經高頻超聲分析跟骰關節周圍韌帶損傷的流行病學特點

張云龍，常鑫，張紅，梁曉軍，徐軍奎，聶光華，鹿軍*

(1.西安醫學院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院足踝外科，陜西 西安 710054)

跟骰關節周圍韌帶損傷常伴隨著踝關節外側韌帶損傷，其損傷機制和踝關節外側韌帶損傷機制類似，且損傷后常常漏診或誤診[1-5]。而踝關節外側韌帶損傷是臨床最常見運動損傷，約占全部踝關節扭傷的85%[6-7]。對于臨床醫生而言，踝關節外側韌帶損傷常見，但對跟骰關節周圍韌帶損傷卻較少關注，查閱國內外文獻關于跟骰關節周圍韌帶損傷的研究也甚少。因此本研究通過高頻超聲主要分析跟骰關節周圍韌帶損傷的流行病學及特點。

穩定跟骰關節的韌帶有分歧韌帶跟骰部、跟骰背外側韌帶、跖長韌帶以及跖短韌帶。跖長韌帶及跖短韌帶損傷罕見，常繼發在高能量損傷導致的關節骨折脫位中[8]。此外，分歧韌帶是復合韌帶，由跟骰部和跟舟部共同組成，解剖外觀呈“V”字走行。由于跟舟部不參與構成跟骰關節的穩定性，因此當分歧韌帶跟骰部和跟舟部同時斷裂或共同導致撕脫骨折時，不對其跟舟部損傷進行統計分析。本研究主要涉及的是低能量導致的分歧韌帶跟骰部和跟骰背外側韌帶損傷。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究于2018年1月至2019年1月在我院肌骨超聲二室進行單中心研究。納入標準：(1)足踝部外側韌帶(跟骰關節周圍韌帶和/或踝關節外側韌帶)損傷者；(2)單側肢體損傷者。排除標準：(1)僅有分歧韌帶跟舟部斷裂或撕脫骨折者；(2)合并有其他部位的撕脫骨折；(3)正常的患者。

1.2 研究方法 對于在門診主訴有足踝部扭傷史的患者進行標準化的臨床體格檢查，對于懷疑有跟骰關節周圍韌帶損傷和/或踝關節外側韌帶損傷的患者進行雙足的高頻超聲對比損傷分析，記錄患者的基本信息及受損韌帶[跟骰關節周圍韌帶(分歧韌帶跟骰部、跟骰背外側韌帶)、踝關節外側韌帶]的詳細信息。所有患者均由一位對肌骨超聲成像經驗豐富的超聲醫師進行檢查。結果分為正?；蝽g帶損傷，韌帶損傷分為3級[9]，Ⅰ級：良性，韌帶的單純拉傷；Ⅱ級：中度扭傷伴韌帶部分撕裂或部分撕脫骨折；Ⅲ級：嚴重扭傷伴韌帶完全斷裂或撕脫骨折。

統計跟骰關節周圍韌帶損傷的患者基本情況，分析不同損傷分級的病例構成比、平均年齡、性別比及肢體損傷側別比。主要納入的合并傷為踝關節外側韌帶損傷，僅記錄踝關節外側韌帶損傷是否存在，不區分其具體損傷分級。

2 結 果

2.1 跟骰關節周圍韌帶損傷的流行病學情況 在此期間共有615例患者進行雙足的高頻超聲對比損傷分析，共539例患者符合納入標準，76例患者被排除研究之外。539例患者中390例(72.4%)診斷為單純踝關節外側韌帶損傷，其余149例(27.6%)診斷為跟骰關節周圍韌帶損傷。149例跟骰關節周圍韌帶損傷患者中，52例為單純的跟骰關節周圍韌帶損傷，97例合并有踝關節外側韌帶損傷。

2.2 跟骰關節周圍韌帶損傷患者的特征 149例跟骰關節周圍韌帶損傷的患者中，男45例，女104例，女性患者絕對數量多于男性；左足73例(49%)，右足76例(51%)；平均年齡(40.2±13.7)歲，從年齡結構上來看，以26～55歲的患者最多，達106例(71%)。

2.3 跟骰關節周圍韌帶損傷合并傷的超聲分類 用高頻超聲對跟骰關節及踝關節每條韌帶單獨分析(見圖1～4)，進而分類此研究中149例跟骰關節周圍韌帶損傷的患者，依據超聲結果分為6類，分歧韌帶跟骰部合并踝關節外側韌帶損傷72例(48.3%)，平均年齡(39.2±15.6)歲；單純分歧韌帶跟骰部損傷39例(26.2%)，平均年齡(38.8±11.5)歲，跟骰背外側韌帶合并踝關節外側韌帶損傷14例(9.4%)，平均年齡(40.6±12.1)歲，分歧韌帶跟骰部及跟骰背外側韌帶合并踝關節外側韌帶損傷11例(7.4%)，平均年齡(45.2±12.3)歲，單純跟骰背外側韌帶損傷7例(4.7%)，平均年齡(41.1±15.9)歲，分歧韌帶跟骰部合并跟骰背外側韌帶損傷6例(4.0%)，平均年齡(44.6±15.2)歲，見表1。

2.4 不同程度分歧韌帶跟骰部及跟骰背外側韌帶損傷患者的例數、平均年齡、性別、左右損傷構成比的比較 128例分歧韌帶跟骰部損傷患者中，Ⅰ級32例(25.0%)，Ⅱ級20例(15.6%)，Ⅲ級76例(59.4%)，Ⅲ級損傷例數明顯高于Ⅰ和Ⅱ級損傷者(P<0.05)，Ⅰ級和Ⅱ級損傷例數相近(P>0.05)。38例跟骰背外側韌帶損傷患者中，Ⅰ級23例(60.5%)，Ⅱ級9例(23.7%)，Ⅲ級6例(15.8%)，Ⅰ級損傷例數明顯高于Ⅱ和Ⅲ級損傷例數(P<0.05)，Ⅱ和Ⅲ級例數相近(P>0.05)。兩種韌帶同級損傷患者的平均年齡、性別構成比及左右損傷構成比相近(見表2)。

圖1 正常分歧韌帶跟骰部形態 圖2 分歧韌帶跟骰部撕脫骨折

圖3 正常跟骰背外側韌帶形態 圖4 跟骰背外側韌帶水腫、增厚

表1 跟骰關節周圍韌帶損傷超聲分類情況(例)

表2 兩種韌帶同級損傷患者平均年齡、性別構成比及左右損傷構成比的比較

3 討 論

跟骰關節的穩定性離不開周圍韌帶及軟組織的支持。Andermahr等[5]認為分歧韌帶主要提供外側柱和內側柱的靜態穩定性，且是維持中足和后足的穩定的重要解剖連接。Leland等[10]研究顯示跟骰關節背外側韌帶可以增加跟骰關節內翻時的穩定性，跟骰關節背外側韌帶如若損傷將會導致跟骰關節角增大進而關節失穩。但目前國內對于跟骰關節周圍韌帶損傷的認識大多都局限于分歧韌帶損傷導致的跟骨前突撕脫骨折，而忽視跟骰關節背外側韌帶損傷，且經常把分歧韌帶損傷誤診為踝關節外側韌帶損傷或足部扭傷[1]，誤診及漏診是跟骰關節周圍韌帶損傷在臨床上不多見的原因之一。延誤診治會導致跟骰關節處的反復腫痛、關節失穩甚至創傷性關節炎等嚴重并發癥[8，11]。Astin等[12]曾通過尸體模型研究發現，如若融合跟骰關節，將使距舟關節的活動范圍平均降低到術前值的67%，脛后肌腱的移動平均降低到術前值的73%。因此，臨床醫師應重視跟骰關節損傷的診斷及治療，必須謹慎地盡可能地重建正常的足外側解剖結構，以維持中后足復雜的生物力學平衡。

查閱相關文獻，關于踝關節扭傷的研究較多，但是尚未發現有關文獻使用高頻超聲集中對跟骰關節周圍韌帶損傷的流行病學及特點進行研究。Steen等[3]曾使用X線檢查對106例足踝扭傷的患者進行前瞻性研究，17%的患者在X線片上表現為分歧韌帶的撕脫骨折和/或跟骰關節角度的增大。值得注意的是，大多數韌帶損傷及小的撕脫骨折在X線檢查中是不可見的，這是X線診斷跟骰關節周圍韌帶損傷的局限性。Thiounn等[13]曾對188例足踝損傷后行高頻超聲韌帶檢查陽性的患者進行統計分析，發現28.8%的患者存在分歧韌帶和/或跟骰背外側韌帶損傷。本研究指出在所有足踝扭傷患者中，跟骰關節周圍韌帶損傷的發生率為27.6%，該結果與國外學者研究結果相似?？紤]到足踝部扭傷的患者數量非常之多，跟骰關節韌帶損傷的患者也應是一個相當大的人群。

根據高頻超聲結果分析，跟骰關節周圍韌帶損傷的患者中合并踝關節外側副韌帶損傷較普遍，達97例(65.1%)，單純跟骰關節韌帶損傷的患者為52例(34.9%)。由于跟骰關節周圍韌帶與踝關節外側韌帶損傷機制的相似性，當足處于旋后位置時，踝關節外側副韌帶和跟骰關節周圍韌帶會受到瞬間暴力，但目前沒有相關文獻闡述跟骰關節周圍韌帶及踝關節外側副韌帶兩者詳細的受傷機制及各韌帶承受力最大值，因此旋后暴力最終可能會導致不同的受傷結果。這也提醒醫務人員在遇到有足踝部扭傷史的患者需著重評估踝關節及跟骰關節，而不要單方面診斷為踝關節扭傷而漏診或誤診。

跟骰關節周圍韌帶損傷(包括合并踝關節外側副韌帶損傷的患者)多以分歧韌帶跟骰部損傷為主，占111例(74.5%)，跟骰背外側韌帶損傷占21例(14.1%)，分歧韌帶跟骰部合并跟骰背外側韌帶損傷17例(11.4%)。本研究數據顯示跟骰背外側韌帶損傷較分歧韌帶損傷的發生率小，但是筆者團隊在實際手術過程中發現，跟骰背外側韌帶損傷比例并不低且常常合并分歧韌帶損傷，分析其原因可能是由于跟骰背外側韌帶的較大解剖位置及數目變異引起。Nadja等[2]等曾對30個足進行解剖研究發現，17足的跟骰背外側韌帶為單束，13足的跟骰背外側韌帶是由2束或2束韌帶以上組成，并且17足內存在獨立的“跟骰外側韌帶”，此韌帶與背外側韌帶明顯分離，向足的外側延伸。因此跟骰背外側韌帶較大的解剖變異可能是影響其損傷診斷的因素。

不同程度的分歧韌帶跟骰部及跟骰背外側韌帶損傷患者的比率不同。本結果顯示，分歧韌帶跟骰部Ⅰ～Ⅲ級損傷患者比率分別為25.0%、15.6%、59.4%，Ⅲ級損傷的病例構成比顯著高于Ⅰ和Ⅱ級損傷者(P=0.00)。跟骰背外側韌帶Ⅰ～Ⅲ級損傷患者比率分別為60.5%、23.7%、15.8%，Ⅰ級損傷的病例構成比顯著高于Ⅱ和Ⅲ級損傷者(P<0.01)。同時，這兩條韌帶的性別及損傷肢體側別在損傷分級的比率差異均無統計學意義(P>0.05)，Ⅰ～Ⅲ級損傷者的平均年齡均相近(P>0.05)。此外，就韌帶損傷分級來看，分歧韌帶跟骰部損傷以Ⅲ級損傷多見，跟骰背外側韌帶損傷以Ⅰ級損傷多見。目前，關于分歧韌帶跟骰部及跟骰背外側韌帶損傷分級之間的差異性，其原因需要進一步的生物力學研究來回答。

Boutry等[9]此前已經證明了高頻超聲在足踝韌帶損傷的應用價值。Thiounn等[13]也更傾向于使用高頻超聲檢查足踝部韌帶的損傷，與MRI相比，高頻超聲能夠在急性期提供更精確的病變分析，且允許動態檢查，更容易獲得不同狀態下組織結構的變化，并且成本較低，而在急性期，MRI往往會高估其嚴重程度[14]。

本研究最大的優點是大量患者接受了跟骰關節周圍韌帶及踝關節外側韌帶的高頻超聲評估，并使用高頻超聲首次將跟骰關節周圍韌帶損傷類型進行分類，這是前瞻性研究中最大的足踝部超聲研究系列之一[13，15]。Ekinci等[15]曾對131例患者進行踝關節的超聲檢查，但他們的目的是篩查骨折，而不是韌帶損傷。

本研究的局限性：(1)本研究時間跨度較小，且為單中心研究，許多病情較輕的患者未能前來診治，據此推斷跟骰關節周圍韌帶損傷比例可能比此次研究要高；(2)未能評估跟骰關節周圍韌帶損傷的臨床陽性體征(瘀斑、腫脹及壓痛)與超聲評估的一致性，這也是下一步的研究重點；(3)對跟骰關節周圍韌帶損傷的診斷目前還沒有指導方針。在本系列的研究中，跟骰關節損傷的臨床癥狀包括損傷處的瘀斑、腫脹及壓痛[3，5]，這3個臨床癥狀提示著跟骰關節的損傷，1個或1個以上陽性體征均應行高頻超聲探查以明確診斷。超聲精確的成像使得跟骰關節周圍韌帶損傷的分類得以制定，對于跟骰關節周圍韌帶損傷的類型尚無標準，此分型可能對日后治療，尤其是康復治療有所幫助。

綜上所述，在足踝外側韌帶損傷中，跟骰關節周圍韌帶損傷是常見的且容易誤診及漏診。跟骰關節周圍韌帶損傷有其獨特的臨床和超聲特點，以區別踝關節外側韌帶損傷。鑒于這些結果，我們建議當遇到主訴足踝部扭傷史的患者應行超聲探查以明確診斷。臨床醫師應該重視跟骰關節周圍韌帶損傷的診斷及治療，及時和準確的診斷可能預防中足腫痛、關節失穩甚至創傷性關節炎等嚴重并發癥的發生。此外查閱相關文獻，目前關于跟骰關節周圍韌帶損傷的詳細機制、診斷及治療均尚無統一標準，仍有較大的研究空間。