林潔教授治療肝郁脾虛型盆腔炎性疾病后遺癥經驗總結

朱肄懿　林潔　皮鸂璇

[摘要] 盆腔炎性疾病后遺癥是指盆腔炎性疾病未能得到正確及時的診斷和治療而導致的一種慢性疾病，中醫古籍中沒有關于盆腔炎性疾病后遺癥的病名記載，但根據其臨床表現，可見于“癥瘕”“婦人腹痛”“帶下病”等范疇。林潔教授認為本病主要與肝脾相關，肝郁脾虛為本，濕瘀互結為標。其病因主要是肝氣郁滯，致氣機不利，血瘀阻滯胞宮，或脾氣虧虛，不能運化水濕，致濕滯胞宮胞脈，郁而化熱所導致。治法上多以健脾疏肝，化濕祛瘀為主。根據多年臨床經驗自擬盆炎湯，以健脾益氣藥為君，臣以疏肝行氣止痛之品，或佐以活血化瘀之品，或佐以利水燥濕之品，在臨床應用中取得了較好的療效。

[關鍵詞] 盆腔炎性疾病后遺癥;肝郁脾虛;健脾疏肝;中醫藥

[中圖分類號] R249;R273? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0133-04

Professor Lin Jie's experience in treating the sequela of pelvic inflammatory disease with hepatic stagnation and spleen deficiency type

ZHU Yiyi1? ?LIN Jie2? ?PI Xixuan1

1.Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha? ?410007， China

[Abstract] The sequela of pelvic inflammatory disease refers to a chronic disease caused by the failure to properly and timely diagnose and treat pelvic inflammatory disease. The name of sequela of pelvic inflammatory disease is not seen in ancient Chinese medicine books， but it can be found in the categories of “abdominal mass”， “abdominal pain in women” and “leukorrheal diseases” according to its clinical manifestations. Professor Lin Jie believes that the disease is mainly related to liver and spleen， with hepatic stagnation and spleen deficiency as the original cause， and wet stasis as the superficial cause. The etiology is mainly due to stagnation of liver qi， unfavorable qi mechanism， blockage of blood stasis， or deficiency of spleen， inability to transport water and dampness， hysteresis of uterine cells， and transformation into heat. The therapy chiefly aims to strengthen the spleen， soothe liver and remove dampness and blood stasis. Based on many years of clinical experience， Professor Lin developed her own pelvic inflammatory decoction， dominating with the invigorating spleen and supplementing qi medicine， and assisting with the product of soothing the liver， promoting qi and relieving pain， or supplementing with the product of blood circulation and removing blood stasis， or facilitating water， dryness and dampness， which achieved good outcomes in clinical application.

[Key words] Sequela of pelvic inflammatory diseases; Hepatic stagnation and spleen deficiency; Strengthening the spleen and soothing liver; Traditional Chinese medicine

盆腔炎性疾病后遺癥[1]（Sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）是指盆腔炎性疾病未能得到正確及時的診斷和治療而導致的一種以“慢性盆腔痛、白帶異常、月經不調”等為主要癥狀的慢性疾?。ㄅf稱慢性盆腔炎）。本病病情頑固，容易反復，當機體免疫力下降時，可引起盆腔炎的反復急性發作，遷延日久，不僅對婦女的生殖健康造成嚴重影響，而且也會增加家庭和社會的負擔?，F代醫學對于盆腔炎性疾病后遺癥沒有很好的治療辦法，只能根據癥狀給予對癥處理，如不孕患者建議其采用輔助生殖技術協助受孕;輸卵管積水患者只能行手術治療;慢性盆腔痛患者則對癥止痛處理;尤其是盆腔炎性疾病反復發作者，以抗感染治療為主，由于抗生素的廣泛使用，細菌產生耐藥性，加之在盆腔組織藥物濃度較低，治療效果并不理想[2]。情況嚴重者也可行手術治療，但手術本身也有可能引起粘連，加重疾病的癥狀[3]。中醫藥可以通過調節機體免疫，達到抗菌消炎的目的[4]。因此更多的盆腔炎性疾病患者來尋求中醫治療，通過中藥內服加灌腸[5]、中藥聯合抗生素[6]、中藥聯合穴位注射[7]、中藥聯合針灸[8]等諸多療法在臨床上取得了較好的療效。林潔教授是湖南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，從事中醫、中西醫結合婦科臨床、科研、教學近30年，在防治婦女月經不調、不孕癥、婦科炎癥、婦科痛證等疑難疾病方面積累了豐富的臨床經驗，現報道如下。

1 病因病機

中醫古籍中沒有盆腔炎性疾病后遺癥的病名記載，根據其臨床表現，多見于“癥瘕”“婦人腹痛”“帶下病”等范疇[9]。林潔教授認為，本病主要與肝脾相關，其病因主要是肝氣郁滯，致氣機不利，血瘀阻滯胞宮，或脾氣虧虛，不能運化水濕，致濕滯胞宮胞脈，郁而化熱所導致。所以林教授常從肝脾論治本病。

2 治法用藥

2.1 肝郁脾虛為致病之本

《金匱要略·婦人雜病脈證篇》記載：“左手關上脈虛者……婦人病苦月經不利，腰腹痛”[10]?！毒霸廊珪D人規》亦有記載：“瘀血留滯作痛，惟婦人有之，其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留;或憂思傷脾……或積勞積弱……導致氣虛而血?！盵11]。清代醫家傅山在《傅青主女科》中也指出“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷……欲自禁而不可得也”[12]。古代醫家認為盆腔炎性疾病后遺癥的發生與脾虛、肝郁、氣滯、瘀血、濕熱等病理因素作用于胞宮息息相關。林潔教授認為本病病程較長，病情易纏綿反復，多發生在育齡女性群體，常影響女性的生殖健康，并且現代女性工作生活壓力增大，容易精神緊張，情志不遂，而長期如此即易導致肝氣郁滯，肝氣不能條達，氣機不利。足厥陰肝經循行時，過陰器，抵小腹，若肝失疏泄，氣機運行不暢，血行瘀阻，血瘀阻滯胞宮、胞脈時，不通則痛。故其證候表現多有下腹脹痛或刺痛;而氣機不能運行得暢，郁結胸中，又會導致精神抑郁，情志不遂，情志不遂時疼痛加重，月經量多且有血塊，血塊排出后疼痛緩解，伴胸脅、乳房脹痛等。盆腔炎性疾病后遺癥的病程長，病久則肝氣犯脾，脾主運化水濕，脾虛則不能運化水濕，水濕內停，下注胞宮，或水濕日久郁而化熱，或濕熱內蘊，久之損傷正氣，導致氣血不行，濕熱與淤血相結，阻滯胞宮。發為本病，證候表現多見：帶下量多，色白或黃，小腹脹痛，勞累后加重，納呆，便溏等。所以肝郁脾虛為本病的致病之本，治療上當以疏肝健脾為主。女子以肝為先天，肝氣的疏泄功能正常，氣機運行才能通暢，氣血才能條達，而氣機通暢，氣血條達，臟腑功能方能和諧，才能達到精神愉悅，心情暢快。脾為“倉廩之官”“后天之本”，主運化水谷及運化水濕，脾氣健運，運化水谷才能正常，才有足夠的營養物質來化生氣血津液，臟腑筋肉等才有充分被濡養，如此才能正氣充盛，不被外邪侵犯。正氣充盛不僅能使機體邪不可干，也能更好地助脾運化水濕，《黃帝內經》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，水濕得以布散，才不易停滯體內聚濕成痰，亦不會使濕濁下注胞宮胞脈，引起帶脈失約，發為帶下病。

2.2 濕瘀互結為致病之標

林潔教授認為，肝郁脾虛為本病致病之本，脾氣虧虛，脾土不足，易生濕邪，而濕邪類水，為陰邪易傷陽氣，且濕性沉重、穢濁、黏滯，若致病易導致癥狀黏滯不爽，病情纏綿難愈，濕性趨下，易襲陰位，而女子胞宮位于下焦，易受濕邪侵襲而發病。脾為陰土，喜燥而惡濕，故濕邪犯人，常喜歸脾。脾氣虛弱，脾失健運，濕濁下注，臨床癥候即表現為帶下量色質異常及大便稀溏等方面。濕邪為有形之邪，易阻滯氣機，氣機運行不暢;氣為血之帥，能行血、攝血，若氣機阻滯，血液運行不暢，常導致血瘀。肝主疏泄，主藏血，肝氣郁結日久，血行不暢，亦可化瘀，瘀結日久則發為下腹疼痛。故治療上當兼顧化濕祛瘀。

2.3 方藥分析

林潔教授結合多年臨床，對于肝郁脾虛型盆腔炎性疾病后遺癥患者，自擬盆炎湯以疏肝健脾，化濕祛瘀。藥物組成：人參6 g（一般用黨參15 g）、黃芪15 g、白術15 g、連翹10 g、夏枯草10 g、透骨草15 g、桔梗10 g、桔梗10 g、荔枝核10 g、烏藥10 g、路路通10 g、甘草3 g。方中以黃芪、白術為君藥，白術，味苦、甘、溫，歸脾、胃經，補氣健脾，燥濕利水?！侗静輩R言》記載：“白術乃扶植脾胃， 散濕除痹， 消食除痞之要藥也。脾虛不健， 術能補之;胃虛不納， 術能助之”[13]。且白術尤其善長燥濕化濁?，F代藥理學研究表明[14]，白術對免疫系統主要是抗炎、抗腫瘤、抗氧化作用，其內含的白術內酮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均具有一定的抗炎活性。黃芪甘、微溫，能補益肺脾之氣以生血，雖補益元氣之力不及人參，但可利水消腫，升陽固表。實驗證實[15]，黃芪有影響機體代謝、調節和增強機體免疫等功能。兩藥相須為用，共奏健脾補中益氣之功。人參性甘、微苦、微溫，歸脾、肺、心、腎經，能補中益氣，生津養血，安神益智;現代藥理表明：人參能夠調節腸道運動、增強人體免疫功能、修復潰瘍等[16]。人參能增強君藥藥力，助君藥健脾益氣，振奮脾胃氣機。荔枝核性甘、微苦、溫，歸肝、腎經，具有疏肝理氣、散結止痛之功，近年來研究表明[17]，荔枝核具有抗病毒、抗炎、降血糖、改善糖脂代謝、抑制乳腺增生以及抗肝損傷等藥理作用;烏藥性辛溫，歸肺、脾、腎經，能行氣止痛，溫腎散寒?！侗静萁浭琛份d“烏藥，辛溫散氣，治女人一切氣病，不知氣有虛有實，有寒有熱，冷氣、暴氣用之固宜”[18]。兩藥共為佐藥，行疏肝理氣，活血散瘀止痛之效。桔梗行氣散結，祛痰排膿為使藥，助荔枝核、烏藥行氣散結止痛之功，連翹、夏枯草清熱解毒、散結消腫，路路通善行十二經絡，能增加全方通經活絡之功，且有利水消腫之功，甘草調和諸藥。諸藥相配，使脾氣健運，肝氣條達，清陽得升，濕濁得化。若瘀血阻滯明顯或伴盆腔包塊者，加用雞血藤、大血藤、丹參、雞內金;若是輸卵管積水明顯或盆腔積液明顯者，加用澤蘭、澤瀉、薏苡仁、大腹皮;若是伴隨輸卵管不通或通而不暢者，加用薤白、龍血竭;若是寒濕下注明顯者加用白芷;若是濕熱下注明顯者加用黃柏、薏苡仁、蒼術。

3 驗方舉隅

患者石某，女，24歲，孕2平產1人流1。初診：2017年10月9日。因“反復白帶異常伴下腹疼痛1年”就診?，F病史：患者既往月經規律，初潮14歲，5～7/30 d，末次月經：2017年9月19日，5 d干凈，量偏少，色質可，無血塊，無痛經，經前有乳房脹痛，無腰酸?？滔掳Y見：時有小腹疼痛，隱痛為主，按之則舒，勞累后或心情不暢時加重，白帶量多，色白，質清稀，時有異味。食欲欠佳，睡眠可，二便正常。婦科檢查：外陰正常;陰道通暢，內可見較多白色分泌物，有異味;宮頸大小正常，輕度糜爛;子宮前位，質地中等，大小正常，活動度可;右附件區壓痛明顯，左附件區正常。輔助檢查：白帶：WBC0-3，潔度Ⅱ度，未見滴蟲霉菌及線索細胞。陰道彩超：子宮直腸窩積液20 mm，余未見異常。診斷：中醫診斷：帶下病、肝郁脾虛血瘀證、盆腔炎性疾病后遺癥。治法：疏肝解郁，化瘀止痛。處方：黨參15 g、黃芪15 g、白術15 g、連翹10 g、夏枯草10 g、透骨草15 g、桔梗10 g、荔枝核10 g、烏藥10 g、路路通10 g、土茯苓15 g、丹參10 g、大血藤15 g、甘草3 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。二診：2017年11月13日，訴白帶量質較前改善，仍有下腹疼痛，偶感腰酸，末次月經：2017年10月20日，5 d干凈，量偏少，色質可，無血塊，無痛經，經前稍乳房脹痛，無腰酸。處方：黨參15 g、黃芪15 g、白術15 g、連翹10 g、夏枯草10 g、透骨草15 g、桔梗10 g、荔枝核10 g、烏藥10 g、路路通10 g、土茯苓15 g、丹參10 g、大血藤15 g、續斷10 g、甘草3 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。囑患者適當運動，保持心情舒暢。此后患者未再來就診，2018年03月20日電話隨訪被告知已痊愈。

按語：本患者肝郁脾虛為主，兼有血瘀，治療上當以健脾疏肝為主，脾虛失運，濕邪內生，則津液不能四布，故帶下量多，質清稀;肝氣郁滯，肝氣不能條達，氣機不利，則有腹痛、乳房脹痛，肝氣不達，津液不布，郁積體內則成血瘀。方中黨參健脾養血生津，專門補益脾肺之氣，黃芪補氣生血，利水消腫，托毒排膿，白術益氣健脾，兼能能燥濕化濁，三者合用，健脾補氣以扶正。荔枝核疏肝理氣、散結止痛，烏藥行氣止痛，桔梗行氣散結，三者合用，共走疏肝理氣、散結止痛之功，連翹、夏枯草清熱解毒、散結消腫，路路通善行十二經絡且有利水消腫之功，土茯苓甘淡滲利、解毒除濕，丹參、大血藤活血調經、祛瘀止痛，亦有抑菌作用，甘草調和諸藥。

4 討論

盆腔炎性疾病后遺癥是婦女中較常見的婦科疾病，患病率相對較高，目前已成為危害婦女健康的重要因素[19-21]。由于本病常病程長，病情纏綿反復，給廣大女性帶來了極大痛苦，而西醫治療SPID療效并不顯著，因此如何提高SPID的治療效果成為了目前婦科的研究熱點之一，中醫通過中藥內服或配合其他外治療法在本病的治療上具有顯著療效。隨著現代社會的醫學模式的不斷改進，現在都提倡的是生物-心理-社會醫學模式[22]，因此心理因素在疾病發生中起著重要作用，林潔教授主張不僅要臨證選方對癥下藥，更要重視對病人進行合理的心理疏導，鼓勵其多與家人、朋友溝通交流，及時排解不良情緒，學會自我調整，并積極進行體育鍛煉，以保持良好的心態，醫病先醫人，往往能取得事半功倍的效果。在疏導病人情緒的同時，輔以藥物治療，林潔教授從肝脾論治SPID，臨床上辯證論治，以健脾疏肝、益氣養血治本，以祛濕化瘀止痛治標，在臨床上取得一定療效，也為中醫藥治療本病提供了新思路與新方法。

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（收稿日期：2019-12-11）