基于智謀理論的健康教育對急性腦梗死患者二級預防依從性的影響▲

江雪銀 陳南耀 程朝霞 黃 妹

(海南省?？谑械谒娜嗣襻t院1 神經內科，2 護理部，?？谑?571000，電子郵箱：897370809@qq.com)

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是指因局部腦組織血流灌注減少或中斷所導致的腦組織缺血、缺氧甚至壞死，具有較高的復發率和死亡率[1]。中國國家卒中登記數據顯示，我國ACI患者治療后6個月和12個月復發率分別高達16.0%、17.7%[2]?！吨袊毖阅X卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》指出，長期、有效的二級預防是降低ACI復發和死亡的重要措施[3]。但是，由于缺乏對二級預防的認知和了解，ACI患者出院后二級預防的依從性普遍較低。對ACI患者進行健康教育可促使其認知和行為發生改變，重新建立健康的生活方式。但傳統健康教育形式以知識的單向灌輸為主，忽略了對患者自身潛能的挖掘，導致教育效果不佳。智謀是指個體獨立執行日常事務的能力以及從外界獲得幫助的能力[4]。目前，國內智謀理論研究主要集中于癌癥患者，其在ACI健康教育中的應用研究鮮有報告[5]。本研究基于智謀理論構建ACI患者健康教育模式，探討其對患者二級預防依從性的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7～12月我院收治的100例ACI患者為對照組，2018年1～6月收治的100例ACI患者為觀察組。納入標準：(1)符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的ACI診斷標準[6]；(2)年齡18～75歲；(3)初次發作；(4)美國國立衛生研究院卒中量表評分0～15分；(5)患者知情同意。排除標準：(1)復發性腦梗死者；(2)合并惡性腫瘤或其他嚴重疾病者；(3)其他顱內器質性疾病者，包括顱內感染、顱內腫瘤、腦出血、腦外傷等；(4)出血性卒中和短暫性腦缺血發作者；(5)隨訪資料不全者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組：依據智謀理論對患者實施健康教育，主要包括個人智謀和社會智謀兩方面，具體如下。

1.2.1.1 個人智謀：按個人智謀的“補救性自我控制”“改良問題解決技巧”“感知自我效能”3個維度實施教育。(1)補救性自我控制。教育目標：讓患者了解腦梗死基本知識及二級預防的詳細內容，明白二級預防的重要性；教育形式：利用一對一面談模式向患者介紹腦梗死基本知識、腦梗死的危險因素、二級預防措施等健康教育內容，讓患者回憶自己的行為，并說出行為與二級預防不一致之處，并解答患者疑惑。(2)改良問題解決技巧。教育目標：使患者能接受腦梗死這一“無法改變”的事實，并通過改良問題解決策略的方式提高其對腦梗死這一事件的應對能力，減少或消除危險因素；教育形式：請患者講述自己對二級預防的看法或者困惑，利用情景模擬形式向患者傳授二級預防常見問題解決策略及技巧，幫助患者制定個體化二級預防計劃，如每日服藥的劑量及時間、病情自我監測、綜合戒煙法等。(3)感知自我效能。教育目標：增強患者自我效能，使患者相信自己有能力堅持二級預防管理；教育形式：幫助患者結交一位年齡相仿且病情控制良好的志愿者(病友)，引導患者與病友共同交流二級預防經驗，分享最關心、最苦惱的事情，利用同伴教育模式提升患者自我效能，使患者更直觀地了解認知行為改變對維持身體健康帶來的益處。上述教育內容均于患者住院期間完成，每項內容教育時間為30 min。

1.2.1.2 社會智謀：按社會智謀的“求助于非正式援助”及“求助于正式援助”2個維度實施教育。(1)求助于非正式援助。教育目標：引導患者如何調節家庭關系；教育形式：邀請1～2名主要家庭照顧者進行共同教育，請家屬說出患者患病后或住院時他們的感受，與患者及家屬討論居家實施二級預防可能會面臨的困難，協助患者制定二級預防目標，并邀請家屬協助監督；教育時間為出院前1 d，該項教育用時30 min。(2)求助于正式援助。教育目標：引導患者如何應對社會人際關系；教育形式：以醫院為依托開展腦梗死相關知識講座，邀請心理咨詢師對患者進行宣講，重點介紹社會人際關系的應對技巧及如何從社會人際關系中得到幫助；教育時間為入院后第1天至出院后12個月，1次/個月，45 min/次。

1.2.2 對照組：給予常規健康教育，即住院期間向患者及其家屬發放《ACI健康教育手冊》，并通過一對一方式對其進行健康宣教，內容包括ACI基本知識、危險因素、治療策略、二級預防等；出院時，著重強調患者二級預防管理的重要性，并發放相關資料；出院后持續電話隨訪，并邀請患者回院參加每月1次的ACI健康知識講座，持續干預12個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 智謀水平：分別于干預前、出院后6個月及12個月，采用中文版智謀量表[7]對患者智謀水平進行評價，該量表包括個人智謀(16個條目)、社會智謀(12個條目)兩個維度，所有條目均采用0～5分計分法，總分越高則智謀水平越高。該量表Cronbach α系數為0.825，重測信度系數為0.852。

1.3.2 二級預防依從性：于出院后6個月及12個月，采用中文修訂版Morisky服藥依從性量表[8]對患者服用抗血小板/抗凝藥物、降脂藥物、降壓藥物、降糖藥物的依從性進行評價，該量表共有8個問題，滿分為8分，分數<6分為依從性低，6～7分為依從性中等，8分為依從性高。該量表Cronbach α系數為0.736，重測信度系數為0.944，依從性=(依從性高例數/總例數)×100%；參考文獻[9]將戒煙定義為完全不吸煙，限酒定義為飲酒量<100 g/d。

1.3.3 復發率及死亡率：統計出院后12個月內兩組患者腦梗死復發率及死亡率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者智謀水平比較 兩組患者智謀評分比較，差異有統計學意義(F組間=39.278,P組間<0.001)；兩組智謀評分均有隨時間變化趨勢(F時間=118.031,P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=36.291,P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者智謀評分比較(x±s，分)

注：與干預前比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者二級預防依從性比較 出院后兩組患者均服用抗血小板/抗凝藥物，觀察組分別有51例、72例、35例服用降脂藥物、降壓藥物、降糖藥物，對照組分別為54例、69例、33例。出院后6個月、12個月，觀察組服用抗血小板/抗凝藥物、降脂藥物、降壓藥物、降糖藥物及戒煙限酒的依從性均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者二級預防依從性比較[n(%)]

2.3 兩組患者復發率及死亡率比較 出院后12個月，觀察組8例(8.00%)復發、1例(1.00%)死亡，對照組18例(18.00%)復發、7例(7.00%)死亡，觀察組復發率及死亡率均低于對照組(χ2=4.421、4.688，P=0.036、0.030)。

3 討 論

3.1 基于智謀理論的健康教育可提高ACI患者智謀水平 智謀的培養普遍適用于社會個體，尤其是出現心理障礙的個體[10]。劉燕等[11]研究指出，ACI患者容易發生輕度或中度心理障礙，其癥狀自評量表評分高于國內常模(P<0.05)。因此，ACI不僅影響患者軀體功能，也影響患者心理健康。在與疾病做斗爭過程中，患者不僅需要積極配合治療，還得克服心理障礙，如克服沮喪、抑郁、焦慮等負性情緒；同時還需要獲取家庭支持，重新建立正常的家庭生活秩序，努力回歸社會，積極實現自身價值[12]。為更好治療疾病，ACI患者需要啟動自身應對壓力的認知和技能，積極利用社會支持和他人幫助，而這種求助“內在”資源(個人智謀)、“外在”資源(社會智謀)的能力就是個體“智謀”水平的體現[13]。本研究結果顯示，出院后6個月、12個月時，觀察組智謀評分均高于對照組，且觀察組智謀評分升高趨勢優于對照組(P<0.05)。提示相較于傳統健康教育模式，基于智謀理論開展健康教育，能夠幫助ACI患者提高智謀水平，減輕壓力事件對其心理健康的影響，對于康復治療具有積極的促進意義。

3.2 基于智謀理論的健康教育可提高ACI患者二級預防依從性 循證醫學證據表明，長期堅持二級預防可減少80%以上的腦梗死復發[14-15]。但由于受到觀念、習慣、認知等影響，我國腦梗死患者二級預防依從性不佳，這也是導致ACI復發及預后不良的主要原因之一。智謀是應對壓力事件的必要條件，是處于行為和認知之間的一個可調節的中間變量?；谥侵\理論開展健康教育可提高腦梗死患者個人智謀水平，使其正確認識腦梗死二級預防策略，構建解決問題技巧，主動搜集有助于問題解決的信息，并對二級預防進行自我監管；同時，通過尋求家庭支持和社會支持，建立良好的應對方式，樹立戰勝疾病的信心，從根本上提高其二級預防依從性[16]。本研究結果顯示，出院后6個月、12個月，觀察組服用抗血小板/抗凝藥物、降脂藥物、降壓藥物、降糖藥物及戒煙、限酒的依從性均高于對照組(P<0.05)。提示基于智謀理論的健康教育可提高ACI患者二級預防依從性。

3.3 基于智謀理論的健康教育可降低ACI患者復發率及死亡率 本組研究結果顯示，觀察組患者復發率及死亡率均低于對照組(P<0.05)，提示基于智謀理論的健康教育可降低ACI患者復發率及死亡率。究其原因，可能與提高ACI患者二級預防依從性有關。二級預防對改善腦梗死患者預后有著重要作用，開展智謀式健康教育，可通過提高ACI患者二級預防依從性，從而降低腦梗死復發率和死亡率，改善臨床預后。

綜上所述，基于智謀理論的健康教育可以提高ACI患者智謀水平及二級預防依從性，降低復發率及死亡率。