化療患者應用經外周置入中心靜脈導管的制約因素分析及其對策的研究進展

[摘要]經外周置入中心靜脈導管（PICC）已被廣泛應用于臨床，而在對腫瘤患者接受多療程靜脈化療用藥時的外周血管保護更起到至關重要的作用，但臨床上仍有相當一部分化療患者寧愿選擇外周淺靜脈留置甚至頭皮鋼針穿刺而未應用PICC置管化療。通過廣泛查閱文獻，從患者、醫護及管理層面綜述可能影響化療患者應用PICC的制約因素及其相關對策，旨在使醫務人員和患者更充分地認識PICC在靜脈化療中“一針治療的優越性”，以促進醫務人員正確引導患者根據自身情況與意愿合理選擇PICC置管，為實施靜脈化療提供安全的血管通路保障。

[關鍵詞]經外周置入中心靜脈導管;化療患者;制約因素;對策;研究進展

[Abstract] Peripherally inserted central catheter （PICC） has been widely used in clinic， and peripheral vascular protection plays a crucial role when tumor patients receive multiple courses of intravenous chemotherapy drugs， but there are still quite a number of clinical chemotherapy patients who prefer to use peripheral superficial vein indwelling or even scalp steel needle puncture instead of PICC catheterization. Through extensive literature， this paper reviews the restrictive factors and related countermeasures that may affect the use of PICC in chemotherapy patients from the perspective of patients， medical care and management. The aim is to enable medical staff and patients to fully understand the "superiority of a needle therapy" in PICC intravenous chemotherapy， in order to promote medical staff to correctly guide patients to choose a PICC catheter reasonably according to their own situation and willingness， and provide safe vascular access protection for the implementation of intravenous chemotherapy.

[Key words] Peripherally inserted central catheter; Chemotherapy patients; Restricting factors; Countermeasures; Research progress

經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）于20世紀90年代引進國內，已成為化療患者最佳的靜脈給藥途徑，其能有效地保護患者血管并使患者免受反復穿刺的痛苦。PICC在國內雖已得到了廣泛關注，但不少研究報道指出仍有相當部分化療患者未應用PICC[1-5]，而最近的研究顯示某三級綜合甲等醫院在近年其PICC應用率更是低至11.72%[6]?？梢?，PICC這種既保護患者血管又提高患者生活質量的非手術置管技術，還沒有借助其強大的優勢真正普及。因此，有必要在廣泛查閱文獻的基礎上，從患者的認知、經濟、維護等方面及在醫護與管理層面綜述主要影響患者應用PICC的制約因素，在眾多的相關對策研究進展中歸納出有效可行的對策以供更多的醫務人員借鑒，以促進PICC的臨床應用，從而使PICC這一技術惠及更多的患者，致力保障患者化療時靜脈給藥的安全。

1制約因素

1.1患者層面

1.1.1認知方面? 眾多研究顯示[4，7-8]，許多患者并不了解PICC，也不了解化療藥物對血管的危害及外滲的嚴重后果，認為化療只是普通輸液，而對PICC能保護血管最大限度地防范化療藥物外滲的優越性更是缺乏充分認知。張慧等[4，8]研究表明，有67.3%～83%患者因對PICC不了解而拒絕置管。同時，田丹丹等[8]還指出患者學歷和居住地對PICC的了解存在統計學差異，學歷較低尤其是初中學歷及以下和農村患者對PICC則更是知之甚少，這可能主要是這些患者對知識信息的獲取能力和途徑有限，與徐佳奕等[9]的調查結果相似。也有不少患者認為在身體里置入這么長的導管，害怕會發生危險[10]。有研究對83例肺癌患者拒絕接受PICC置管進行原因分析發現有88%患者因擔心置管危險性而拒絕置管[4]，在陳紅梅等[3，11]的研究中也得到了證實。此外，也有患者認為長時間將導管留置在身體內，做家務、洗澡、睡覺等日常生活都不方便，而患者為此會焦慮和不安，進而對置管產生猶豫[3-4]。顯然，患者所存在的這些認知不足和偏差及由此產生的心理反應是影響其應用PICC不容忽視的制約因素。

1.1.2經濟方面? 目前，雖有國家惠及全民皆可享有醫保政策，即使有一定比例的報銷，但癌癥治療的花銷本來就大，而對于置管和護管額外所產生的不少費用，無疑會增加患者的顧慮，特別是農村無固定收入及無穩定工作的患者更是擔心自身的經濟承受能力有限。此外，還有研究[8]指出，年齡在18～60歲的人往往是家里上有老下有小的頂梁柱，經濟壓力不容小噓，多數人會想著能省則省。許多研究顯示，PICC置管及攜管過程中定期護理所持續產生的經濟負擔是迫使患者放棄置管的另一重要因素[3，5-6，12]。

1.1.3維護方面? 由于化療分多周期進行，化療間隙期需帶PICC管回家，很多患者對后續維護存在顧慮。有些本地患者對每周要來一次醫院進行維護覺得麻煩，有些外地患者對當地PICC的維護技術不信任，也有的當地尚無PICC維護網點，而邊遠山區的外地患者更是覺得往返醫院的路途不容易，同時還要增加交通費用的支出[12]，也有因無家人照顧或由于家人工作忙疏于照顧的患者擔心出院后因身體狀況差自己無能力單獨到醫院進行導管維護[13]。在陳紅梅等[3-4]的研究中有66%～76%患者因出院后導管維護不方便而不愿意置管?？梢?，院后帶管維護同樣也是制約患者應用PICC的關鍵因素。

1.1.4支持方面? 患者是家庭的成員，是社會的個體，在治療過程中缺乏配偶或親友的支持易使患者產生消極的治病態度。那些家人持無所謂、不參與甚至不支持的態度，也缺乏身旁病友的評價認同，如此情況下，患者不會積極主動選擇P1CC置管[9，14]。賴麗芳等[5]對108例未實施置管的化療患者進行影響P1CC置管依從性因素分析，指出家屬不認同也是制約患者應用P1CC的主要因素。

1.1.5血管方面? 陸杰榮等[15]發現，那些認為自身外周血管條件較好的患者會堅持先用外周靜脈，待到無法穿刺時才會考慮置管。有學者[8]也證實，但在其研究中主要是男性患者，他們認為自己的血管一般比女性粗直，穿刺沒那么困難，并認為輸液時間短，化療間歇期還得每周去維護很麻煩，沒必要為了每月一次的化療而置管?？梢?，自身外周血管條件也是患者應用PICC的影響因素所在。

1.2醫護層面

患者對PICC的了解和接受主要來自醫護人員的宣傳和建議，但在通常情況下，即使護士已對患者進行化療及置管前的相關宣教，也要等到醫生與其溝通確認才肯相信。而往往醫生就算知道化療藥物對血管損害的嚴重性，對PICC也有所了解，但認為實施化療選擇何種靜脈通路是護士的工作，因此，醫生不會主動與患者溝通，更不會主動推薦使用，甚至不支持使用。然而有研究指出，醫生的決策對患者決策傾向有著權威性的影響[13]，醫生主動與患者的溝通最有可能直接影響其遵醫行為[16]，也有研究實踐證明，醫生在患者應用PICC中起著絕對的主導地位，缺乏醫生的支持其科室化療患者中PICC整體應用率很低，甚至幾乎沒有應用[6，17]。由此可見，醫生更是直接影響患者應用PICC的制約因素。

1.3管理層面

目前，由于國內尚沒有相應的制度法規來規范管理PICC的從業，各醫院PICC質量監控不統一，缺乏系統完整的質量監管體系，這樣很難保證PICC的護理質量，從而極有可能增加PICC相關并發癥發生的風險，還可能耽誤患者治療計劃的實施，甚至涉及到醫療糾紛，增加了醫護人員的職業風險[1，6，18]。此外，因各地方醫保政策不同，受當地醫保政策制約，患者住院次均費用成為醫院管理醫生的控制指標，而導管價格的飆高和置管所產生的費用直接影響到醫生對患者住院次均費用的管理[6]?；谏鲜龅囊蛩?，都有使患者應用PICC受到制約的可能。

2相關對策

2.1引導正確認知

認知是個體根據感知到的刺激與信息和判斷客觀事物的心理過程，是在過去的經驗及對有關線索進行分析的基礎上形成對信息的理解、分類、歸納、演繹以及計算，反映人的思維能力[19]。因此，護士應加強健康教育，改變患者和家屬的觀念，正向引導認知，采取集中講解、單獨指導、張貼圖片、發放手冊、邀請已置管患者介紹等多種形式，尤其是利用視頻、音頻等圖文并茂、聲色俱備的宣教手段，強烈的感觀刺激效果是傳統宣教方式所無法比擬的，可使患者和家屬更加直觀了解PICC，充分了解化療藥物對血管的損害，一旦化療藥物外滲，可能引起血管周圍組織炎癥、粘連，嚴重者還可出現組織壞死和潰爛;而PICC對靜脈條件是有要求的，PICC置管應盡量在第一次進行化療時安置，而在后期則可能因為化療會導致患者血管硬化，此時再行置管成功率已大大降低。同時，告知患者輸注化療藥物時選擇輸液工具的最低標準為靜脈留置針，特別是發皰性化療藥其留置針為一日性使用，即當日化療藥物輸注完畢即拔除，PICC置管雖然昂貴，但已納入醫療報銷范圍，可按比例報銷，與患者分析計算，行PICC置管大概所需費用與使用外周靜脈留置針所產生的費用進行對比，讓患者明白PICC置管及維護的費用是完全可以承擔的[5，8]。研究表明，通過認知干預能夠使患者和家屬充分認識到PICC置管的安全性、必要性和長期治療中的重要性，真正理解置管目的和意義，從而積極配合選擇置管[20]。

2.2重視人文關懷

人文關懷是一種人性化、規范化、人道主義護理服務的行為，使患者從真正意義上獲取人文的關懷及服務，達到生理、心理、精神上的滿足[21]。護士應從整體護理的角度出發，不僅要注重知識和技術的宣教，還應關注患者心理和社會的需要，給予患者充分尊重和理解，主動與患者多交談，以恰當的言語和安慰的口氣關心關懷患者，了解其顧慮的內容，給予正確的信息支持，有針對性地進行心理干預輔導，舒緩患者對置管的緊張、恐懼及抵觸情緒，使患者能以積極的心態自愿配合PICC置管[22-23]。

2.3關注有效支持

社會支持是一種有效資源，能幫助患者提高治療依從性，會影響患者的行為及對治療方案的選擇。家庭是實現社會支持的重要資源，不但可以給患者經濟支持，同時還可以予患者精神鼓舞，這種積極的幫助可以有效提高患者對PICC置管的意愿[24]。而病友間相互理解、相互支持、正向的信息交流分享，也會為患者傳遞正能量，改善患者的行為和心理，減輕患者的擔憂，有利于患者對置管的積極選擇[25]。同時，醫務人員也應給予患者詳盡的專業指導支持?？梢?，家人、朋友、醫務人員是患者獲得家庭與社會及專業多位一體支持不可或缺的資源，足夠有效的社會支持更加有利于調動患者的積極應對。因此，在臨床工作中，醫務人員在為患者提供專業信息的同時，也應注重引導患者家屬積極參與，鼓勵病友間正向交流，讓患者獲得更多的社會支持，發揮社會支持在患者治療中的積極作用。

2.4規劃帶管維護

大多數患者都存在維護不便的煩惱，為消除患者因維護不便而放棄置管，護士應幫助患者在置管前完成維護規劃。目前，構建以省/市級醫院為中心、以縣級醫院為中心以及以醫院-社區-家庭為中心的PICC維護網絡模式正在快速發展全面覆蓋，使基層醫院PICC維護服務的開展得到強有力的保障，帶管患者在家門口就能享受到同質化的護理服務[26]。因此，一般當地的鄉鎮、社區、縣級及以上醫院均可進行PICC管道維護，護士在患者置管前告知其所在地周邊的維護網點，對于特別邊遠的山區患者，在院時讓家屬參與維護，使患者家屬了解維護的流程，出院時將PICC管維護以視頻方式傳遞給患者家屬，并利用網絡健康管理平臺進行雙向互動交流，實施全程監督和指導。蒙美好等[26-27]的研究也早已證實居家維護的可行性。

2.5推動醫護合作

醫護一體合作模式拋棄了傳統醫患、護患之間互不相干的工作模式，開創了醫、護、患三位一體的整體化工作新模式，護士參與查房，與臨床醫生緊密配合，針對患者病情、血管條件及治療方案等共同進行充分評估，對有必要置管的患者，先由醫生給患者提出置管建議，在征得患者同意后簽署置管知情同意書，并開具置管醫囑，然后由護士對其進行詳細的PICC知識宣教，再聯系?？谱o士實施PICC置管?？梢?，通過醫生參與置管的宣教，利用其扎實豐富的醫學知識，保證了宣教內容的質量和可信度，也滿足了患者的心理需求，讓患者充分感受到在醫院的整個過程有切實對自己負責的醫生及護士，并為其提供專業化、人性化、個體化的服務，使患者自覺自愿接受PICC置管[28]。

2.6完善制度監管

設立專門的PICC資格認證機構，做好PICC資格認證及再認證工作，嚴格資質準入，規范PICC的從業，并由衛生行政管理部門組織相關學術組織和專家編寫統一的符合現有醫療制度和水平的PICC臨床實踐標準，建立系統完整的PICC質量監管體系，采用靜療、管道專項護理管理等多種質量監控方式，實施PICC安全管理的長效機制，以保證PICC的護理質量。而當患者因PICC置管引發相關醫療糾紛時，醫院應組織多學科多部門介入處理，既可界定醫、護、患三方在其中的責任，也更好地促進醫務人員對醫療糾紛的有效處理和防范。同時，在醫藥衛生體制改革新形勢下醫院制訂的管理政策既應體現以“患者為中心”，同時也應充分考慮一線醫務人員的合法權益，從而在管理層面促進PICC的臨床應用[1，6，18]。

3小結

綜上所述，從患者、醫護及管理層面分析歸納了化療患者應用PICC的制約因素及其相關對策，從原國家衛計委2014年實施的衛生行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》看PICC貌似是護士與患者的事情[29]，但越來越多的研究顯示，醫生和制度監管等因素在患者應用PICC中更起著不可或缺的重要作用。由此，引導醫務人員對靜脈治療衛生行標達成正確共識、推動醫護合作和加強信息溝通，讓患者及家屬充分了解和接受PICC，為患者實施安全靜脈化療提供有力保障。同時，隨著國家法治的日趨完善，依法執業將越來越規范，而醫療高速發展的時代到來，也將使PICC技術下沉至基層惠及更多的患者，PICC的從業和監管也勢必得到衛生行政管理部門的重視和完善。因此，醫護人員在臨床實踐中，通過全面的評估，根據患者的生理條件、經濟狀況、自身意愿等個體情況有針對性地溝通并給予正確的專業指引，鼓勵患者主動參與自己的安全治療，但不可一味要求患者應用PICC，應尊重患者，讓患者根據自己的實際情況進行權衡選擇，如果患者確無置管意愿，應配合患者選擇更為適宜其本身且安全有效的其他靜脈輸液裝置?？傊?，最大限度地降低靜脈化療藥物外滲風險以保障患者安全是醫務人員應努力的終極目標。

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（收稿日期：2019-05-15? 本文編輯：任秀蘭）