經皮椎間孔鏡與腰椎融合手術治療巨大型腰椎間盤突出癥的療效比較

楊剛 田雅峰 于健 韓昆 朱艷風 董軍格

經皮脊柱內鏡技術對椎管內進行減壓的概念最早是由Kambin等[1-4]提出來的。該技術從經皮椎間盤切除術發展到楊氏技術(YESS)[5,6]，再發展到了目前應用范圍最廣的經皮椎間孔鏡技術(TESSYS)[7]。椎間孔鏡(PELD)手術與傳統開放手術相比因其療效好、切口小，失血少、恢復快，已經得到了廣大臨床工作者的認同。但是對于患有巨大型椎間盤突出的患者，因突出到椎管內的髓核體積較大、導致術中術者可操作空間小、通道移動范圍有限、手術可視范圍較小，能否徹底的切除突出到椎管內的巨大髓核是每個手術醫師不得不面臨和思考的問題。本研究回顧性研究了67例分別行兩種手術的巨大型腰椎間盤突出患者，旨在對比PELD與傳統的開放融合手術對于治療巨大型腰椎間盤突出患者的臨床療效以及優缺點，為臨床工作的實際提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月至2018年1月我院田雅峰主任行腰椎手術的67例巨大腰椎間盤突出患者的臨床信息資料進行了回顧性分析。 根據手術方法分為PELD組(n=36)和腰后路椎板減壓植骨融合內固定術(PLIF組，n=31)，其中 PELD組中L3～4節段5例，L4～5節段21例，L5～S1節段10例；PLIF組中 L3～4節段3例，L4～5節段19例，L5～S1節段9例。本研究已經河北省中醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①影像學顯示單節段的巨大型腰椎間盤突出患者(經2名臨床醫師對術前的腰椎MRI手術節段軸位像進行分析,確認突出的髓核面積占椎管面積>50%);②患者在行手術治療前接受了至少3個月的正規、系統的保守治療后癥狀不緩解；③過伸過屈位腰椎X線無腰椎不穩；④無椎體畸形。

1.2.2 排除標準：①椎間盤突出合并椎體結核、退化性畸形、半椎體畸形、腰椎管狹窄；②既往行腰椎手術病史，二次或多次復發的腰椎間盤突出患者；③≥2個相鄰節段的腰椎間盤突出患者。

1.3 手術方法

1.3.1 PELD組：患者取輕度屈髖屈膝俯臥位， C型臂下定位手術節段，透視腰椎正位，通過克氏針標記三條線，一條為脊柱正中線，一條為手術節段下一椎體的上緣的水平線，一條為通過此節段下一椎體患者患側上關節突上緣與前兩條線相交點的連線，以交點為起點沿第三條線延伸13 cm處為穿刺線，透視腰椎側位，標記手術節段上下相鄰椎體關節突后緣連線，定位完成后，局部麻醉，在 C型臂的引導下將18 G穿刺針由淺入深穿刺至下位椎體的上關節突的前上緣，至下一椎體的后上緣，以穿刺針為中心行一長8 mm的橫行切口，拔出穿刺針插入導絲，保留導絲，拔出穿刺針，以導絲為中心雙級擴張導管行通道擴張，環鋸切割擴大椎間孔， 置入工作通道。 用髓核鉗將髓核摘出，咬鉗咬除黃韌帶，探查和松懈神經根及硬硬脊膜，若有出血則電凝止血，同時修整纖維環裂口，如有椎間盤鈣化，則用環鋸及咬鉗將鈣化椎間盤咬除。在確認巨大髓核清除干凈、神經根充分減壓后將工作通道移出。 傷口縫合一針。

1.3.2 PLIF組：患者全身麻醉后取俯臥位，C型臂定位手術節段，以手術節段為中心腰后正中線行一長約5 cm皮膚切口。切開筋膜，棘上韌帶逐層剝離兩側椎旁肌肉，暴露出棘突、雙側椎板及雙側關節突關節。在C型臂引導下置入椎弓根螺釘。切除棘突及雙側椎板、下關節突，切除增生肥厚黃韌帶，椎間孔修整，神經根松懈， 用髓核刮匙將此節段髓核清除，填入椎間融合器，加壓固定雙側連接棒。

1.4 觀察指標 對2組患者進行術前、術中、術后手術時間、術中出血量、放射暴露量、 VAS評分[8]、 JOA評分、 ODI指數[9]、住院時間， MacNab評分進行比較。MacNab評分判定療效： 優，無痛，活動無限制；良，生活中偶爾出現腰腿痛的癥狀，但是不影響患者的正常生活；可，術后肢體功能改善，但仍會出現間歇性疼痛，患者通常需要改變原本的生活工作方式；差，癥狀較前無些許改善，需要再次行手術治療[10]。術后均隨訪12個月。所有的數據都是由兩名未參與實驗設計的醫生收集的。數據由另外一名醫生進行分析。

2 結果

2.1 一般情況 2組手術患者術前患病節段分布比例差異無統計學意義(P>0.05)，但是PELD組平均年齡小于PLIF組，差異有統計學意義(P<0.05)；PELD組患者手術時間、術中出血量、住院時間PELD組明顯小于PLIF組，差異有統計學意義(P<0.05)；射線暴露量PELD組大于PLIF組(P<0.05)。見表1。

2.2 療效比較 2組患者末次隨訪時下肢VAS評分較術前減輕(P<0.05)，2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪腰VAS評分較術前減輕(P<0.05)，PELD組患者術后腰VAS評分低于PLIF組(P<0.05)；末次隨訪JOA評分較術前增高(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪ODI指數比術前降低(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時2組患者之間臨床療效評分比較：下肢VAS評分、JOA評分、ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)，腰VAS評分差異有統計學意義(P<0.05)見表2。

表1 2組患者數據比較

表2 2組患者術前及末次隨訪評分比較

2.3 2組MacNab評分比較 2組MacNab評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者MacNab 評分比較 例

2.4 并發癥 在PELD組中，3名術后患者出現并發癥。有1例患者術后出現鞍區麻木、大小便無力感，術后給與患者2次/d針灸治療，取穴如下：雙刺次髎、委中、志室、關元、中極等，直刺1～1.5寸，留針20 min，1個月后患者癥狀好轉。1例患者術后第2天的出口根神經支配區疼痛加重，經過5 d的10 mg地塞米松和250 ml甘露醇進行靜脈滴注后緩解。最后1例患者術中硬脊膜撕裂，術后給予1 000 ml的葡萄糖氯化鈉注射液靜脈滴注1次/d補液，給以注射用頭孢替唑鈉抗生素2.0 g靜脈滴注Q12 h以預防感染。在PLIF組,1例患者術后3個月復查腰椎CT平掃示椎間未融合導致腰椎不穩，行二次手術前路融合，術后患者恢復可。見圖1、2。

圖1 穿刺針位置及手術方法。正側位X線示穿刺針位置(A、B);將上關節突的上內側壁切除來擴大椎間孔以置入工作通道，通道以置入椎間孔位置(C、D);由外至內逐步切除突出的巨大椎間盤(E);逐步切除巨大椎間盤至對側，行對側神經根減壓(F);術中鏡下：神經根(a)，黃韌帶(b)，硬腦膜(c)，突出的椎間盤(d)(G)取出的髓核(H)

3 討論

當突出占椎管面積>50%時可診斷為巨大腰椎椎間盤突出[11]，巨大的髓核突出會導致腰及雙下肢的劇烈疼痛，往往保守治療效果不理想，傳統的開放性腰椎融合內固定手術被認為是治療腰椎間盤突出癥的金標準[12]。巨大的腰椎間盤突出手術軟組織剝離范圍大，肌肉損傷重，術后瘢痕形成，遺留腰痛癥狀。而且因為進行了手術節段的融合，會提高相鄰節段退變的發生率。因此微創技術變得越來越流行，其中椎間孔鏡技術效果尤其突出，椎間孔鏡手術的原理是在局部麻醉下通過工作通道通過安全三角將髓核取出，手術過程中沒有椎旁肌及椎板的破壞，不破壞原有的脊柱生理結構，相鄰節段的椎間盤退變發生率較開放內固定手術低，術后腰部持續疼痛的發生率也較低。

1973年,Kambin和Hijikata首次提出了通過后外側入路對椎管內進行減壓的經皮脊柱內鏡的概念[1-4],20世紀90年代Kambin等[13,14]再次提出椎間孔鏡手術與傳統的開放手術相比。有關椎間孔鏡的研究最近幾年也變得非常流行[15-17]。與傳統的開放手術相比，椎間孔鏡技術具有軟組織創傷小、術中出血量少、下地活動早、相鄰節段退變發生率低等優勢[18,19]。因為開放手術中對椎旁肌的損傷及椎板、關節突關節的破壞以及術后瘢痕組織的形成，術后腰痛是開放性腰椎手術患者常見的術后并發癥[20,21]。而椎間孔鏡技術因為是通過椎間孔進行髓核摘除，術中腰后方的肌肉創傷小，所以術后患者持續腰后方肌肉疼痛發生率明顯低于開放性手術，對于其中一小部分人出現腰痛癥狀可能是由于椎間盤的破壞導致的椎間盤源性腰痛或者是術中環鋸對上關節突內側及韌帶的破壞導致[22,23]。但是受條件所限，僅限于簡單的較小的腰椎間盤突出癥患者。

圖2 術前術后影像檢查。術前矢狀位MRI示L4/L5突出(A);術前軸位MRI示巨大椎間盤突出(B);術前CT 示L4/L5突出(C);術后2天復查CT示L4/5巨大突出已經取出，L4、L5神經根松懈(D)

隨著椎間孔鏡技術的發展以及器械的更新，椎間孔鏡手術在臨床上的應用范圍也是越來越廣，2007年Lee等[24]報道了椎間孔鏡手術與開放手術分別治療向上下遠處游離的腰椎間盤突出的臨床療效，術前根據脫出的髓核游離的方向和距離進行分區，1、3區游離型椎間盤突出患者適合行PELD治療。在2016年，Li等[25]報道了85例伴有惻隱窩狹窄的腰椎間盤突出患者行PELD手術的療效，術后優良率90.6%，僅有3人(3.5%)術后癥狀不緩解。2017年Sun等[26]報道了對了相鄰節段退變患者(ASD)進行椎間孔鏡手術在手術時間、術中出血量、住院時間有優勢的情況下臨床療效不次于甚至優于開放椎間融合手術。

因為穿刺點的定位以及置入通道需要，根據周躍等[28]2010年的一項研究，為有針對性的穿刺和套管插入而進行的X射線熒光鏡的次數最高可高達32次。但是目前隨著技術的成熟以及器械的不斷發展均可以減少X射線照射劑量，在我們的此次研究中，PELD組X光照射次數為(10.3±2.4)次，同時計算比較了術中輻射劑量總量，劑量為(11.1±2.7)mGy。

PELD手術的優勢：(1)術中不剝離腰后方兩側的椎旁肌肉，不損傷椎板及關節突關節，醫源性組織結構損傷小，臥床時間較開放手術短；(2)手術時間短，術中不進行內固定物的置入，無需進行椎間融合；(3)切口僅8 mm，術中肌肉暴露少，損傷小，出血量少；(4)局麻手術，術中可與患者交流，若術中神經根激惹時可及時發現，防止損傷神經根；(5)術中大量持續0.9%氯化鈉溶液對椎管內的沖洗，故切口及深部組織感染風險低。

PELD手術注意事項：(1)術中使工作通道從頭部到尾部，從腹側到背側移動保證能順利徹底地去除髓核；(2)術前仔細分析CT和MRI等圖像，直接將通道置入到椎間盤突出的部位可減輕神經根刺激，減少手術時間；(3)置入通道時視術中情況使用環鋸選擇性切掉上關節突的內側部分以擴大椎間孔面積，為手術過程中通道操作提供方便，擴大可視術野；(4)對于巨大的椎間盤突出患者，通道置入時需從椎間孔處逐步透視、減壓，逐步置入操作通道，禁忌直接將通道置入突出間盤中心位置；(5)術中減壓過程中要看到硬膜囊隨心跳出現波動，神經根減壓松懈充分徹底，然后才能結束手術。

本研究認為PELD是治療LDH的一項很有前途的手術。雖然PELD的學習曲線陡峭[30]，但是因為局麻下手術，術中可即時與患者交流，從而避免持續劇烈刺激或損傷神經根，避免出現嚴重的并發癥,所以PELD學習曲線是可以接受的[31]。嚴格執行操作規則以及熟練掌握的解剖學知識可以顯著縮短學習曲線。

PELD是一個療效確切、創傷小、恢復快的手術方式。然而，需要進行更多的前瞻性隨機臨床研究和大樣本量試驗以進行進一步的研究。