頸動脈支架植入（CAS）與頸動脈內膜切除手術（CEA）的效果對比及血清MMP-9及TIMP-1的變化

葉志軍　周格知　鮑翔　蔣烽烽　徐渭

[摘要] 目的 比較頸動脈支架植入（Carotid artery stent，CAS）與頸動脈內膜切除手術（Carotid endarterectomy，CEA）效果及血清基質金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）及選擇性抑制劑-1（Tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）變化。 方法 選擇我院于2016年1月～2019年1月收治的頸動脈狹窄患者86例，按照不同手術方法分為CAS組43例與CEA組43例，CEA組采用頸動脈內膜切除術，CAS組采用頸動脈支架植入，比較兩組術后并發癥，術前、術后1個月和術后3個月蒙特利爾認知評估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表和簡易智力狀態量表（Mini-Mental state examinatlon， MMSE）、血清MMP-9和TIMP-1水平變化。 結果 CEA組并發癥發生率（9.30%）低于CAS組（25.58%）（P<0.05）。兩組術后1個月和術后3個月MoCA評分和MMSE評分較術前增加（P<0.05）;兩組術后1個月和術后3個月MoCA評分和MMSE評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后1個月和術后3個月血清MMP-9和TIMP-1水平較術前降低（P<0.05）;CEA組術后1個月和術后3個月血清MMP-9和TIMP-1水平低于CAS組（P<0.05）。 結論 頸動脈內膜切除手術治療頸動脈狹窄患者效果優于頸動脈支架植入，術后并發癥少，且減低MMP-9和TIMP-1水平明顯，值得臨床借鑒。

[關鍵詞] 頸動脈支架植入;頸動脈內膜切除術;效果;基質金屬蛋白酶-9;選擇性抑制劑-1

[中圖分類號] R543.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0040-04

Comparison of effects of carotid artery stenting（CAS） and carotid endarterectomy（CEA） and changes of serum MMP-9 and TIMP-1

YE Zhijun? ?ZHOU Gezhi? ?BAO Xiang? ?JIANG Fengfeng? ?XU Wei

First Inpatient Area， Department of Neurosurgery， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua? ?321000， China

[Abstract] Objective To compare the effects of carotid artery stent（CAS） and carotid endarterectomy（CEA） and the changes of serum matrix metalloproteinase-9（MMP-9） and Tissue inhibitor of metalloproteinase-1（TIMP-1）. Methods Eighty-six patients with carotid stenosis admitted to our hospital from January 2016 to January 2019 were enrolled and divided into the CAS group with 43 patients and the CEA group with 43 patients according to different surgical methods. Carotid endarterectomy was performed in the CEA group and carotid artery stenting was used in the CAS group. The postoperative complications， preoperative and postoperative 1-month and 3-month Montreal cognitive assessment（MoCA） scale and Mini-Mental State Examinatlon（MMSE）， and serum MMP-9 and TIMP-1 levels were compared. Results The incidence of complications in the CEA group（9.30%） was lower than that（25.58%） in the CAS group（P<0.05）. The MoCA score and MMSE score 1 month and 3 months after surgery in the two groups were increased compared to those before surgery（P<0.05）. There were no differences in the MoCA score and MMSE score between 1 month and 3 months after surgery in the two groups（P>0.05）. The serum MMP-9 and TIMP-1 levels 1 month and 3 months after surgery were decreased compared to those before surgery in the two groups（P<0.05）. The serum MMP-9 and TIMP-1 levels 1 month and 3 months after surgery in the CEA group were lower than those in the CAS group（P<0.05）. Conclusion? Carotid endarterectomy is superior to carotid artery stenting in the treatment of carotid stenosis， causes less postoperative complications and reduces the levels of MMP-9 and TIMP-1 significantly， thereby worthy of clinical reference.

[Key words] Carotid artery stenting; Carotid endarterectomy; Effect; Matrix metalloproteinase-9; Tissue inhibitor of metalloproteinase-1

隨著我國老齡化狀況的加劇，腦卒中成為常見的一種老年人心腦血管疾病，據統計結果顯示，腦卒中成為危害人類健康和生命安全的第三位疾病，具有較高的發病率和致死率[1-2]。流行病學調查顯示，缺血性腦卒中發生率占腦卒中60%～80%，而其中頸動脈狹窄為常見的一種造成缺血性卒中的因素之一[3]。而統計結果發現，頸動脈性狹窄病因90%為動脈粥樣硬化閉塞，可導致嚴重的腦缺血癥狀，嚴重影響患者日常生活[4]。因此，采取有效的頸動脈狹窄方法尤為重要。目前，頸動脈支架植入（Carotid artery stent，CAS）與頸動脈內膜切除手術（Carotid endarterectomy，CEA）為治療頸動脈狹窄主要方法，但對于二者手術效果尚未完全統一[5-6]。本文研究旨在比較CAS與CEA效果及血清基質金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）及選擇性抑制劑-1（Tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）變化，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院于2016年1月～2019年1月收治的頸動脈狹窄患者86例，其中男57例，女29例;年齡51～76歲，平均（64.79±5.84）歲;體重45～78 kg，平均（59.63±4.83）kg。根據不同手術方法分為CAS組43例與CEA組43例，兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）單側或雙側頸動脈粥樣硬化性狹窄者;（2）患者無癥狀性頸動脈狹窄程度>70%;（3）患者癥狀性頸動脈狹窄程度>50%;（4）臨床資料完整;（5）獲得知情同意，簽署知情同意書。

排除標準：（1）伴顱內動脈瘤者;（2）2周內有新鮮腦梗死灶，3個月內顱內出血者;（3）病變側頸動脈完全閉塞者;（4）精神疾病者;（5）對本文研究方案禁忌者。

1.3 方法

兩組患者術前了解病史，明確診斷，排除手術禁忌，術前頸動脈超聲、CTA及磁共振等檢查，明確斑塊穩定性、頸動脈狹窄程度和狹窄部位，術后口服阿司匹林，口服他汀穩定斑塊、降脂，嚴格控制糖尿病、高血壓，術前備血，術前1 d停止口服阿司匹林治療。

CAS組：采取全身麻醉，經股動脈途徑實施支架植入，在導引下超選患者患側頸動脈，導管停留在血管光滑以及平直的部位，距離病變下緣2 cm左右。按照患者病情情況將保護裝置導引頭（預塑型），在預先確定的病變最佳投照角度留取路徑圖，在病變局部輕柔的通過，送抵巖骨下段后釋放。將預先選擇的球囊引入至病變下方，觀察患者心率和血壓，且囑咐準備靜脈推注阿托品，將球囊輕柔推送覆蓋病變全程后加壓至“標準壓”，完全膨脹后釋放壓力，后撤球囊且造影確認擴張效果。然后再將支架引入且緩慢推送到位，需注意支架一定覆蓋病變全程。由于操作系統或者體位變動對血管的牽拉可能引起病變相對位置改變，建議調整到預先選取展示病變全程的體位造影調整支架的位置，透視監視下或路途狀態下釋放支架，復查造影評價，確認達到滿意狀態。

CEA組：采用氣管插管全身麻醉，順著胸鎖突肌前緣切開，將暴露的頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈進行分離，應用2%利多卡因浸潤封閉動脈竇。按照患者狹窄部位將頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈遠端切開，需注意切口大于狹窄平面。應用內膜剝離器從頸總動脈開始向頸內動脈遠端完全清除內膜和斑塊，至血管壁光滑，然后再加入肝素鹽水對血管內腔進行清洗，且對切口進行縫合，縫合前先由頸內動脈將血管腔內的碎片和控制清理。再依次清理頸外動脈、頸總動脈和頸內動脈。經TCD監測血流動力學狀態良好，術后8 h予抗凝治療。

兩組術后送蘇醒室蘇醒，待患者蘇醒后送入ICU監護或普通病房中，進行血氧飽和度、生命體征、心電監測，嚴格控制血壓，降低顱內壓，抗血小板治療。

1.4 觀察指標

（1）觀察兩組術后并發癥變化，包括頸動脈竇、輕微腦出血、感染和血管痙攣;（2）觀察兩組術前、術后1個月和術后3個月認知功能變化，包括蒙特利爾認知評估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表[7]和簡易智力狀態量表（Mini-Mental State Examinatlon，MMSE）[7]，評分越高患者認知功能越好。①MoCA量表評分：包括定向力、延遲記憶、抽象思維、語言流暢、注意、記憶、命名、視空間執行能力，共30分，根據受教育年限少于12年的受試者在測試結果上加1分，得分越高認知功能越好，其中以≥26分為正常;②MMSE量表：包括視空間、語言、計算、記憶、定向、運用及注意，包含30個項目，總分30分，按照受試者的文化水平，中學或以上<24分、小學<20分、文盲<17分為認知功能受損;（3）觀察兩組術前、術后1個月和3個月血清MMP-9和TIMP-1水平變化，分別于術前、術后1個月和術后3個月采集患者外周靜脈血3 mL，離心半徑10.5 cm，2500 r/min，離心10 min，分離血清，置于-20℃下保存待測，采用酶聯免疫吸附法測定血清MMP-9和TIMP-1水平，試劑盒廠家：上海江萊生物科技有限公司。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行處理，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t/F檢驗;非狀態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]，計數資料用百分比表示，組間比較行χ2檢驗，不同時間點比較采用多因素方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥比較

見表2。CEA組并發癥發生率（9.30%）低于CAS組（25.58%），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組術前、術后1個月和術后3個月MoCA評分和MMSE評分比較

見表3。兩組術后1個月和術后3個月MoCA評分和MMSE評分較術前增加（P<0.05）;兩組術后1個月和術后3個月MoCA評分和MMSE評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組術前、術后1個月和術后3個月血清MMP-9和TIMP-1水平比較

見表4。兩組術后1個月和術后3個月血清MMP-9和TIMP-1水平較術前降低（P<0.05）;CEA組術后1個月和術后3個月血清MMP-9和TIMP-1水平低于CAS組（P<0.05）。

3 討論

頸動脈粥樣硬化性狹窄是導致缺血性腦卒中的最主要病因之一，臨床調查顯示其占所有致病原因20%左右[8]。研究證實，引起頸動脈粥樣硬化狹窄原因有多種，如糖尿病、高血脂和高血壓的基礎疾病均可導致頸動脈的血管性病變[9]。而頸動脈閉塞及頸動脈狹窄則會導致其他繼發性疾病，故而采取及時有效的治療方法尤為重要[10]。頸動脈狹窄治療方法主要包括外科手術治療與內科保守治療，而內科保守治療效果并不十分理想。因此，外科手術治療成為頸動脈狹窄患者主要手段[11-12]。CEA作為手術治療方案，一直與CAS一起作為預防缺血性腦卒中的外科干預手段，但CEA與CAS在選擇上仍存在一定的爭議。CAS主要指在頸動脈通過利用金屬內支架置入、球囊導管擴張形成、導管及穿刺等技術，使閉塞、狹窄的頸動脈擴張、再通[13]。CEA在治療頸動脈狹窄以及閉塞中效果明顯，成為頸動脈閉塞和狹窄的常用治療方法[14-15]。臨床研究報道顯示，對于有明顯癥狀的頸動脈狹窄患者，應首選CEA治療方案，且該方法逐漸成為頸動脈狹窄治療及缺血性腦卒中預防的標準，且并發癥相對較少[16]。本文研究表明，CEA組并發癥發生率低于CAS組，說明頸動脈內膜切除手術可降低并發癥發生;兩組術后1個月和術后3個月MoCA評分和較術前增加，而兩組間比較無明顯差異，說明CEA和CAS方法均可改善患者認知功能，但無明顯差異。

MMP-9是降解ECM所必須的一種物質，主要參與各種病理和生理過程，包括炎性反應、血管新生、胚胎的發育及惡性腫瘤的侵襲、轉移等，且在斑塊的穩定性及動脈粥樣硬化形成中具有重要作用[17-18]。TIMP是MMP的一種內源性生理抑制劑，能夠與MMP-9前體及有活性MMP-1、MMP-9形成高度親和的以及非共價鍵結合的一種復合物，亦可抑制新生血管形成作用[19-20]。本文研究表明，CEA組術后1個月和術后3個月血清MMP-9和TIMP-1水平低于CAS組，說明頸動脈內膜切除手術降低MMP-9和TIMP-1水平明顯，但其具體機制尚不十分明確，還需在后續研究中進一步分析。

綜上所述，頸動脈內膜切除手術治療頸動脈狹窄患者效果優于頸動脈支架植入，術后并發癥少，且減低MMP-9和TIMP-1水平明顯，值得臨床借鑒。但本文研究仍存在一些局限之處，納入研究對象相對較少，納入觀察指標相對較少，還需在后續研究中做多中心、多樣本深入研究，提供可靠的臨床參考價值。

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（收稿日期：2019-08-20）