PDCA循環管理法在我院圍手術期合理使用質子泵抑制劑中的應用價值

張敏 桑林濤 王智亮 李靖 畢恒太

質子泵抑制劑(PPIs)特異性地作用于胃底腺細胞內管泡膜上的胃酸分泌的最后環節H+-K+-ATP酶(即質子泵)，與質子泵不可逆結合使其失去活性，從而高效抑制胃酸分泌，是目前作用最強的胃酸分泌抑制[1]。PPIs在臨床上被廣泛用于治療和預防胃酸相關性疾病及應激性潰瘍。隨著近年來PPIs的廣泛應用，在臨床上其不合理應用逐漸增加[2]，2015年國務院辦公廳出臺《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》 (國辦發[2015]7號文) ， 要求加強醫務人員合理用藥培訓和考核，發揮藥師的用藥指導作用，規范醫師處方行為，重點跟蹤監控輔助用藥、醫院超常用藥，減少不合理用藥。PPIs適應證擴大化、大劑量、長療程使用PPIs、靜脈制劑替代口服制劑等不合理用藥現象普遍存在。手術患者常規應用PPIs預防應激性潰瘍成為醫療機構臨床用藥管理的重點和難點。國內外指南或專家共識均建議，圍手術期使用PPIs僅用于可能發生以急性潰瘍的高?；颊遊3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用我院信息系統抽取我院PDCA循環管理前(2017年1～6月)、第1輪PDCA循環管理后(2017年7～12月)、第2輪PDCA循環管理后(2018年1～6月)的使用PPIs患者的出院外科病歷，我院使用的PPIs包括靜脈制劑和口服制劑。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段(Plan)

1.2.1.1 發現問題:通過對我院2017年1～6月的出院病歷進行分析，質子泵抑制劑的使用率高達76.3%。并發現如下問題：①無適應證應用PPIs，突出表現在圍手術期常規使用PPIs預防應激性潰瘍；②藥品劑型或給藥途徑不適宜:靜脈制劑普遍應用；③藥物選擇不適宜，品種選擇不適宜導致藥物相互作用影響療效；④用藥療程不適宜，當患者病情穩定可耐受腸內營養或已進食、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房后未改為口服用藥或逐漸停藥；⑤重復使用，同時應用多種劑型或不同的品種。

1.2.1.2 分析原因:我院組織相關人員對PPIs不合理應用的情況進行分析，發現主要原因為：①醫院缺乏對圍手術期預防應用PPIs的監督管理，缺乏有力的干預措施；②醫師對圍手術期使用PPIs預防應激性潰瘍指征把握不嚴；③大部分科室無論患者是否可以口服，入院后一律靜脈給予PPIs；④醫師未關注不同品種PPIs的藥代動力學過程，在選擇品種時沒有關注因藥代動力學導致的藥物相互作用；⑤臨床藥師對PPIs合理用藥宣傳力度不夠，干預不足；⑥醫療大環境和患者可能影響醫師的用藥；⑦未制定符合本院的圍手術期預防用PPIs用藥規范。

1.2.1.3 設定目標:為規范PPIs在圍手術期的合理使用，臨床藥師為我院制定PDCA循環管理方案，以2017年1～6月出院病歷為未干預組，以半年為一個循環周期，以2017年7～12月、2018年1～6月為干預1組、干預2組。爭取在2個PDCA循環管理后，圍手術期預防用PPIs的使用率下降40個百分點，病例合理率上升40個百分點。

1.2.2 實施階段(Do)

1.2.2.1 建立輔助用藥管理小組:將PPIs列入輔助用藥目錄，列為我院重點管控藥物，制定我院輔助用藥管理辦法，將PPIs作為輔助用藥進行管理，加強對PPIs合理應用的管理。

1.2.2.2 成立處方點評專家組:組織醫學、藥學及管理方面的相關專家制定我院《質子泵抑制劑點評規范》，按照規范要求對PPIs進行專項點評，點評范圍包括運行病歷、出院病歷及門急診處方。點評項目有：①無適應證用藥；②給藥途徑；③藥物選擇；④用法用量；⑤重復用藥；⑥用藥療程。

1.2.2.3 定期開展合理用藥培訓:對全院醫務人員進行合理用藥培訓及考試，并將本院制定的《質子泵抑制劑點評規范》下發到各個科室，做到全員學習。

1.2.2.4 重點科室督導檢查:每個季度對PPIs使用量多的科室進行排名，重點抽查使用量大的科室，對科室PPIs的使用進行合理性評價并將點評結果匯總反饋給科室并在院周會上進行發布并確定各階段干預重點。

1.2.3 停藥管理:每月對全院PPIs使用情況進行統計分析，對連續兩個月排名第一的品種約談廠家，對于使用量異常增長超過10%的品種，給予警告；對于使用量異常增長超過20%的品種，給予停藥2個月處理。

1.2.4 引進逸曜合理用藥軟件:制定合理用藥軟件系統用藥規則，輔助用藥目錄范圍內，相同藥理作用的輔助用藥只能使用1種；不同藥理作用的藥品同時使用不超過2種；把我院的PPIs列入輔助用藥目錄，限制了PPIs重復使用及濫用。將輔助用藥分為一類、二類，一類只能由科主任開具，二類只能由副主任以上資格的醫師開具，極大的限制了PPIs的濫用。

1.3 檢查指標 統計各階段PPIs圍手術期預防使用率及病例合理率。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PPIs使用率 干預1、2組PPIs使用率明低于干預前組(P<0.05)。見表1。

表1 3組PPIs使用率比較

注：與干預前比較,*P<0.01

2.2 PPIs病例不合理率 干預1、2組PPIs不合理率低于干預前(P<0.05)。見表2。

表2 3組PPIs病例不合理率比較

注：與干預前比較,*P<0.01

2.3 3組PPIs使用合理性比較 無適應證用藥；給藥途徑不適宜；藥物選擇不適宜；用法用量不合理；重復用藥；用藥療程過長病例數比例均明顯低于干預前組(P<0.05)。見表3。

3 討論

3.1 質子泵抑制劑的使用現狀 2015年我院開始對質子泵抑制劑進行處方點評工作，通過對PPIs處方點評，發現PPIs不合理用藥現象比較嚴重。

3.1.1 無適應證用藥：應激性潰瘍導致的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可并發消化道出血、甚至穿孔，可加重及惡化原有疾病，增加病死率。PPIs常規應用于圍手術期預防應激性潰瘍，導致了PPIs的濫用。在臨床上預防應用PPIs應嚴格管控其預防用藥指征，如果不具備應激性潰瘍的預防用藥指征，則不建議預防應用PPIs，如具備以下一項應激源，則可以使用：①手術時間>4 h的困難、復雜手術；②嚴重創傷、多發傷；③嚴重顱腦、頸脊髓外傷；④嚴重燒傷(燒傷面積>30%)；⑤心腦血管意外；⑥凝血機制障礙[國際標準化比值(INR)>1.5,血小板<50×109/L或部門凝血酶原時間>正常值2倍]；⑦原有消化道潰瘍或出血病史；⑧急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑨ARDS；⑩休克或持續低血壓；膿毒癥；嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等。如同時具有以下任兩項危險因素時也應考慮預防使用PPIs：①ICU住院時間>1周；②糞便隱血持續時間>3 d；③大劑量使用糖皮質激素(劑量>氫化可的松250 mg/d)；④合并使用非甾體類抗炎藥[4]。

表3 干預前后3組PPIs使用合理性比較

注：與干預前比較,*P<0.01

3.1.2 給藥途徑不適宜：具體體現在能口服的選擇靜脈用藥。對準備做重大手術的患者，如果術后可能并發應激性潰瘍的患者，建議在術前口服PPIs提高胃內pH值[4]，不能經口進食的可以選擇靜脈給予PPIs，當患者病情穩定可耐受腸內營養或已進食后改為口服用藥或逐漸停藥[4]。

3.1.3 藥物選擇不適宜：所有PPIs對CYP2C19不同程度的抑制作用[5]。PPIs在體內經CYP2C19和CYP3A4代謝，CYP2C19是主要的代謝酶，不同的PPIs經由CYP2C19代謝的程度不同，所以不同的PPIs與其他藥物發生相互作用的程度也不同[6]。PPIs的代謝不同程度的收到CYP2C19基因多態性的影響，受基因多態性的影響最為顯著的品種是奧美拉唑，在體內98%經CYP2C19代謝，故而奧美拉唑與其他藥物發生相互作用的頻率相對來說最高；埃索美拉唑為奧美拉唑的左旋異構體，經CYP2C19代謝的比例占73%，其余27%經由CYP3A4代謝；雷貝拉唑僅少量經由CYP2C19和CYP3A4代謝，主要經還原消除，一般不會與肝藥酶介導的其他藥物發生相互作用；蘭索拉唑首先經CYP3A4代謝，其后經CYP2C19介導；泮托拉唑在體內雖經CYP2C19和CYP3A4代謝，但與CYP2C19和CYP3A4親和力不高，且存在Ⅱ相代謝，并未發現有臨床意義的藥物相互作用；艾普拉唑代謝不依賴CYP2C19，故而與CYP2C19的代謝底物不會發生藥物相互作用[7]。氯吡格雷經CYP2C19轉化為有活性的代謝產物才會發揮其抗血小板作用，故而氯吡格雷與PPIs聯用建議選擇泮托拉唑。

3.1.4 用法用量不合理：如具備應激源及單個高危因素的高風險人群：奧美拉唑20～40 mg；泮托拉唑40 mg；蘭索拉唑30 mg；雷貝拉唑10～20 mg；埃索美拉唑20～40 mg；均為1次/d。具備應激源及2個以上危險因素的高風險人群：靜脈給予奧美拉唑40 mg q12 h；泮托拉唑80 mg qd 或40 mg q12 h；蘭索拉唑30 mg q12 h；埃索美拉唑40 mg q12 h[8]。我院醫囑普遍存在的問題是PPIs的預防用藥劑量用到規定的最大劑量，或頻次超標、或單次劑量超標，如泮托拉唑80 mg qd 用于預防肺癌化療引起的胃部不適。

3.1.5 重復用藥：具體表現在使用PPIs的病例中口服制劑和靜脈制劑同時使用。重復用藥導致不良反應發生率高，同時增加患者經濟負擔，如在預防用藥時，H2受體拮抗劑聯合PPIs也屬于重復用藥，建議選擇一種即可[9]。

3.1.6 預防用藥療程過長：預防用PPIs沒有明確的停藥指征，一般建議患者以臨床臨床癥狀開始好轉、臨床出血風險降低、可耐受腸道營養作為停藥時機[8]，圍手術期預防用PPIs不建議從術后用到出院，一般建議術后3～5 d能經口進食時停藥[10]。

3.2 質子泵PDCA管理模式探討 經過兩個周期的PDCA循環，無適應證用藥、給藥途徑不適宜、藥物選擇不適宜、用法用量不合理、重復用藥、用藥療程過長等不合理項目比率明顯低于干預前組，表2可以看出給藥途徑不適宜、用藥療程過長以及無適應證用藥情況仍占據不合理用藥項目前三位，經過兩周期的PDCA循環明確了我院下一步PDCA循環管理的重點。

輔助用藥是指在藥品說明書或臨床診療指南中對某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物，單用此類藥物，不能達到治療該疾病的目的[11]。PPIs的臨床使用近年來開始從消化系統向外科系統轉變，藥物使用量逐年遞增[12]。PPIs 的長期使用存在潛在的安全性風險，由于臨床醫生對潛在用藥風險缺乏足夠認識，導致了 PPIs 的不適當使用或濫用[13]，PPIs合理使用已然成為醫院輔助用藥管理的重要組成部分。PPIs的不合理使用既增加了藥品的不良反應發生率、增加患者用藥風險，還會增加患者的經濟負擔及浪費社會醫療資源[14]。以半年為一個循環周期，通過計劃、實施、檢查和處理四個階段的持續的、永不停止的PDCA循環[15-19]，體現了PPIs合理應用持續改進的一個過程，一方面進一步規范了PPIs的合理使用，另一方面使臨床醫師更加意識到合理使用PPIs的重要性，醫師在應用PPIs時能更好的掌握適應證，盡可能發揮藥物的療效、保障患者的安全、降低患者經濟負擔，總而言之，切實有效的管理措施是促進PPIs及其他藥物合理使用的關鍵。