利伐沙班治療遠端孤立性下肢深靜脈血栓的療效評估

李興

【摘 要】目的：探討利伐沙班在治療遠端孤立性下肢深靜脈血栓中的療效。方法：連續收集2016年至2017年在我院就診的76例遠端孤立性下肢深靜脈血栓（IDDVT）患者的臨床資料，根據Caprini評分進行分組，低風險組保守治療，中風險組給予利伐沙班10mg/d，高風險組利伐沙班20mg/d。結果：低風險組19例，其中8例（42%）血栓消失，9例（58%）減少，2例（11%）無變化;中風險組37例，其中21例（56%）血栓消失，13例（35%）較前減輕，3例（9%）無變化，未出現出血事件;高風險組20例，其中14例（70%）血栓消失，6例（30%）血栓減輕，本組未出現大出血事件。結論：對于IDDVT采用Caprini評分進行血栓風險評估，個體化應用利伐沙班進行抗凝治療，療效滿意。

【關鍵詞】：利伐沙班;靜脈血栓;

Abstract：ObjectiveToinvestigatetheefficacyofrivastabaninthetreatmentofIDDVT.MethedsTheclinicaldataof76patientswithIDDVTwerecollectedfrom2016to2017.AccordingtotheCapriniscore，thepatientsinthelowriskgroupweretreatedconservatively，themiddleriskgroupwasgiven10mg/dofrivastaban，andthehighriskgroupwasgiven20mg/dofrivastaban.ResultsAmongthe19casesinthelowriskgroup，thrombusdisappearedin8cases（42%），thrombusrelievedin9cases（58%），2cases（11%）hadnochange.Amongthe37cases（56%）inthemiddleriskgroup，thrombusdisappearedin21cases（56%），thrombusrelievedin13cases（35%）and3cases（9%）hadnochange.Nobleedingoccurredinthegroup.20casesinthehighriskgroup，thrombusdisappearedin14cases（70%）andthrombusrelievedin6cases（30%）.Therewasnohaemorrhageinthisgroup.ConclusionCapriniscoreisusedtoassessthromboticriskforIDDVT，andrivastabanisusedforanticoagulanttherapy.Thecurativeeffectissatisfactory.

下肢深靜脈血栓（DVT）是常見的一類疾病，其診斷、預防和治療已經有了相關指南[1]。DVT包括中心型血栓和周圍型血栓，小腿深部存在著成對的脛后靜脈、脛前靜脈、腓靜脈和不成對的腓腸肌靜脈叢、比目魚肌靜脈叢，這些部位形成的血栓被稱之為遠端孤立性深靜脈血栓（IDDVT）。然而占到所有DVT近半數的IDDVT的治療在國內外爭議很大，IDDVT是否需要抗凝治療，抗凝治療劑量和療程都沒有統一規范[2]。我院采用新型口服抗凝藥物X因子抑制劑利伐沙班用于IDDVT的治療，評估利伐沙班的安全性和有效性，現將結果總結如下：

一 資料與方法

連續收集在我院就診2016至2017年的IDDVT共76例的臨床資料，男47例，女29例，平均年齡54±15（32-74）歲，包括臨床癥狀、下肢靜脈多普勒超聲、血常規、凝血分析（包括D二聚體）等，同時根據Caprini評分表結果綜合制定治療方案，方案如下：

低風險組：無下肢不適癥狀，血常規和D-二聚體未見異常，Caprini評分為0-1分。治療方案：不給予抗凝治療，彈力襪加壓治療，每2周復查下肢靜脈多普勒超聲。如隨訪過程中，多普勒超聲連續2次提示IDDVT消失或未加重，則停止隨訪;如IDDVT加重則加用利伐沙班10mg/d，服藥滿12w。

中風險組：有或無下肢不適癥狀，Caprini評分為2-3分。治療方案：利伐沙班10mg/d，每2周復查下肢靜脈多普勒超聲。如隨訪過程中，多普勒超聲連續2次提示IDDVT消失，則停用利伐沙班;如IDDVT減輕或無變化，則按原計量服用滿12w;如IDDVT加重，則利伐沙班改成20mg/d，服用滿12w。本組均穿彈力襪加壓治療。

高風險組：有下肢不適癥狀或雙側IDDVT，D-二聚體異常，Caprini評分4分或4分以上。治療方案：利伐沙班20mg/d，服藥滿12w，每2周復查下肢靜脈多普勒超聲。如IDDVT加重或血栓高危因素持續存在，則利伐沙班服用滿6個月。本組均穿彈力襪加壓治療。

排除入組人群：孕產婦、中重度腎功能不全、近一月內有顱內出血或顱腦手術史、難以控制的高血壓病史、近期活動性消化道出血史、中重度肝功能不全者。

二 結果

本研究低風險組共19例，其中8例（42%）在隨訪過程中提示IDDVT消失，9例（47%）IDDVT減輕，但仍存在，2（11%）例無變化。未出現IDDVT加重病例。

中風險組共37例，其中21例（56%）在3個月隨訪期間多普勒超聲提示IDDVT消失;13例（35%）IDDVT較前減輕，但仍有殘留;3例（9%）較前無變化，未出現IDDVT加重者及出血事件。

高風險組共20例，其中14例（70%）隨訪期間IDDVT消失，6例（30%）IDDVT減輕，本組未出現血栓加重者。1例婦科手術后3天者治療期間出現傷口滲血，給予減量3天滲血停止，后繼續按照原抗凝方案治療未出現大出血事件。

三 討論

下肢深靜脈血栓（DVT）是嚴重危害生命安全的一類疾病，國內外對于該類疾病已經有了明確的診治規范和指南[1]?？鼓荄VT最主要的治療方法，然而IDDVT卻沒有與腘靜脈、股靜脈血栓那樣，是否抗凝仍存在很大爭議[2]。

1、流行病學：IDDVT發生率約占所有DVT的49.6%，15%下肢關節置換和45%冠脈搭橋術后患者會出現IDDVT[3]。文獻提示未經抗凝治療的IDDVT自然病程中，血栓近端延伸率約為3.8-31%，肺栓塞發生率為2-3%，死亡率小于1%[4，5]。也有文獻結果顯示未抗凝治療的IDDVT中，局部延伸的占8%，腘靜脈4%，股靜脈3%，PE0.4%[2]。未抗凝治療的IDDVT的有癥狀肺栓塞4.2%。然而CALTHRO研究是雙盲、前瞻性，結果提示IDDVT5–7d向近心端延伸率約3%，90%可自行溶解。

2、抗凝治療對IDDVT是否有益？最早出現的RCT單中心研究顯示：階段性的抗凝治療較保守治療，其復發率和并發癥減少了29%，后2014年由一組數據顯示：RCT抗凝治療組（應用低分子肝素橋接華法林3個月）未出現血栓延伸和大出血事件，保守組出現了2.9%肺栓塞和8.6%的血栓延伸，提示抗凝明顯減少了肺栓塞和血栓延伸風險。DVT的抗凝治療不可避免存在出血風險，較早的研究顯示：3個月全量華法林抗凝治療大出血事件發生率2.06%，致死性出血發生率為0.37%。隨著新型口服抗凝藥物的出現，如利伐沙班、阿哌沙班、達比加群等，出血風險較之華法林明顯降低。本研究中我們采用利伐沙班抗凝治療IDDVT效果良好，未出現血栓延伸和肺栓塞，未出現大出血事件。

3、IDDVT抗凝治療方案：本研究采用臨床癥狀結合Caprini評分，將患者血栓危險因素進行分組，低風險組給予保守治療，中風險組給予低劑量抗凝治療，高風險組則足量抗凝治療，治療療程12周，效果良好，但并沒有RCT研究，沒有統一的指南。2012年ACCP9建議對于低風險的病人不抗凝治療，定期超聲隨訪。腫瘤的病人、懷孕、既往血栓病史的人群，血栓延伸的風險高，抗凝治療更積極些，抗凝療程也需要更長些。有出血病史、近期顱腦手術、腫瘤腦部轉移（黑色素瘤）、腎功能衰竭的患者抗凝治療出血風險高，需要慎重，如果使用抗凝低劑量、短療程更安全。

4、IDDVT是否需要植入濾器：IDDVT因為肺栓塞發生率低，并不需要行下腔靜脈濾器植入術。但是對于Caprini評分風險高，并且存在抗凝禁忌的IDDVT患者，如近期顱內出血或顱腦外傷等，是否需要行下腔靜脈濾器植入確實值得商榷。綜上所述，對于IDDVT采用Caprini評分進行血栓風險評估，個體化應用利伐沙班進行抗凝治療，效果良好。

參考文獻

LinkinsLA，DansAL，MooresLK，etal.TreatmentandPreventionofHeparin-InducedThrombocytopenia：AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis，9thed：AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines[J].Chest，2012，141（2）：495S-4530.

MasudaEM，KistnerRL，MusikasinthornC，etal.Thecontroversyofmanagingcalfveinthrombosis.JVascSurg2012;55（2）：550-561.

SeinturierC，BossonJL，ColonnaM，etal.Siteandclinicaloutcomeofdeepveinthrombosisofthelowerlimbs：anepidemiologicalstudy.JournalofThrombosisandHaemostasis2005;3（7）：1362-1367.

RighiniM，ParisS，LeGalG，etal.Clinicalrelevanceofdistaldeepveinthrombosis.Reviewofliteraturedata.ThrombHaemost，2006;95（1）：56-64.

PalaretiG，AgnelliG，ImbertiD，etal.DoItalianvascularcenterslookforisolatedcalfdeepveinthrombosis？AnalysisofisolatedcalfdeepveinthrombosesincludedintheMasterRegistry.IntAngiol.2008;27（6）：482-488.