麻醉醫學，走上臺前的“幕后英雄”

車翀

【受訪專家】? 馬正良?

【受訪專家】? 馬正良南京鼓樓醫院麻醉手術科主任、主任醫師、教授、博士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼?，F任中華醫學會麻醉學分會常委、全國日間手術及PACU學組組長、中國研究型醫院學會麻醉學專業委員會主任委員、中國醫師協會住院醫師規范化培訓專業委員會委員等。主持國家自然科學基金4項，省級以上課題9項。已發表統計源期刊論文300余篇，SCI收錄63篇，參編著作10部。

【受訪專家】? 周路陽?

【受訪專家】? 周路陽?南京鼓樓醫院麻醉手術科主任醫師、醫學博士、麻醉手術科重癥監護室負責人，2020年3月獲江蘇省委宣傳部、江蘇省衛生健康委員會 “最美醫務工作者”表彰。

● 疫情面前的麻醉逆行者們

“搶救武漢，就是搶救湖北，搶救湖北就是搶救全國?！眹烂艿母綦x封鎖后，一批又一批來自全國各地的醫務人員支援湖北，經過3個多月的不懈奮斗，中華大地上的新冠疫情終于趨于平穩。在這樣一群逆行者中，麻醉醫生不在少數。

“搞麻醉的不就是在手術前打個麻醉針？新冠肺炎患者又不做什么手術，你們也要去湖北？”這樣的疑問或來自親人，或來自朋友，很多援鄂麻醉醫生都或多或少經歷過這樣的“靈魂拷問”。與很多人的粗淺認識截然不同，麻醉醫生在新冠肺炎的救治中發揮著格外重要的作用。

來自南京鼓樓醫院麻醉手術科的周路陽主任醫師，在庚子年元宵之夜接到通知后，第一時間主動請戰，短短數小時披掛上陣，隨江蘇省第五批援鄂醫療隊奔赴武漢同濟醫院光谷院區。周路陽的日常工作分為兩部分：一方面負責制訂患者的診療方案;另一方面是穿著隔離服深入病房對患者進行問診和治療。

2月22日晚，團隊緊急接收了一名危重癥患者，多臟器功能衰竭，患者血壓低迷，生命危在旦夕。為持續監測動態血壓，嚴密觀察病情進行搶救治療，患者必須馬上進行動脈穿刺置管。周路陽在穿著全套防護服、戴著三層手套的情況下，用病區僅有的一根靜脈留置針，一針見血，在30秒內準確實施了動脈穿刺，成功打通了患者的“生命通道”，為患者的后續治療提供了重要的安全保障。

這樣的情景，是疫情之下麻醉醫生的典型寫照。問病史、查體、輔助檢查、寫病歷、下診斷、開醫囑……這些臨床醫生的基本功，麻醉醫生也不在話下，而重癥患者大量入住病房以后，對于患者生命體征、監護儀等的監護，以及極為重要的無創、有創通氣，氣管插管，補液，血管活性藥物的使用等呼吸循環支持手段，更是麻醉醫生的“看家本領”。厚重的防護服，多層的手套，滿是霧氣的護目鏡，不甚配合的患者，讓本不困難的動脈采血、深靜脈穿刺變得極具考驗，在這方面技能最為嫻熟的麻醉醫生，往往當仁不讓，很多困難總能被順利解決。

新冠肺炎重癥患者隨時可能需要氣管插管，接上有創呼吸機才能維持通氣、維持生命。在病情急劇轉化的這幾分鐘，能不能迅速完成氣管插管直接決定了患者的生死，而這時沖在前的，也是麻醉醫生。很多醫院將麻醉醫生集中起來，甚至組建了“插管急救隊”，隨時作為機動力量投入搶救。

麻醉醫生不僅僅會像內科醫生一樣診治患者，也會像外科醫生一樣動手操作，更是急救復蘇的“行家”，遠不止很多人想象的只是“打個麻醉針”那么簡單。

● 麻醉技術、麻醉醫生為何那么重要

與無菌術、抗生素一樣，麻醉技術是人類醫學史上的重要里程碑之一。人類在數百萬年的進化過程中，對疼痛的恐懼就一直深烙在了基因里，“會造成疼痛的事情往往是不好的”這種近乎本能的觀念讓我們在進化的途中學會趨利避害、遠離危險，當疼痛超過一個閾值后，我們的身體便往往無法耐受。當文明社會形成、醫學充分發展后，疼痛便成為一個“大問題”。而麻醉學，就是在與疼痛的對抗中不斷發展、成熟的。

大家可以想象，在沒有麻醉的情況下可以進行截肢手術這樣的大型手術嗎？英國曾經進行過一場“死亡率300%”的手術，由于當時沒有麻醉技術，手術時的疼痛是患者完全無法耐受的，所以那時的手術講究一個“快”字，恨不得一眨眼的工夫就能切下病變的組織。動作快一度成為“優秀外科醫生”的必備技能。在一次表演性質的手術中，綽號“飛刀”的李斯頓醫生以極快的速度切下了患者的患肢，在這個過程中不慎切傷了助手的手。最終，由于當時抗生素尚未發明，幾乎沒有有效的抗感染手段，患者和這位可憐的助手都死于感染，而觀眾席上一位貴婦更是被這血腥的場面嚇死，這場“前無古人后無來者”的“死亡率300%”的手術由此而來。

這場落后而又無奈的手術，正是當時歐洲醫學發展狀況的真實反映。所謂的手術室滿是淋漓的鮮血與患者的哀號。法國醫生讓-多米尼克·拉里據說可以24小時為200名患者截肢，俄國醫生皮羅果夫的專長是3分鐘就可以鋸斷大腿，30秒切下乳房……不難發現，當麻醉技術、無菌技術、抗生素全然不具備的時候，手術與謀殺差不多只有一線之隔。當時的手術，要么追求“極速”，要么將患者打暈、灌醉、放血到暈厥或休克后再進行手術，無論哪種方式都讓現代人覺得難以接受。而麻醉技術的出現以及成熟，徹底改變了這一切。在科學的麻醉方案下，患者能夠安然地應對大型手術，而不會因為疼痛等機體的應激反應發生危險，自然也讓人獲得了更多“生的機會”。

對新冠肺炎患者的救治來說，氣管插管與機械通氣是重要的治療環節。這些環節為什么離不開麻醉？每個嗆過水的人都知道，我們的氣管有多么敏感，別說異物，僅僅是我們自己的唾液，嗆入氣管便會引起劇烈的咳嗽，幾乎無法抑制，讓人極為難受。而麻醉技術的應用，能夠直接緩解患者的痛苦，讓患者能夠耐受這些氣管操作。熟練進行氣管插管，是每一位麻醉醫生的必備技能。

● 評估、麻醉、監測、復蘇，一步都不能少

在美國曾發生過一次十分著名的電視辯論，當時對美國麻醉醫生高收入的質疑頗多，在節目現場，面對種種質疑，著名麻醉學專家李清木教授說道：“其實我打這一針是免費的，我收的費用和我拿的薪水，不過是為打完麻醉針后看著患者，不要讓他因為麻醉或是手術出血而死去，并保證他們在術后能夠安然地醒來。如果大家都認為我拿的錢過多，也沒問題，我打完針就走便是?！边@樣的答復，讓全美國的觀眾深刻認識到了麻醉醫生的重要，關于麻醉醫生收入過高的爭論也就此平息。

“麻醉醫生除了保證患者能夠耐受不適的、有創的醫療操作，更要保證患者能夠安然蘇醒，”馬正良主任介紹，“這便是麻醉醫學最為重要的任務?！焙芏嗳硕家詾槁樽磲t生只是負責在手術時將患者“放倒”，殊不知這僅僅是麻醉醫生工作中最“容易”的一個部分，而且也僅僅是最基本一個部分。其實在很多時候，患者被麻醉之后是不是能夠順利蘇醒，這是一個技術活，“麻醉更像是飛機起飛，而麻醉后的復蘇更像是飛機降落?！焙翢o疑問，降落往往更加困難。

手術開始前，麻醉醫生要評估患者能不能進行麻醉，用什么方案來麻醉是安全的。準備手術時，麻醉醫生需要進行氣管插管，調整、監控麻醉藥物的泵入、使用時間。麻醉醫生所用的藥物，能夠讓健壯如牛的成年人陷入深度昏迷，失去自主呼吸，自然不是什么“安全無害”的藥物，大都具有劇毒和嚴重的呼吸循環抑制的藥理學副作用，使用時需要麻醉醫生精確計算并把控每一個環節，藥物劑量往往都要精確到微克，差之毫厘便可能讓患者的生命“失之千里”，高度緊張、全神貫注是每一個負責任的麻醉醫生在手術中的“標準狀態”。

當患者接受麻醉，他精彩或平淡的人生，順利或曲折的經歷，一切都暫時離他們遠去了，生命在這一刻都會歸于平靜，變成一串串跳動的曲線、數字——心電曲線、心率、血氧、血壓……手術時，相關科室的醫生專注于病灶，只有麻醉醫生，默默地坐在一旁，監視著顯示器的信息，監視著患者生命的一切。整個手術期間，麻醉醫生必須根據手術進度、各種檢測數據、患者的具體情況，不斷調整各種麻醉藥物、輔助藥物的使用策略。如果有突發情況，麻醉醫生便會是那個發出生命警報的“守護者”，努力糾正這些偏離的數據，讓生命能夠繼續平穩、延續。當手術患者需要搶救的時候，麻醉醫生更是不可缺少，甚至是主導的角色。

當手術醫生縫合好傷口，結束工作可以離開手術室時，麻醉醫生仍不能“退場”，他們要繼續關注患者的復蘇情況，評估復蘇質量，直到患者安然蘇醒，體征平穩，才能松一口氣。

如果說?？漆t生負責的是人體的修補工作，在手術室決定患者生死的便是麻醉醫生，每一臺手術都是麻醉醫生與?？漆t生共同完成的。

如果麻醉后沒有專業的麻醉醫生來保障復蘇，會發生什么？2002年10月23日，40多名車臣綁匪闖入一座位于莫斯科東南區的莫斯科軸承廠文化宮大樓劇院，挾持文化宮內的850多名人質，要求俄羅斯軍隊撤出車臣。經過5天的對峙與談判，10月27日，俄羅斯軍警及阿爾法小組以秘密投放化學氣體的方式麻醉了表演廳內所有人，將車臣綁匪殲滅，事件導致39名恐怖分子被擊斃，至少129名人質因為俄羅斯軍隊的麻醉氣體而死亡。突襲和計劃本身是成功的，麻醉氣體發揮了效果，造成人質大量死亡的原因就在于當時對被麻醉人質的急救存在失當，具體來說，就是復蘇失當。當時現場的急救力量準備不足，僅有軍方準備的“麻醉解藥”，急救人員中也沒有專業的麻醉醫生，在人質復蘇過程中存在很多錯誤、不規范的地方。麻醉復蘇藥物注射劑量不足，大量人質被用不正確的體位放置，很多死者是因為被麻醉氣體“放倒”后肌肉松弛，松軟的舌頭向喉內滑落堵住氣管而窒息死亡，這不得不讓人遺憾。而如果有足夠的麻醉醫生，哪怕只有幾位麻醉醫生在現場指導急救，造成的人質死傷不至于如此嚴重。

“蘇醒并不是一件容易的事情，更不是很多人理解中的‘自然就醒了，需要非常嚴格的麻醉前評估準備、麻醉中檢測看護、麻醉后評估，任何一個環節出了問題都可能會出現生命危險?！瘪R主任說道。在很多人眼中的“睡上一覺”，能不能醒來，便有賴于麻醉醫生的保駕護航?！白尰颊甙踩亍弦挥X，是個復雜的系統工程?！?h3>● 永不止步，麻醉醫學從傳統到革新

麻醉醫學需要更快、更深地介入現代醫學的發展中。在美國，每年的3月30日是國家醫生節，選擇將這一天作為醫生節，是為了紀念1842年3月30日，美國佐治亞州麻醉醫生克勞福德·?。–rawford Long）為一位摘除頸部腫塊的患者成功實施了第一例乙醚全麻。如此選擇便是因為歐美醫學界高度肯定現代麻醉技術的發明對人類社會進步、人類醫學與衛生事業發展具有的劃時代的意義。

1952年丹麥暴發脊髓灰質炎，這個疾病如果醫治不好，患者就會留下終身殘疾。由于延髓疾患導致的呼吸衰竭需要通氣支持，美國洛杉磯醫院用了50多臺呼吸機搶救呼吸衰竭的患者，大量高級麻醉師參與了呼吸肌麻痹患者的搶救。1953年，在丹麥哥本哈根醫院里，麻醉醫生易卜生（Ibsen）組織了多個專業的專家隊伍，在高水平實驗室的配合下，建立起了一個共有105張床位的搶救單位，為患者進行正壓通氣，大幅度降低了患者的死亡率，這是多學科和先進的醫療單位，卻是現代完善的ICU（重癥監護病房）的最早嘗試。1958年，美國麻醉醫生彼得·塞弗（Peter Safer）建立了第一個真正的重癥監護病房。許多歐美國家，至今仍有高級別醫院的ICU是由麻醉科或麻醉醫生實施管理。

如今，嬰兒出生時都會進行生理狀態的評分，這種評分對于評判新生兒的狀況、異常程度、是否需要急救等，具有十分重要的指導意義，這就是阿氏評分（Apgar評分）。這項評分新生兒的家長都不陌生，很多人都以為這是某位婦產科醫生提出的，其實這是一位麻醉科女醫生的功勞。麻醉科學的特征與任務決定了它高度關注呼吸、心跳等生命體征，這位女醫生也是以此為立足點，通過一系列的臨床研究和觀察制定了關于新生兒狀況的評分標準，獲得醫學界的高度認可并被沿用至今，在婦產科學中具有里程碑的意義。

現代麻醉醫學的發展越來越迅速，日益成為多個手術學科得以快速發展的引擎。新的手術技術、手術術式不斷被發明，但落實到臨床上，還是要看麻醉技術能不能有效支持?！奥樽韺W科可以說是平臺也可以說是樞紐，發展得好可以助推很多學科的進步，而發展不好，很多科室會受到掣肘?！彪S著麻醉技術的更新，越來越多的學科受益于麻醉科學。比如時下越來越普及的日間手術，這與麻醉技術的發展高度相關，而大凡開展日間手術較多的醫院，都離不開麻醉科高水平的專業支持。

舒適化醫療理念的提出與發展，讓冷冰冰、令人痛苦的醫療行為多了一份舒適與溫情，這更是直接依賴于麻醉醫生與麻醉科學，需要通過麻醉科學專有的技術與特殊的用藥方案所提供的無痛、減痛服務來開展。舒適化醫療的核心在于科學鎮痛，無痛胃腸鏡、無痛纖維支氣管鏡、無痛分娩、疼痛干預與疼痛管理……哪一樣都離不開麻醉科學。

● 圍手術期醫學與AICU，麻醉醫學再出發

在過去的幾十年中，麻醉學專業更是將它的臨床實踐，從“大部分局限在手術室內”，拓展到包括急慢性疼痛治療，術后監護治療、鎮痛，重癥監護治療，加速康復外科，姑息治療與終末期干預等圍手術期的醫療范疇?！皣中g期是一個醫學概念，是指從確定手術治療到與本次手術有關的治療基本結束的一段時間，主要就是手術前、手術中、手術后，以往麻醉醫生的工作基本都在手術室里?！彪S著麻醉學技術的發展，麻醉醫生不再僅僅關注手術中的內容，也不再將手術結束視為終點，而是將視野拓展至圍手術期的全程，嘗試做到全程參與，發揮更多、更全面的作用，為患者圍手術期全程的治療效果、生命安全保駕護航。

如何讓麻醉醫學走出手術室？ICU的起源便是來源于麻醉醫生的嘗試，在這么多年的發展中逐漸形成了有自身診療特色的重癥醫學科，而手術后如果患者出現生命體征的異常無法安返普通病房，在絕大多數醫院的診療常規中都是轉入重癥醫學科進行生命支持和后續治療。在學科進一步細化的今天，出于對不同生理、病理特點的患者進行更加專業的生命支持與急救，綜合性的重癥醫學科也在進一步細化，很多大型醫院都成立了RICU（呼吸科重癥監護病房）、NICU（神經內科重癥監護病房）、CPICU（心肺重癥監護病房）等?？艻CU，以便深度、精準監護。在這樣的背景下，AICU（麻醉重癥監護病房）應運而生。

接受麻醉手術后的患者往往有著特殊但又相似的病理生理特點，AICU更加注重接收與手術麻醉相關的重癥患者。如果患者接受的麻醉手術復雜且時間較長，麻醉手術后病情較重，患者年齡較大，麻醉管理過程困難，預計2小時內無法順利復蘇或復蘇中情況不穩定甚至惡化，這些情況患者往往急需繼續加強監測與治療，這時由高度專業化的AICU接收最為合適。

“AICU的建立不僅僅為危重癥患者平穩度過麻醉期提供條件，也使危重癥患者的快速康復成為可能，”馬主任說道，“麻醉醫生在圍手術期全程中都發揮著十分重要的作用，建立AICU，麻醉醫學向圍手術期醫學邁進，這給麻醉醫生團隊提出了更高的要求?！?/p>

2014年4月1日，經過多年的努力和積累，馬正良主任帶領麻醉手術科團隊，在南京鼓樓醫院設立了AICU，這在江蘇省乃至全國都具有領先地位。南京鼓樓醫院AICU的成立，也為所有赴鼓樓醫院接受手術的患者增加了一道“保險繩”。時至2020年，目前麻醉手術科AICU共有11張床位，每年為約2 000例患者提供生命保障與支持，更培養起一批在麻醉、重癥監護、生命支持等領域高度專業化的麻醉后重癥醫師及護理團隊。新冠疫情暴發時，南京鼓樓醫院出征武漢的勇士們便是從AICU團隊中選出，抵達疫情一線便能短時間投入復雜的重癥患者救治與重癥病房管理的工作中。

“麻醉醫生參與患者臨床診療的窗口期是較為短暫的，雖然關鍵的作用不為外人所熟知，但麻醉醫生在生命支持與調控方面確實有著獨到之處，只要前進一步，這種專業能力在新的平臺上同樣能發揮作用，同時麻醉醫生的臨床思維和決斷力也能夠得到鍛煉?！敝苤魅稳缡钦f?；仡欉@些年，馬主任當時力主創立AICU，高度重視麻醉醫學向圍手術期醫學轉變，確實高瞻遠矚！

（編輯? ? 王? ? 崠、楊小龍）

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