血清白蛋白、γ球蛋白在兒童風濕性疾病與細菌或病毒感染性疾病發熱中的鑒別診斷價值

張在亭 王濤 范春燕 王玲玲 余婧

發熱是兒科的最常見癥狀。其中部分患兒病程早期除發熱外，無其他伴隨癥狀，給臨床診療帶來很大困難。傳統的血白細胞計數(WBC)、中性粒細胞比例(N%)及C-反應蛋白 (CRP)無法正確區分感染及非感染引起的發熱，臨床醫生在實際工作中很難鑒別感染性和非感染性發熱，常常不能及時明確感染的存在與否，難以進行早期診斷和有效治療。近年來應用廣泛的降鈣素原(PCT)是指導重癥細菌感染診療的可靠指標；但許多非感染性疾病的PCT也可明顯升高，故應用于臨床無法正確區分感染及非感染引起的發熱。血清蛋白電泳檢測是臨床醫學檢驗中常用的檢測血清蛋白水平改變的方法，可全面精確描繪出患者蛋白質的全貌，對疾病的早期診斷，療效觀察及預后判斷，具有非常重要的臨床價值，在成人科室發揮重要的診斷作用，但在兒科應用甚少。本文進行血清蛋白電泳分析了解能否輔助鑒別診斷兒童發熱的性質即初步區分感染性發熱(細菌或病毒感染)與非感染性發熱(風濕性疾病)，以指導臨床正確的診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2013至2017年我院兒科治療的僅以“發熱”為主訴的患兒227例,熱程12 h至7 d；所有患兒除發熱的主訴外，均無明顯可幫助定位定性的伴隨癥狀如咳嗽、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿痛等；所有患兒無肝、腎及營養不良等基礎疾病。依據最終診斷(部分患兒轉診至省級或國家級醫院最后確診)，按照發熱性質分為風濕疾病組(非感染)52例、細菌感染組(感染)組76例及病毒感染組(感染)99例共3組227例患兒。風濕疾病組中，男20例，女32例；年齡8～71個月，中位年齡18(4,52)月；包括川崎病30例，幼年特發性關節炎全身型及部分多關節炎型16例，全身性紅斑狼瘡6例。細菌感染組，男24例，女52例；3～120個月，中位年齡11(6,24)月；包括急性化膿性扁桃體炎25例，泌尿道感染25例，細菌性腸炎20例，化膿性腦膜炎6例。病毒感染組中，男51例，女48例；年齡2～60個月，中位年齡15(10,36)月；包括皰疹性咽峽炎15例，手足口病15例，傳染性單核細胞增多癥9例，輪狀病毒腸炎20例，幼兒急疹20例，皰疹性口腔炎20例。3組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒的一般資料即男女比例、年齡情況

1.2 方法 入院24 h內完善輔助檢查，所有患兒行血常規、CRP及降鈣素原(Procalcitonin，PCT)等炎性相關指標檢測；在熱程72 h內即發熱早期采集血清行血清蛋白電泳分析，并選擇性行血培養、尿培養及咽拭子培養、病毒抗體檢測及相關檢查。以上經醫院倫理委員會審核通過。手足口病診斷參照衛生部制定《手足口病治療指南》；其余疾病的診斷標準參照第7版《實用兒科學》。采用Helena公司spife3000全自動電泳儀及其試劑測定血清蛋白電泳，蛋白電泳白蛋白(Alb，Albumin)參考值為46.6%～62.6%；α2球蛋白參考值為5.9%～13.5%；β球蛋白參考值為8.0%～14.0%；γ球蛋白參考值為11.6%～24.0%；α1球蛋白參考值為1.7%～5.7%。

2 結果

2.1 3組患兒N%、PCT、CRP及WBC比較 風濕疾病組N、WBC高于細菌感染組、病毒感染組(P<0.05)，PCT、CRP與細菌感染組、病毒感染組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒N%、PCT、CRP及WBC的結果

注：a1示與風濕疾病組比較，t=-3.195，P=0.002；a2示與風濕疾病組比較，Z=-2.562，P=0.010<0.05。b1示與風濕疾病組比較，Z=-4.771，P=0.000；b2示與風濕疾病組比較，Z=-4.469，P=0.000；b3示與風濕疾病組比較，Z=-7.765，P=0.000；b4示與風濕疾病組比較，Z=-6.181，P=0.000

2.2 3組患兒的的血清蛋白電泳結果比較 風濕疾病組分別與細菌感染組和病毒感染組比較，Alb、β球蛋白及γ球蛋白水平差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 風濕疾病組、病毒感染組與細菌感染組3組患兒的血清蛋白電泳結果 %

注：a1示與風濕疾病組比較，Z=-5.455，P=0.000；a2示與風濕疾病組比較，Z=-4.817，P=0.000；a3示與風濕疾病組比較，Z=-4.857，P=0.000。b1示與風濕疾病組比較，Z=-7.309，P=0.000；b2示與風濕疾病組比較，Z=-3.998，P=0.000；b3示與風濕疾病組比較，Z=-4.256，P=0.000；b4示與風濕疾病組比較，Z=-4.891，P=0.000。b5示與風濕疾病組比較，t=-2.772，P=0.006

2.3 結合蛋白電泳各自的參考值，蛋白電泳Alb(%)以<46.6%(參考值下限)為降低；α2球蛋白(%)以>13.5%(參考值上限)為升高；β球蛋白(%)以在參考值范圍為正常，余為異常；γ球蛋白(%)以>24.0%(參考值上限)為升高；α1球蛋白(%)以>5.7%(參考值上限)為升高。風濕疾病組分別與細菌感染組和病毒感染組比較，Alb降低率、γ球蛋白升高率及α1球蛋白升高率差異均有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 3組患兒的血清蛋白電泳組分升降情況比較 例

注：a1示與風濕疾病組比較，χ2=29.711，P=0.000；a2示與風濕疾病組比較，χ2=45.130，P=0.000；a3示與風濕疾病組比較，χ2=11.350，P=0.001；b1示與風濕疾病組比較，χ2=77.993，P=0.000；b2示與風濕疾病組比較，χ2=44.621，P=0.000；b3示與風濕疾病組比較，χ2=9.810，P=0.002

3 討論

發熱是兒科的最常見癥狀。兒科的發熱多數為感染性發熱；非感染性發熱占少數。臨床上發熱的診斷思路首先定性是感染性發熱還是非感染性發熱。感染性發熱中，細菌、病毒為最常見的病原體，但由于病原檢測技術的限制、混合感染以及感染/定植菌的區別、陽性率等問題,細菌性下呼吸道感染往往不易界定,因此本研究未納入肺炎及肺炎支原體感染的患兒，細菌感染組納入不存在爭議的急性化膿性扁桃體炎、泌尿道感染、細菌性腸炎和化膿性腦膜炎病例；而病毒感染組納入不存在爭議的皰疹性咽峽炎、手足口病、傳染性單核細胞增多癥、輪狀病毒腸炎、幼兒急疹和皰疹性口腔炎病例。在非感染性發熱中又以風濕性疾病及腫瘤性疾病為主；其中風濕性疾病多為川崎病、全身性紅斑狼瘡、幼年特發性關節炎全身型及部分多關節炎型、急性發病的皮肌炎、嬰兒多發性動脈炎、混合性結締組織病等；而腫瘤性疾病多為白血病、淋巴瘤、神經母細胞瘤、腎母細胞瘤和軟組織肉瘤。本研究中非感染性發熱病例未納入腫瘤性疾病作為非感染性發熱的另一個分組，僅探討非感染性發熱之風濕性疾病與感染性發熱之細菌或病毒感染的的鑒別診斷。

本研究顯示，風濕疾病組的N%水平明顯高于細菌感染組或病毒感染組的N%水平，提示N%水平可能對感染性發熱之細菌或病毒感染和非感染性發熱之風濕性疾病即發熱性質的鑒別診斷有一定的價值。進一步欲行N%異常率的比較，若風濕疾病組的N%異常率與細菌感染組或病毒感染組的N%異常率比較，差異亦有統計學意義，則根據N%水平和N%異常率二者，則可得出N%能輔助鑒別非感染性發熱之風濕性疾病與感染性發熱之細菌或病毒感染。但由于兒童外周血淋巴細胞與中性粒細胞正常值根據年齡變異較大，無法得出各年齡段患兒N%的參考范圍即無法進行異常及正常的界值判定，故無法進行N%異常率的比較，因此N%難以有效鑒別非感染性發熱之風濕性疾病與感染性發熱之細菌或病毒感染。同理，風濕疾病組的WBC水平高于細菌感染組的WBC水平；而明顯高于病毒感染組的WBC水平，提示WBC水平可能對感染性發熱之細菌或病毒感染和非感染性發熱之風濕性疾病即發熱性質的鑒別診斷有一定的價值。但由于兒童外周血WBC正常值根據年齡變異較大，無法準確得出各年齡段患兒WBC的參考范圍即無法進行異常及正常的界值判定，故無法進行WBC異常率的比較，因此WBC難以有效鑒別非感染性發熱之風濕性疾病與感染性發熱之細菌或病毒感染。

風濕疾病組的PCT、CRP水平均明顯高于病毒感染組的PCT、CRP水平；但與細菌感染組的PCT、CRP水平比較，差異均沒有統計學意義，故PCT、CRP水平均無法鑒別感染性發熱之細菌感染和非感染性發熱之風濕性疾病。這與研究結果[1]一致。由于在非感染性發熱或疾病時，如手術[2]、創傷[3-5]、燒傷[6]；膿毒性休克[7,8]；多器官功能障礙[9]；自身免疫疾病[10]，PCT也可明顯升高。而急性炎癥[11]、慢性炎癥、梗死、急性創傷或手術等感染與非感染性發熱或疾病均可能引起CRP升高，CRP近年來作為自身免疫性疾病[12]、類風濕性關節炎[13]等疾病的活動性指標。因此PCT和CRP均無法鑒別非感染性發熱之風濕性疾病和感染性發熱之細菌或病毒感染。

血清含有各種蛋白質，主要成分分別為白蛋白和免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgD、IgE和CRP。由于血清中各組分蛋白質等電點、分子量和分子形狀各自的不相同，其蛋白電泳速度就不同。根據電泳速度將各組蛋白質分為白蛋白、α1、α2、β及γ球蛋白5條區帶，并對各個區帶的百分比進行定量，各區帶蛋白有自己的參考范圍。α1球蛋白主要是α1抗胰蛋白酶和α1酸性糖蛋白等，是小分子量的急性時相反應蛋白。α2球蛋白主要為結合珠蛋白和α2-巨球蛋白、α2-脂蛋白、銅藍蛋白等。β球蛋白以β脂蛋白、轉鐵蛋白和血紅素結合蛋白為主，可用于貧血的診斷和治療的監測，還包括補體成分。γ球蛋白主要是IgG、IgA、IgM抗體組分，含有炎性介質CRP。瓊脂糖凝膠電泳在慢性乙型肝病[14]、成人類風濕性關節炎[15]、M蛋白相關性疾病[16]發揮重要作用，并已成為多發性骨髓瘤[17,18]，巨球蛋白血癥，腎臟疾病的首選試驗[19]。血清蛋白電泳分布規律用于多種疾病的臨床診斷中，具有一定的指導意義和參考價值[20]。測定血清前清蛋白、清蛋白并進行蛋白電泳分析輔助診斷發熱的性質，僅在成人有一篇報道，結論為α2球蛋白和前白蛋白(PA，Pre-Albumin)可以初步把腫瘤性疾病與感染性疾病和血管結締組織病區別[21]，其難以對臨床診療提供明確的指導意義。血清蛋白電泳與兒童發熱性質的鑒別未見有文獻報道。

本研究顯示，非感染性發熱之風濕疾病組與感染性發熱之細菌感染組或病毒感染組比較，Alb水平差異及降低率差異均有統計學意義(P<0.05)；且風濕疾病組、細菌感染組和病毒感染組的Alb水平分別有36/52、16/76、3/99低于46.6%(正常參考值下限)。風濕疾病組的Alb水平多數降低(占比36/52)與一些研究結果[15,22]均一致，即類風濕性關節炎和川崎病等風濕性疾病均引起Alb水平降低?？紤]急性炎癥時，陰性急性反應物質如白蛋白濃度降低(因炎癥引起的白蛋白分解增加)，本研究得出，風濕疾病組大多白蛋白水平降低；細菌感染組或病毒感染組大多白蛋白水平不降低。白蛋白水平降低提示非感染性發熱之風濕性疾病可能性大；反之，白蛋白水平不降低提示感染性發熱之細菌或病毒感染可能性大。

本研究顯示，非感染性發熱之風濕疾病組與感染性發熱之細菌感染組或病毒感染組比較，γ球蛋白水平差異及升高率差異均有統計學意義(P<0.05)；且風濕疾病組、細菌感染組和病毒感染組的γ球蛋白水平分別有28/52、2/76、6/99高于24.0%(正常參考值上限)。風濕疾病組的γ球蛋白水平多數升高(占比28/52)與研究結果[15]一致，即類風濕性關節炎等風濕性疾病引起γ球蛋白水平升高?？紤]γ球蛋白明顯增加是由于抗原刺激使漿細胞分泌免疫球蛋白功能增強所致，本研究得出，風濕疾病組大多γ球蛋白水平升高；細菌感染組或病毒感染組大多γ球蛋白水平不升高。γ球蛋白水平升高提示非感染性發熱之風濕性疾病可能性大；反之，γ球蛋白水平不升高提示感染性發熱之細菌或病毒感染可能性大。

風濕疾病組的β球蛋白水平明顯低于細菌感染組或病毒感染組的β球蛋白水平；但風濕疾病組的β球蛋白異常率和細菌感染組β球蛋白異常率或與病毒感染組的β球蛋白異常率差異均無統計學意義(P>0.05)；且風濕疾病組、細菌感染組和病毒感染組的β球蛋白水平分別有48/52、64/76、87/99均在正常參考值范圍內。風濕疾病組的β球蛋白多數正常(占比48/52)與研究結果[15,22]均一致，即類風濕性關節炎和川崎病等風濕性疾病β球蛋白水平均在正常范圍。本研究得出β球蛋白無法鑒別感染性發熱之細菌或病毒感染和非感染性發熱之風濕性疾病。

風濕疾病組的α1球蛋白水平明顯高于病毒感染組的α1球蛋白水平；但與細菌感染組α1球蛋白水平比較，差異沒有統計學意義；且風濕疾病組、細菌感染組和病毒感染組的α1球蛋白水平分別有36/52、70/76、42/99均高于正常參考值上限。風濕疾病組的α1球蛋白多數升高(占比36/52)與研究結果[15,22]均一致，即類風濕性關節炎和川崎病等風濕性疾病均引起α1球蛋白水平升高。風濕疾病組的α2球蛋白水平明顯高于病毒感染組的α2球蛋白水平；但與細菌感染組α2球蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；且風濕疾病組、細菌感染組和病毒感染組的α2球蛋白水平分別有44/52、66/76、72/99均高于正常參考值上限。風濕疾病組的α2球蛋白多數升高(占比44/52)與研究結果[15,22]均一致，即類風濕性關節炎和川崎病等風濕性疾病均引起α2球蛋白水平升高?？紤]急性炎癥(包括感染與非感染性炎癥)時，陽性急性反應物質如α1抗胰蛋白酶和α1酸性糖蛋白(均屬于α1球蛋白)、結合珠蛋白和銅藍蛋白(均屬于α2球蛋白)濃度均升高。本研究得出α1球蛋白、α2球蛋白均無法鑒別感染性發熱之細菌或病毒感染和非感染性發熱之風濕性疾病。

綜上，白蛋白、γ球蛋白能輔助兒童發熱病因的鑒別診斷，即將感染性發熱之細菌或病毒感染與非感染性發熱之風濕性疾病初步區分開來，為進一步判斷感染性發熱的病原體亦或尋找非感染性發熱的原因提供大的方向。本文為回顧性分析，未有患兒發熱中期、晚期的蛋白電泳結果的分析比較，進一步的前瞻性設計研究有利于更科學的評價。