治胸痹當用溫法

李貞 沈建平

【摘要】仲景在《金匱要略》中首次正式提出“胸痹”病名，并指出其病機為陽微陰弦，屬本虛標實之證。本虛即胸陽不振，標實即陰寒、痰濁、水飲、瘀血等痹阻胸陽，二者相合，發為胸痹。本文以溫法為中心，結合近年來的文獻研究，通過對“溫法治胸痹之標”和“溫法治胸痹之本”的機理闡述，初步探討溫法在胸痹治療中的重要地位，為臨床治療胸痹提供一定的依據，即治胸痹當用溫法。

【關鍵詞】胸痹;陽微陰弦;溫法;中醫藥療法

【中圖分類號】R256.22 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.9..02

Warm method should be used to treat chest obstruction

LI? Zhen1， SHEN? Jian-ping2*

（1.Nanjing University of traditional Chinese medicine，Jiangsu Nanjing 210005，China;

2.Jiangsu integrated hospital of traditional Chinese and Western Medicine Affiliated

to Nanjing University of traditional Chinese medicine，Jiangsu Nanjing 210046，China）

【Abstract】Zhongjing first put forward the name of thoracic obstruction in Synopsis of Golden Chamber and pointed out that the pathogenesis of the disease is weak pulse at Yang and stringy pulse at Yin which is the evidence of the deficiency in origin and excess in superficiality.The former is thoracic Yang deficiency and the latter means Yin-cold，phlegm-turbid，water-drinking，blood-stasis and other obstruction of thoracic Yang.They form thoracic obstruction together.The article takes warming method as the starting point and the paper which combines with literature research in recent years is preliminarily aimed at discussing the important position of warming method in the treatment of thoracic obstruction by interpreting the mechanism of “warming method for the origin and superficiality of thoracic obstruction”.In summary，the article aims to provide a certain basis for clinical treatment of thoracic obstruction and the key content of it is that warming method should be used in treating thoracic obstruction.

【Key words】Thoracic obstruction;Weak pulse at Yang and stringy pulse at Yin;Warming method;TCM treatment

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。中醫本無“冠心病”的概念，因其臨床上常表現為“心悸氣短、胸部憋悶、甚則心痛徹背、背痛徹心”，故將此病歸屬于中醫“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”的范疇。目前，西醫治療胸痹多以抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、擴張血管及介入治療為主，但實際臨床中仍有不適宜介入治療或治療后仍有胸痛癥狀的患者。中醫藥療法以“辨證論治”為特點，在治療胸痹方面有獨特的優勢。而胸痹的中醫藥療法又以溫法為要，本文以胸痹病機為出發點，初步探討溫法在胸痹治療中的重要作用。

1 胸痹的病機

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！睆堉倬耙悦}測證，指出胸痹病機關鍵在于陽微陰弦，即本虛標實之證。陽微即寸口脈沉而細，指上焦陽氣不足，胸陽不振;陰弦即尺脈弦緊，指陰邪內盛。胸痹的發病基礎是胸陽不振，在此基礎上，陰邪干犯，尤其是臟腑功能失調所產生的病理產物如寒飲、痰濁、瘀血等痹阻胸陽，心脈不通是發病的重要條件[2]。若胸陽不振，陰寒之邪乘虛而襲，痹阻胸陽，胸陽失曠，即成胸痹。胸陽痹阻，痰濁內生，在陰寒、痰濁的基礎上，經絡阻滯，血行不暢，又可逐漸形成瘀血。陰寒、痰濁、瘀血等互為因果，形成惡性循環。而陰邪的干犯，又可進一步損傷胸陽，致胸痹愈益加重?！夺t門法律》云：“胸痹總因陽虛，故陰得乘之?！庇纱丝芍?，胸痹之本在于胸陽不振，同時以陰寒、痰濁、水飲、瘀血等為主要病理因素，故治胸痹還需用溫法，以期標本兼治。戴芝蘭[3]以溫陽法為主治療胸痹取得良效，王姿諭[4]通過大量文獻研究總結出“溫法”已成為治療“胸痹心痛”的根本大法。此外，脾為后天之本，腎為先天之本，心陽不振與脾腎密切相關，因此，以溫補脾腎來論治胸痹的醫家不在少數，且療效可觀。

2 溫法治胸痹之標

2.1? 陰寒—溫陽散寒

《素問·調經論》曰“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能留，溫則消而去之”，因寒所致的疼痛宜用溫法?！饵S帝內經》“寒者熱之”和《神農本草經》“療寒以熱藥”均表明治療寒證當以溫陽為主，即用溫熱性質的藥物助陽化氣，祛除寒邪?！督饏T要略》有言“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”，烏頭、附子均為辛熱之品，能上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，散寒止痛。干姜、蜀椒入脾胃，溫中散寒，而赤石脂性澀，能收斂陽氣，全方配伍，共奏溫陽散寒之效。

2.2? 痰濁、水飲—溫陽利水

《金匱要略》提出：“病痰飲者，當以溫藥和之?！笔紫?，飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行。其次，從“溫藥”自身來看，“溫藥”指甘溫、苦溫、辛溫之品。甘溫藥物能補能和能緩，以“補陽”治本虛，達到溫陽化飲的目的;辛溫藥物能散能行，以“發汗利水”治標實，達到行散水濕的目的;苦溫藥物能燥濕化飲，得溫則行之。溫陽利水法既給飲邪以出路，同時又可絕痰飲滋生之源，達到事半功倍之效。

2.3? 瘀血—溫陽活血

《難經》云：“血得溫而行，得寒則凝?！毖旱恼＿\行不僅有賴于氣的推動，也依賴于氣的溫煦。因寒為陰邪，其性凝滯，寒邪侵襲血脈，瘀血阻滯，不通則痛。如有用參附湯合血府逐瘀湯加減治療典型胸痹患者，并取得顯著效果[5]。溫陽活血法是臨床上治療胸痹的重要方法之一，常將辛溫通陽藥與活血化瘀藥配伍并酌情加減。陽氣充足則血流通暢，胸痹自除。

3 溫法治胸痹之本

3.1? 溫補心陽

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！庇纱丝芍?，陽氣對于維持人體生命活動發揮著巨大的作用，而心為君主之官，陽中之陽，心陽的充盛與否直接關系著機體的盛衰。張仲景指出胸痹病機為陽微陰弦，陽微主要在心陽不足。心陽具有溫煦的作用，心陽虧虛則陰寒易生。心主血脈，心陽是血液循環動力之源，心陽不足則血脈瘀阻。血不利則為水，且心陽不足則溫化無權，水飲易生，形成痰飲。三者均可進一步損傷心陽，使胸痹加重。因此，溫補心陽是治療胸痹的關鍵。桂枝甘草湯是《傷寒論》溫補心陽之主方，方中桂枝味辛性溫，入心通陽，炙甘草甘溫，益氣補中，兩藥相配，辛甘化陽，補益心陽。樊來應[6]通過研究證明，桂枝甘草湯對改善胸痹患者臨床癥狀具有良好效果。

3.2? 溫補脾陽

《素問·平人氣象論》言：“胃之大絡名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，具動應衣，脈宗氣也?！碧摾锛葱募獠珓犹?，為胃之大絡、宗氣所聚之處。從結構看，脾胃陽氣充足對心脈正常運行意義重大。且心屬火，脾屬土，五行上心脾為母子關系，若子病及母則脾胃之病變波及心。生理上，脾胃為后天之本、氣血生化之源。正如《素問·經脈別論》所言“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，脾胃生理功能正常對于維持心脈的正常運行發揮重要作用?！端貑枴ぬ庩柮髡撈诙拧分赋觯骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利”。因此，從病理來看，若脾陽不足則氣血生化失源，宗氣化生不足直接導致心氣鼓動無力，脈道不利，心脈瘀阻，不通則痛。同時脾胃陽虛致營血化生不足，心血不足則血脈失養，不榮則痛。而脾主運化水液，脾陽受損則水飲內停，寒飲上犯痹阻胸陽亦可發為胸痹。正如《慎齋醫書》所言“諸病不愈，必尋到脾胃之中，萬無一失”，周克義老先生認為治療胸痹當以“健脾溫陽”為本[7]。國醫大師路志正通過溫中陽治療胸痹，獲得良效[8]。

3.3? 溫補腎陽

腎為先天之本，腎陽為一身陽氣之根本，腎陽虧虛則心陽不足，因此腎陽在胸痹發病中的作用不可忽視。且胸痹患者多年過半百，腎氣漸衰，腎陽不充，易致心陽虧虛，血行不暢發為胸痹[9]。另一方面，腎主水，腎陽虧虛則氣化不利，水飲內停，痹阻胸陽則發為胸痹。因此，臨床上當以補腎啟關、溫補腎陽為要治療水飲上犯之胸痹[10]。綜上可知，腎主水且腎為陽氣之根，因此胸痹的治療還應重視溫補腎陽。腎陽充足則心陽振奮，鼓動有力，心脈運行通暢;腎陽隆盛則化氣利水，水飲自消，不得上犯。如韓禪虛教授治療冠心病重視溫補腎陽，常以附子湯為主方取得良好療效[11]。

4 結 語

仲景言胸痹病機在于陽微陰弦，屬本虛標實之證。胸痹的發病基礎為胸陽不振，病理因素以陰寒、痰濁、水飲、瘀血為主?！堆C論》言“心為火臟，燭照萬物”，《素問·刺法論》又有“正氣存內，邪不可干”之說，由此可知，心陽的充足與否是胸痹發病的關鍵，且心陽與脾腎二臟陽氣密切相關，無論是直接溫補心陽，還是補益脾腎二臟陽氣，最終都是為了助陽益心，治胸痹之本。而由上文可知，對于胸痹病理因素的祛除亦當以溫法為要。溫法為中醫八大治法之一，既能助陽扶正治胸痹之本，又能逐陰祛邪治胸痹之標，故治胸痹當用溫法。

參考文獻

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[11] 李? ?杰.韓禪虛教授應用溫腎之法治療冠心病臨床經驗[J].天津中醫藥，2016，33（2）：68-70.

通訊作者：沈建平，男，江蘇南京人，心內科，主任醫師，E-mail：sjpcn63@126. com。