離斷胃迷走神經對門靜脈高壓胃病大鼠胃泌素水平的影響

舒暢，徐進宇*，朱家勝

（1.無錫市人民醫院急診中心，江蘇 無錫 214000；2.皖南醫學院弋磯山醫院胃腸外科）

門靜脈高壓癥是由門靜脈系統血流受阻和（或）血流量增加，導致門靜脈及其屬支靜脈壓升高所形成的綜合征［1］。而門靜脈高壓胃病 （portal hypertensive gastropathy，PHG）是指門靜脈高壓癥引起的胃黏膜病變，有肝硬化病史的患者容易發生，也可見于上消化道出血者、曾經有過斷流手術史者、胃食管靜脈曲張套扎術后二次出血者。傳統的斷流術是目前治療PHG的主要術式之一，但切斷了迷走神經主干，術后存在胃排空障礙，胃潴留發生率為14%～40%［2］。胃泌素主要是由胃竇及十二脂腸細胞分泌的一種多肽，是最強的促胃酸分泌激素。有研究表明胃腸激素可能參與了肝硬化PHG患者胃黏膜病變的形成［3］，血漿胃泌素水平與PHG的發生發展有相關性［4］。目前學者對單純切除迷走神經后，血清胃泌素水平的升高及PHG中高胃泌素血癥的相關性有所了解［5］，但是在PHG中，切斷胃迷走神經后是否引起或加重高胃泌素血癥尚屬于起步階段。本研究旨在分析PHG、高胃泌素血癥、胃迷走神經這三者存在的相關性，分析PHG中離斷胃迷走神經后胃泌素水平的變化，推斷出治療PHG中離斷迷走神經的作用，從而為斷流術中是否保留胃迷走神經，防止高胃泌素血癥的加重提供新思路或新方法。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 普通級健康雄性SD大鼠40只，實驗動物許可證號：SCXK（蘇）2003-0001，體重 （220±15）g，由南京市青龍山動物繁殖中心提供，在本院動物實驗室適應性喂養10 d，飼料為蘇州雙獅公司生產的全價顆料飼料。

1.2 主要設備和儀器 MK-3酶標儀 （伊曼國際貿易 （上海）有限公司），GSX型大視野棱鏡式手術放大鏡 （天津市醫用光學儀器廠），病理圖文管理系統4.10（北航圖像中心），電子天平及分析天平 （上海儀器廠），生物信號采集系統2.0（安徽正華生物儀器設備有限公司），GT16-3高速離心機 （北京時代北利離心機有限公司），電熱恒溫水槽 （上海躍進醫療器械廠），YP600壓力換能器（振華教學儀器有限公司），RM-6240BD多道生理記錄儀器 （北京鑫骉騰達儀器設備有限公司），TGL-16G臺式高速冷凍離心機 （長沙湘儀離心機儀器有限公司），-70℃超低溫冰箱 （MDF-192）（日本三洋）。

1.3 主要試劑 大鼠胃泌素ELISA試劑盒48T、大鼠胃泌素ELISA試劑盒96T（德國IBL公司），4%多聚甲醛、戊巴比妥、PBS緩沖液由本院動物實驗中心提供。

1.4 方法

1.4.1 實驗動物分組 將SD大鼠隨機分為假手術組 （SHAM組）、門靜脈高壓胃病組 （PHG組）、單純胃迷走神經離斷術組 （VO組）和門靜脈高壓胃病迷走神經離斷組 （PHGVO組），各10只。

1.4.2 動物模型建立 PHG組：實驗大鼠術前晚開始禁食，當天禁水，腹腔注射0.3%戊巴比妥鈉1 ml/100 g麻醉。自劍突向下作腹部正中切口長約3 cm，向左拉開空腸及回腸，即可暴露門靜脈主干，從脾靜脈匯入門靜脈上方將門靜脈主干與周圍疏松組織分離，達門靜脈左右分支分叉處。用10號鈍頭直針，直徑為0.889 mm［6］，平行置于門靜脈主干旁，從門靜脈下穿過2根5-0絲線，將門靜脈在左、右門靜脈分叉的下方和脾靜脈匯入的上方分別與鈍頭指針在一起結扎，后輕旋轉抽出針頭，縮窄后門靜脈直徑同該指針相一致。逐層關腹，即完成部分門靜脈結扎。VO組：方法同PHG組，但不予結扎，下一步在手術顯微鏡下，顯露大鼠胃底和胃體部，于胃小彎處暴露前后迷走神經分支即Lartarjet神經，沿前后迷走神經分支處向上尋找胃迷走神經干，并用多道生理記錄儀測定證實為胃迷走神經后，選擇在胃迷走神經干中點處行離斷術，然后關腹［7］。SHAM組：同上述手術方法，進腹后僅游離門靜脈和胃迷走神經干，不予結扎和離斷后關腹。PHGVO組：在PHG模型制作成功后，行同VO組模型制作方法，離斷胃迷走神經。模型制備術中VO組因麻醉死亡1只，PHGVO組因血管破裂死亡1只。建模術后3周各組大鼠數量：SHAM組10只、VO組9只、PHG組10只、PHGVO組9只。

1.4.3 門靜脈壓力測定及血清和胃組織胃泌素的檢測 4組大鼠在建模術后3周分別在第3、7、14天，每組隨機取3只分3批處死。門靜脈壓力測定：大鼠腹腔注射0.3%戊巴比妥鈉1 ml/100 g麻醉成功后，沿原切口進腹，用22G靜脈留置針于距門靜脈主干3 cm處腸系膜上靜脈穿刺至門靜脈主干后固定，接充以肝素生理鹽水的壓力換能器及多道生理記錄儀，門靜脈壓力大于1.57 kPa為門靜脈高壓形成。血清及胃組織中胃泌素水平測定采用去蛋白法雙抗體兩步夾心酶聯免疫吸附法測定。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，多組均數間比較采用方差分析，組內兩兩比較采用q檢驗，檢驗水準α＝0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PHG組和PHGVO組的門靜脈壓力均顯著高于SHAM組和VO組 （P＜0.05），SHAM組與VO組、PHG組與PHGVO組門靜脈壓力比較差異均無統計學意義 （P＞0.05）；PHGVO組的血清和胃組織胃泌素水平均明顯高于其他組 （P＜0.05），PHG組和VO組血清和胃組織胃泌素水平均明顯高于SHAM組 （P＜0.05），而PHG組與VO組血清和胃組織胃泌素水平差異均無統計學意義 （P＞0.05）。 見表 1。

表1 4組大鼠門靜脈壓力、血清及胃組織中胃泌素水平 （±s）

表1 4組大鼠門靜脈壓力、血清及胃組織中胃泌素水平 （±s）

注： 與 SHAM 組比較，1）P＜0.05； 與 VO 組比較，2）P＜0.05； 與 PHG 組比較，3）P＜0.05

組別 n 門靜脈壓力 （kPa） 血清胃泌素水平 （ng/L） 胃組織胃泌素水平 （ng/L）SHAM 組 10 1.19±0.07 13.21±2.16 17.83±2.38 VO 組 9 1.21±0.11 38.93±3.431） 39.88±2.991）PHG 組 10 1.82±0.471）2） 39.13±2.571） 41.53±3.031）PHGVO 組 9 1.79±0.511）2） 43.70±2.641）2）3） 48.63±3.041）2）3）

3 討論

PHG是門靜脈高壓癥的并發癥之一，而高胃泌素血癥是一種綜合征，包括許多不同性質的疾病，可引起幽門括約肌和Oddi括約肌松弛，使膽汁、胰液反流入胃，從而損傷胃黏膜。胃泌素與迷走神經關系密切，本研究結果顯示，胃迷走神經離斷組 （VO組），血清及胃組織的胃泌素水平均高于對照組，可能是因為迷走神經離斷后刺激血清及胃組織中胃泌素升高［8］，刺激胃酸增多造成胃黏膜的損傷。

本研究結果也顯示出PHG與血清胃泌素含量有明顯的相關性，即PHG組血清、胃組織胃泌素水平明顯高于SHAM組，這提示通過胃泌素的水平反映出PHG的嚴重程度，而這種機制的產生可能與多種因素有關［9］： （1）胃泌素主要由肝臟滅活，肝功能障礙時影響胃泌素的滅活以致壁細胞泌酸增多，同時胃泌素不通過肝臟直接進入血循環，形成高胃泌素血癥，PHG時胃壁細胞變性壞死，其泌酸能力以及對胃泌素的反應性受到影響，這些均可刺激胃泌素分泌增加； （2）胃泌素具有擴張血管的作用，胃泌素水平的顯著升高，使大量血液從胃黏膜小動脈進入小靜脈，參與并加重了PHG的形成。本研究顯示PHG大鼠中血清及胃組織中胃泌素水平顯著增加，提示胃泌素與PHG相輔相成的關系，并起到促進作用。

本研究顯示PHGVO組大鼠，血清及胃組織中胃泌素水平均高于其他組，這說明PHG中離斷胃迷走神經并不能使胃泌素水平下降或者保持不變，而使血清及組織中胃泌素水平更高，加重高胃泌素血癥。這種機制可能為：PHG患者因PHG產生的門體分流使胃泌素不通過肝臟而直接進入血液循環，使胃泌素水平逐漸升高［10］，胃迷走神經切除后，胃酸含量的相對下降導致胃竇部pH值的增加，減弱了胃酸對胃竇部G細胞釋放胃泌素的抑制作用并且離斷抑制胃泌素分泌的神經纖維，從而加速了胃泌素的釋放［11］，這兩者從機制上相互影響并沒有相互制約而是可能起到一種協同作用，增加了胃泌素水平的升高，通過PHGVO組血清及胃組織中胃泌素水平的測定已證實了這一點。胃迷走神經是否保留，在PHG的治療中起到關鍵的作用，臨床上提出保留胃迷走神經可防止胃泌素水平的升高，本研究為PHG手術術式提出嶄新的思路。