骺端短縮，單側( F2A，T2A) 或者雙側( F2B，T2B) 干骺端股骨髁或脛骨髁骨缺損，股骨端的假體下沉或關節線上移，股骨上髁遠端小的溶骨性缺損，而脛骨端假體下沉至腓骨頭以下;Ⅲ型骨缺損(F3，T3) 特征為: 干骺端的大段缺損，影響到周圍韌帶等結構的附著，缺損達到或超過股骨髁上水平，缺損或假體下沉至脛骨結節水平。對于骨缺損進行合理的分類有助于術者評估患者局部情況，并且根據實際情況選擇假體和治療方法。

膝關節翻修術中假體的選擇基礎是韌帶的平衡程度和骨的缺損量[5]。翻修時所采用的假體大體分為三種：①非鏈式限制型；②鉸鏈旋轉型；③同種異體骨假體復合物和可變長柄的鏈桿型。

本例患者術前排除感染存在，術中見骨缺損程度較輕，按AORI分型為Ⅰ型。因此在實際操作中，為保證骨缺損得到充分的修補以及為了假體的穩定性提供保障，故采用骨水泥聯合螺釘法進行骨缺損的修復，在假體的選擇上也充分考慮患者自身情況選取鉸鏈旋轉膝關節假體(Rotational Knee System，HRK)中的超小號型(股骨柄長度160mm、脛骨柄長120mm、脛骨平臺寬度55mm)。股骨假體連接在脛骨凸起的旋轉軸上，并借助墊片上的鎖定裝置使之成為一體。股骨和脛骨假體均有長柄固定在髓腔內，不僅可以完成遠端固定，并且可以通過載荷后的軸向嵌插產生軸向穩定。脛骨假體上的柱狀凸起不僅提供了與股骨假體之間的穩定連接，而且可以使股骨假體在曲屈過程中可產生旋轉運動。假體設計曲屈角度為165°，并有3°的過伸，假體在過伸狀態時可鎖定旋轉運動，并可自行對齊立線。再加上假體三大緩沖系統（旋轉軸聚乙烯緩沖墊、屈伸軸聚乙烯緩沖墊、半月板緩沖墊）可有效的消除不良應力，維持膝關節的穩定性。

人工全膝關節翻修術的是通過重建膝關節解剖結構，恢復膝關節正常生理功能達到解除病人痛苦，恢復正常生活的目的。在手術時，假體的取出、骨缺損的評估及修復都是翻修的難點，尤其以術中解決骨缺損是翻修術中的關鍵環節。骨缺損修復仍然是臨床上的難點和熱點，在臨床應用中，還有很多的問題值得醫生和研究者去探究。

圖1雙膝關節正側位

圖2 原手術假體

圖3 術后左膝關節正位片

圖4 術后左膝關節側位片

表1 各次 KSS 膝關節評分