TACE聯合射頻消融治療累及第二肝門區肝細胞癌的效果

曹秋穎，胡鴻濤，黎海亮，郭晨陽，耿 翔，姚全軍，袁 航，趙譽晴

(鄭州大學附屬腫瘤醫院 河南省腫瘤醫院微創介入科，河南 鄭州 450008)

圖1 患者男，65歲， HCC累及第二肝門區，TACE聯合RFA治療 A.CT顯示TACE后腫瘤內碘油沉積； B.CT引導下RFA治療； C.術后1個月復查MRI顯示腫瘤完全消融； D.術后1年復查MRI顯示病灶略縮小，未見復發

第二肝門區腫瘤位置較深，距離肝靜脈及下腔靜脈較近，外科手術過程中暴露術野困難，易發生肝靜脈破裂或空氣栓塞，因而被視為手術相對禁區[1]。TACE聯合射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)治療原發性肝癌療效確切[2]，且逐漸用于治療第二肝門區肝細胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)[3-4]。本研究旨在觀察TACE聯合RFA治療第二肝門區HCC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月—2018年10月349例于我院初診HCC并接受TACE聯合RFA治療患者。納入標準：根據原發性肝癌診療規范(2011年版)標準確診；術前增強CT和/或MRI確定均無門靜脈癌栓、淋巴或血行轉移；無TACE及RFA診療禁忌證；無其他部位腫瘤史。其中41例腫瘤累及第二肝門區，男35例，女6例，年齡40～79歲，平均(59.3±8.9)歲；腫瘤直徑22～188 mm，平均(62.88±34.03)mm；肝功能Child-Pugh A級39例、B級2例；術前甲胎蛋白(alpha fetoprotein， AFP)1.10～1 210 ng/ml，平均(374.43±75.40)ng/ml，35例≤400 ng/ml、6例>400 ng/ml；共115個瘤灶，其中44個位于第二肝門區。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zeego DSA機及GE 16排CT機。局部麻醉后，以Seldinger技術穿刺股動脈并置入6F動脈導管鞘，引入5F導管至主動脈弓處注入托烷司瓊 4 mg，之后行腹腔干、肝總動脈造影，明確腫瘤供血動脈。將微導管超選擇至腫瘤供血動脈，注入超液態碘油(<15 ml)與阿霉素20～40 mg、順鉑30 mg、絲裂霉素10 mg混合物，必要時加用明膠海綿顆粒栓塞，至血流減緩。

于TACE后1周內行RFA，術前確認肝功能為Child-Pugh A或B級。全身麻醉后行CT平掃，結合術前MRI設計腫瘤穿刺方案。對直徑<40 mm、40 mm～50 mm及>50 mm 瘤灶分別采用單針、2針重疊、多針重疊進行治療。以RITA集束針(長100～150 mm，消融端展開直徑20～50 mm)穿刺靶點，展針時重復掃描，確認子針不在可見的靜脈血管或擴張膽管內之后行RFA(圖1)，溫度85～105℃，額定功率 150～200 W，持續時間5～15 min。觀察鄰近血管子針溫度，若始終不能升溫，應考慮子針部分進入血管或膽管內，及時關閉并調整進針深度或角度。拔針前行針道消融，以防針道種植轉移。術后行預防性保肝治療及對癥支持治療。

1.3 隨訪及療效評價 術后1個月行平掃+動態增強MR掃描，并復查AFP、肝功能、凝血功能等實驗室指標；而后每2～3個月復查1次，檢查項目同前；評價療效及預后。療效評價標準：完全消融，腫瘤消融區首次復查無腫瘤活性成分且腫瘤邊緣消融完全，即影像學復查未見異常強化；不完全消融，腫瘤消融區首次復查顯示腫瘤活性成分殘留，即影像學復查于消融區域內見異常強化。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。符合正態分布的定量資料以±s表示。以Kaplan-Meier法繪制生存曲線，計算患者術后1年、2年、3年生存率、中位總生存期(overall survival， OS)及中位無進展生存期(progression-free survival， PFS)。采用Log-rank檢驗進行單因素分析，COX比例風險回歸模型進行多因素分析。采用配對t檢驗比較術前與術后實驗室檢查指標。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

41例患者共檢出115個肝內腫瘤，22例存在1或2個病灶，19例多個病灶；肝內單個腫瘤最大直徑19例>30 mm，22例≤30 mm。其中44個腫瘤位于第二肝門區，包括38例1個、3例2個病灶；第二肝門區腫瘤最大直徑23例>30 mm，18例≤30 mm。

41例均順利完成手術。隨訪結果顯示36個第二肝門區腫瘤完全消融(36/44，81.82%)，8個不完全消融(8/44，18.18%)；直徑≤50 mm和>50 mm腫瘤完全消融率分別為86.84%(33/38)和50.00%(3/6)。

消融后17例出現疼痛(17/41，41.46%)，1例出血(1/41，2.44%)，9例發熱(9/41，21.95%)，10例一過性肝功能損傷(10/41，24.39%)，2例氣胸(2/41，4.88%)，1例胸腔積液(1/41，2.44%)，無死亡病例；氣胸及胸腔積液患者均在胸腔引流2～3天后痊愈，出血于注射止血針后好轉，疼痛、發熱及一過性肝功能損傷均經3～7天對癥處理后緩解。

與術前比較，術后1個月血清AFP、總膽紅素(total bilirubin， TBIL)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase, ALT)均降低，白蛋白(albumin， ALB)升高(P均<0.05)；凝血酶原時間(prothrombin time， PT)差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

術后1、2、3年患者生存率分別為95.12%(39/41)、63.41%(26/41)及21.95%(9/41)，OS為2～48個月，中位OS為28個月(圖2A)，PFS為1～41個月，中位PFS為10個月(圖2B)。單因素及多因素分析結果顯示，肝內HCC總數及術前AFP是影響OS的獨立預后因素(P均<0.05)，見表2、3及圖2C、2D。

表1 治療前后實驗室檢查指標比較(±s)

表1 治療前后實驗室檢查指標比較(±s)

時間點AFP(ng/ml)TBIL(mol/L)AST(U/L)ALT(U/L)ALB(g/L)PT(s)術前374.43±75.4019.85±1.5987.95±15.7093.54±12.1738.90±0.7912.26±0.18術后1個月193.04±67.0315.98±1.1243.81±6.3451.44±10.7740.58±0.7912.32±0.16t值2.7492.3462.6542.614-3.109-0.499P值0.0090.0240.0110.0130.0030.620

表2 影響第二肝門區HCC患者OS和PFS的單因素分析

圖2 TACE聯合RFA治療累及第二肝門區HCC患者的生存曲線 A.OS； B.PFS； C.術前AFP與OS； D.肝內腫瘤總數與OS

表3 影響第二肝門區HCC患者OS的多因素分析

3 討論

消融治療后第二肝門區腫瘤易存在血管旁殘留，且消融易致血管和膽管系統損傷，故既往認為肝腫瘤RFA治療禁忌證包括第二肝門區腫瘤[5]。本研究于RFA術前采用TACE對腫瘤邊緣進行示蹤，使用集束消融針，根據子針升溫情況調整消融范圍，并采用垂直于血管膽管進針等方法，治療第二肝門區HCC取得較好效果，且未增加手術風險。

本組對第二肝門區直徑≤50 mm腫瘤的完全消融率為86.84%(33/38)，低于PENG等[6]對小肝癌(<5 cm)的完全消融率(96.4%)，主要原因可能在于腫瘤位置，且本組為降低并發癥，對部分腫瘤消融不充分，或未能達到足夠安全消融范圍。原強等[7]報道，TACE聯合RFA治療原發性肝癌患者術后1、2、3年生存率分別為93.20%、81.70%、67.10%，本組分別為95.12%、63.41%、21.95%，可能亦與病灶位置有關。胡鴻濤等[3]以TACE聯合RFA治療第二肝門區腫瘤患者的中位OS為19個月，本組中位OS為28個月、中位PFS為10個月，亦存在差距，可能與本研究病例數相對較多，隨訪時間相對較長，觀察對象無合并門靜脈癌栓者，且均為原發性HCC，未納入轉移癌有關。

RFA治療第二肝門區腫瘤的可行性、安全性及療效與設備及術者技術密切相關。因此，在進行該部位腫瘤消融時應注意以下幾點：①對于腫瘤周圍伴膽管擴張患者，不建議急于進行RFA或完全性消融，以防出現膽管狹窄和膽漏等嚴重并發癥；②術前應仔細評估腫瘤與鄰近靜脈的關系，盡量使穿刺針道與鄰近靜脈垂直，在保證安全的前提下進行完全消融；③對于緊鄰血管的瘤灶，應采用適當降低消融溫度、延長消融時間、靠近而不進入血管等方法，以降低并發癥發生率；④先行TACE，之后在肝功能允許的情況下最短時間內進行RFA[8]，碘油沉積既可標記腫瘤，亦可提高消融效果；⑤TACE中應控制碘油用量，進行適量甚至少量栓塞，以顯示腫瘤為目的，不追求完全栓塞；⑥對于較大腫瘤選擇多個針道和重疊消融來提高完全消融率。本組患者術后出現疼痛、發熱、一過性肝功能損傷、氣胸、胸腔積液、出血等并發癥，均經對癥處理后痊愈，無死亡病例，且并發癥的發生率均低于手術切除治療[9]，證明了治療方案的安全性。

本研究結果顯示肝內HCC瘤灶總數(包括第二肝門區)及術前AFP水平是影響患者生存期的獨立預后因素。既往研究[10]顯示，AFP較高與肝癌肝內復發及遠處轉移相關；血清AFP水平不僅反映腫瘤細胞的遷移及增殖能力，也提示肝細胞壞死及再生狀況。王小龍等[11]認為腫瘤數量影響患者術后生存時間，本研究結論與其相符。本組患者術后AFP、TBIL、AST、ALT及ALB水平變化，進一步說明術后腫瘤負荷降低，肝臟功能及營養狀況得到改善。

綜上所述，TACE聯合RFA治療累及第二肝門區HCC具有較好的療效及安全性。但尚需多中心及大樣本研究加以完善。