新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔醫院護理管理規范(五)
——噴濺治療的護理配合與防護

韓冰 胡文華 軒昆 趙雯 沈蕾 李子涵 李剛 孔亮 劉蕊 張銘

新型冠狀病毒形勢嚴峻，患者是主要的傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源，且人群普遍具有易感性，傳播途徑包括飛沫傳播、接觸傳播，氣溶膠傳播與糞口傳播等尚待明確[1]口腔診療具有其特殊性，醫護人員與患者面對面近距離接觸，口腔噴濺治療操作時使用氣槍、高速旋轉設備、超聲設備可使患者口腔內分泌物、血液等四處飛濺同時產生大量可能含有菌斑、牙石碎片、牙科材料、血液、唾液、未消毒的牙科用水的飛沫與氣溶膠，大噴濺顆?？沙两档降孛婊蛭矬w表面上，小的液滴可以在空氣中長時間運動懸浮并擴散，極易發生交叉感染[2]?，F根據中華口腔醫學會發布的《關于新型冠狀病毒肺炎疫情期間口腔門診診療工作防控的建議》[3]，同時參考國內外口腔診療感控護理相關文獻與臨床經驗，制定口腔噴濺治療護理流程。

1 診室設置

噴濺治療應在獨立診室內開展，建議噴濺診室設置遠離其他診療區，且位于具有良好通風的診療區遠端位置。區域劃分明確，布局流程合理，設立緩沖區、潔凈區、污染區(圖 1)。有獨立的空氣凈化和空調系統，有固定的空氣消毒機，不影響診療可以實現人機共用。與治療無關的物品全部移出或入柜，保持物表整潔光滑，便于消毒處理。有獨立的空氣凈化和空調系統。診療操作使時診室應保持空氣流通，可開窗或使用空氣凈化裝置。

圖 1 治療區與緩沖區

2 診前準備

2.1 患者準備

醫院設置預檢分診處，根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版修訂版)》對患者進行體溫檢測和詢問流行病學史，并根據《關于新型冠狀病毒肺炎疫情期間口腔門診診療工作防控的建議》對患者分流處理，對于確需開展噴濺治療的患者，開展治療前再次篩查患者體溫、癥狀及流行病學史，詳細記錄醫、護、患信息及診療時間與治療項目以便追溯。在牙科治療前，應該提倡讓患者刷牙漱口，清潔口腔，做好診前準備?；颊叽┐饕淮涡詧A帽、口罩、鞋套后進入診室。

2.2 醫護人員準備

醫護人員應穿戴工作服、一次性醫用圓帽、一次性醫用防護口罩、護目鏡/面罩、一次性隔離衣/防護服、雙層醫用一次性橡膠手套、一次性鞋套(圖 2)。醫護人員應做好手衛生，熟練掌握各類防護用品穿戴方法，佩戴防護口罩后進行密合性測試，于緩沖區內穿戴好所有防護用品后進入診室[4]。如遇破損或潮濕應及時更換。

圖 2 醫護人員防護

2.3 用物與環境準備

診室應保持空氣流通，在治療過程可能污染到的設備部位粘貼一次性避污膜，將治療全部用物準備齊全，避免治療過程中因再次拿取用物而造成污染，診室內配備對講通訊設備，出現突發情況及時與外界溝通。禁止穿戴隔離衣防護服離開診療區(圖 3)。

圖 3 用物準備

3 術中配合

3.1 使用漱口水

有研究表明聚維酮碘含漱液可抑制SARS-CoV 和中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndromecoronavirus，MERS-CoV)的活性[5-6]，治療前后使用聚維酮碘(1%)、西吡氯銨(0.05%～0.10%)漱口水等含漱，可有效降低口腔操作產生的飛沫、氣溶膠中的微生物數量[7]。術中在口內使用水槍緩慢沖洗及時吸唾協助患者保持口內清潔舒適，盡量避免患者起身漱口以減少飛沫噴濺。

3.2 四手操作

口腔診療中四手操作可以提高醫療質量和工作效率，有利于感染控制[8]。醫生只需對患者進行治療操作，手勿污染其他物品。護士進行吸唾操作，降低患者起身吐水次數。若需使用高速手機或超聲器械，推薦使用強吸引器操作，可減少操作過程中93%的飛沫和氣溶膠[9]，有利于防控新冠狀病毒的傳播。但應注意使用吸引器時，囑患者勿閉唇含住吸頭以免產生回吸造成交叉感染[10]；協助醫生進行隔濕，減少唾液污染；護士合理地放置和傳遞器械，若需使用注射器，應盡量使用帶螺口的注射器，檢查注射針頭是否通暢，使用時緩慢下壓，防止液體迅速噴出產生飛沫，降低針頭等銳器刺傷的發生率。

3.3 橡皮障的使用

進行牙體治療時，操作中建議盡可能使用橡皮障隔離技術。橡皮障的使用不僅可以防止對口腔黏膜及其他組織的創傷和繼發出血，而且可以有效減少操作區域的飛沫和氣溶膠中的微生物。橡皮障配合強力吸引器，不僅可以有效地降低患者口周近距離的菌落，而且對于降低遠距離的空氣中的菌落同樣有作用[11]。上橡皮障后，可防止誤吞、保護軟組織、提供干燥清晰的術野，避免根管污染，減少了起身漱口的次數和減少了藥液對口腔黏膜的刺激，提升患者舒適度，節省治療時間，提升治療成功率，降低交叉感染風險。

4 術后處置

4.1 人員處置

4.1.1 患者處置 治療結束后囑患者佩戴好口罩，使用速干手消毒液進行手衛生消毒。交代術后注意事項，必要時預約復診時間。宣教疫情期間個人防護方法，指導正確洗手與佩戴口罩方式。避免患者將污染物帶出診室。拔牙后傷口的止血紗布，通常在患者離開前由醫生取出，如需要咬止血紗布離開診室，則囑咐患者不可亂吐亂扔，應該用紙巾或塑料袋包裹止血紗布放置于垃圾筒內，避免對社區造成污染。

4.1.2 醫護人員處置 在診室內按標準流程脫下一次性防護服或隔離衣扔至醫療垃圾桶內。在診療室外摘除一次性醫用圓帽，內層手套，摘除口罩時屏息閉眼雙手取下系帶，全程避免碰觸口罩外側面，進行手衛生消毒。

4.2 用物處理

一次性用物一人一用一更換，重復使用的護目鏡、防護面罩使用后，先使用消毒濕巾或75%醇清潔消毒，使消毒液作用5～10 min后，沖洗干凈，干燥后備用；有條件的可由消毒供應中心集中清洗、熱力消毒、獨立包裝并分發科室使用。器械處理嚴格執行《口腔器械消毒滅菌技術操作規范》(WS 506-2016)，使用消毒濕巾或75%乙醇清潔消毒后送消毒中心記者消毒滅菌處理。

4.3 診室處理

依據國家衛健委頒發的《新型冠狀病毒感染的肺炎控制方案(第三版)》中對于診室消毒的規定，分別對噴濺治療室診間消毒物表、地面、椅位管路、空氣采取不同的消毒措施，一人一用一消毒[12]，口腔醫療設備使用75%乙醇或1 000 mg/l含氯消毒液擦拭消毒。對地面、治療臺等每日8:00、12:00、17:00使用過氧乙酸或1 000 mg/L含氯消毒液噴灑，同時開啟紫外線燈照射，密閉消毒30 min后開窗通風。

5 醫療廢棄物管理

醫療垃圾應做到日產日清，醫護人員所用防護用品(醫用口罩、帽子等)均須按醫療廢物處理，噴濺治療室治療的每名患者在結束后盡快將醫療廢棄物運送至指定地點，并使用1 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒醫療垃圾放置處。

6 實施效果

噴濺治療開展后20 d內共接診患者37 例，電話回訪治療后患者滿意度100%，術后回訪率為100%，回訪患者中，所有患者均無發燒現象，治療后部分患者癥狀未完全緩解，囑患者繼續遵醫囑口服藥物止疼抗炎治療并建議通過APP網絡平臺與醫生隨時進行溝通。

7 結 論

此次新型冠狀病毒肺炎引起全社會的高度關注，是我國醫療衛生制度和人民健康保障機制的又一重大考驗[12]。由于口腔?？崎T診診療情況特殊，醫患面部長時間超近距離接觸，高速渦輪手機及口腔潔治器等?？圃O備在工作時產生大量水霧飛沫及氣溶膠,現有常規防護措施不能有效防止病毒傳播，所以更應做好防護措施。由于口腔醫學專業分科細，各項治療操作步驟復雜，只有在醫護密切配合下才能達到最佳的治療效果[13]。故本研究從術前準備，術中配合和術后處置三大方面制定了一套新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔噴濺治療的護理配合流程；為疫情期開展口腔診療的機構提噴濺治療護理操作參考。