菱形皮瓣在鼻部皮膚腫物切除后缺損修復中的應用

侯俊杰 劉暢

[摘要]目的：探討菱形皮瓣在鼻部皮膚腫物切除術后缺損修復中的應用。方法：2016年10月-2019年4月就診的鼻部皮膚腫物患者采用菱形皮瓣修復切除后缺損13例?；仡櫢鞑±≡钗恢眉按笮?，切除后缺損面積、皮瓣設計方法、切口瘢痕、術后形態等，并進行統計分析。結果：13例患者鼻部病灶均得到徹底切除且未見復發，皮瓣術后外觀滿意，瘢痕不明顯。結論：菱形皮瓣為鼻部皮膚腫物切除后缺損修復的良好方法，依據病灶的大小和位置，采用不同的皮瓣設計方式。

[關鍵詞]菱形皮瓣;軟組織缺損;鼻部;皮膚腫物;缺損修復;美學亞單位

Abstract： Objective? To explore the application of rhomboid flap in the repairing of nasal skin defects after excision of skin tumor. Methods? From October 2016 to April 2019， thirteen patients， who suffered from nasal skin tumor， have received rhomboid flap repairing in our hospital. Reviewed and analyzed the location and size of the lesion in each case， the defect area after resection， the design method of the flap， the scar of the incision， the postoperative morphology， etc. Results? The nose lesions of 13 patients were completely removed without recurrence. The appearance of the flap was satisfactory and the scar was not obvious. Conclusion? It is a good method to use the rhomboid flap to repair defects after the removal of nasal skin tumor. Based on the location and size of the lesion， different flap designing methods can be employed.

Key words： rhomboid flap; soft tissue defect; nasal; skin tumor; defect repair; aesthetic subunit

鼻子是面部最居中的器官，其皮膚結構和特點與面部其他部位有很大差異。鼻部因皮脂腺分泌旺盛，新陳代謝較快，加上承受著更多的外部理化刺激，各種腫物甚至惡性腫瘤的發生率逐年增加，成為皮膚惡性腫瘤的高發部位之一[1]。而且從美學角度，鼻子在面部外觀中占有重要地位。各種獲得性或是醫源性因素均會對鼻部外觀造成影響[2]。隨著現代化生活節奏加快，面部接受的各種理化刺激成倍增加，各種良、惡性皮膚腫瘤發病率也逐年上升。整形外科醫師需要依據各種繼發創面的具體情況進行合理選擇，采用損傷最小的方法來修復創面。鼻唇溝皮瓣和菱形皮瓣是鼻部皮膚軟組織缺損修復中比較常用的修復方法，本文主要就菱形皮瓣在鼻部缺損修復中的應用進行探討。

1? 臨床資料

2016年10月-2019年4月就診的鼻部皮膚腫物采用菱形皮瓣修復患者共計13例，其中男性4例，女性9例;年齡25～62歲，中位年齡37歲;基底細胞癌3例，色素痣8例，多發角質囊腫2例。所有患者均在術前、術中及術后留取影像資料。術前測量并記錄病灶切除（惡性皮膚腫物為擴大切除）后創面大小及部位，創面均采用菱形皮瓣進行修復。術中記錄皮瓣大小及供區部位。術后觀察皮瓣恢復情況并安排患者定期隨訪。

2? 手術方法

2.1 術前準備：術前需要充分了解患者全身狀況和詳細病史，全身狀況包括年齡，是否合并心血管疾病、糖尿病，以及是否應用抗凝藥物、激素、免疫抑制劑等。相關病史部分包括患者鼻部病灶的部位、大小、病灶外觀特性、是否合并局部感染等。術前需依據臨床經驗初步評估腫物切除后創面大小及深度，評估可能需要的皮瓣大小和供區選擇。還需要評估皮瓣供區情況（包括皮膚質地，有無局部感染及皮膚松弛程度，供區是否曾行手術治療或放射治療等），同時按照整形外科原則拍攝術前照片。按照充分告知的原則，向患者做出詳細解釋。詳細介紹患者病變情況（如為腫物，需要告知需要的切除范圍和深度）、修復原則、可選的修復方法等，充分為患者考慮，告知可能存在的并發癥。充分溝通并制定手術方案后，簽署手術同意書。

2.2 手術操作：依據腫物位置和大小，結合術前對腫物良惡性的判斷，沿腫物外緣設計擴大切口（良性色素痣為擴大2mm，基底細胞癌為擴大4～5mm），然后依據擴大后擬切除范圍選擇皮瓣供區位置并進行預設計。設計完成后，以0.5%利多卡因（加入1：10萬腎上腺素）給予局部麻醉，局麻注射應垂直皮膚沿切口線逐點注射，盡量避免細胞種植轉移。麻醉滿意后，以11號手術刀片沿腫物外緣標記線垂直切開皮膚、皮下，沿深筋膜表面完整切除腫物，盡量不損傷鼻翼軟骨膜。在腫物標本離體前，用絲線標記標本切緣方位，如果條件允許，標本盡量送冰凍病理檢查以明確切緣是否有病灶殘留，并進一步行石蠟病理檢查。創面確切止血后以生理鹽水沖洗并更換手術器械及手套。再次測量鼻部缺損范圍，依據腫物切除后繼發創面的面積及部位，再次評估菱形皮瓣設計是否合理。確認皮瓣供區部位并標記切口線后，給予局部麻醉后，沿標記線切開，視鼻部腫物切除后殘留軟組織缺損深度決定皮瓣厚度，通常到達深筋膜層。皮瓣掀起后，旋轉覆蓋鼻部創面，創面周圍適當進行皮下松解以免局部張力過高。再次止血后，逐層減張縫合，菱形皮瓣遠端可視創面形狀適度修整。

2.3 術后處理：患者遵從整形外科皮瓣術后常規注意事項，術后嚴禁吸煙，病房溫度適宜，不可過冷過熱。術后第2天常規換藥，觀察皮瓣顏色，血運情況，清除可能存在的皮瓣下積液和切口血痂，創面常規清潔消毒。術后3d，切口可不必再使用敷料包扎，每日酒精棉簽消毒切口即可，術后7～8d拆線。鼻部皮膚皮脂腺分泌旺盛或面部易出現皮脂腺感染者，可于手術當日和術后2d內口服抗生素預防感染。

3? 結果

本組13例患者鼻翼缺損面積為（8～12）mm×（8～13）mm，皮瓣面積為8mm×12mm～12mm×16mm。皮瓣均完全成活，顏色、質地與受區非常接近，皮瓣供區均為一期減張縫合，切口瘢痕隱蔽，無瘢痕增生情況發生，術后鼻部外觀滿意。所有患者術后均得到規律隨訪，隨訪6個月～2年?；颊弑遣磕[物均得到徹底切除，隨訪期間未見病灶復發，鼻部外觀滿意，皮瓣無明顯臃腫，顏色相差不大，創緣及供區瘢痕不明顯。

4? 典型病例

某女，56歲，主因鼻背部皮膚增生性病灶，近期反復破潰出血就診。該患者鼻部病灶曾因破潰出血于1個月前行激光治療，近期仍有觸碰后出血。查體可見鼻背部皮膚腫物直徑約8mm，中央略隆起皮膚，顏色不均勻，表面不規則，病灶中央區表皮不完整，局部未見感染跡象?？紤]患者高齡且病灶有自發出血，建議患者行擴大切除及病理檢查，擬行病灶擴大切除+菱形皮瓣修復術。局麻后行病灶擴大切除（腫物外緣擴大2mm），標本切緣標記方位后送病理檢查，病灶切除后殘留創面直徑約12mm。于創面右上方鼻背區域設計蒂部在右側的菱形皮瓣，皮瓣寬度為12mm，沿設計線切開皮膚后，在深筋膜表面由遠端向皮瓣蒂部逐漸分離皮瓣，充分松解，直到皮瓣可以在無明顯張力情況下覆蓋鼻背創面，確切止血。將皮瓣旋轉至鼻翼缺損處。皮瓣供區逐層縫合，將皮瓣底面與創面基底間斷縫合，在減小切口張力的同時可消滅皮瓣下方潛在腔隙，皮瓣遠端可視創緣形狀酌情修剪，切緣逐層對位縫合?；颊咝g后皮瓣血運良好，顏色正常，切口愈合良好，術后1周拆線。該患者術后隨訪6個月，皮瓣顏色與周圍接近，切口瘢痕不明顯，鼻部外觀基本正常。見圖1～4。

5? 討論

5.1 鼻部皮膚特點與解剖：面部各器官的解剖層次存在很大差異，皮膚厚度、皮下脂肪分布情況、筋膜系統強度均有很大區別，鼻部皮膚真皮層要較其他部位厚一些，而且皮脂腺發達，皮下脂肪很少，皮膚與深層結構結合緊密，皮膚活動度比較小。臨床醫師在實際工作中依據鼻部外形和解剖特點，將外鼻分為若干個美學亞單位，不同美學亞單位的解剖特點也不盡相同[3]。鼻部的血液供應非常豐富，外鼻有來自面動脈的數個分支和眼動脈內眥動脈分支相互吻合，在鼻背皮膚下方形成密集的血管網絡，鼻背皮膚的良好血液供應使鼻部皮瓣設計更加靈活。

5.2 鼻部創面修復方法：鼻子處在面部正中高聳的位置，容易因各種外力導致損傷，同時鼻部也是各種皮膚病灶的高發部位，經常需要采用周圍或遠位組織來進行修復。鼻翼特殊的拱形結構和3層組織結構使鼻部的修復難度較高。在鼻翼部位，如果是單側外層皮膚缺損，可以考慮同側鼻唇溝皮瓣或是鄰位皮瓣進行修復[4]。如果是鼻翼緣皮膚軟組織缺損，必要時可能需要采用耳廓復合組織游離移植來進行修復[5]。鼻唇溝皮瓣用來修復鼻外側部位的皮膚軟組織缺損時，通常采用保留皮膚蒂的方式，如果是修復鼻部靠近中央的部位，則可能需要采用皮下組織蒂或是島狀皮瓣的形式進行皮瓣轉移，相對來講手術風險會高很多[6-7]。由于鼻唇溝皮瓣的供區位于面頰，皮膚相對松弛，可以提供的皮瓣面積相對大一些，但是鼻唇溝皮瓣需要攜帶一定厚度的皮下脂肪層來保證血液供應，這也導致了鼻唇溝皮瓣修復鼻部創面時可能顯得臃腫一些[8]。

5.3 菱形皮瓣在鼻部的應用與優勢：鄰位皮瓣是指利用鄰近部位的皮膚和皮下組織修復創面局部皮膚軟組織缺損一種常見修復方法，鄰位皮瓣是創面修復的常用形式，鄰位皮瓣的顏色質地近似度最高，通常用來修復頭面部皮膚軟組織缺損[9]。菱形皮瓣是鄰位皮瓣的一種類型，其充分利用了Z形皮瓣的原理，是常規鄰位皮瓣的一種改良形式，可以最大程度減少供區損傷，適用于供區皮膚緊張，局部張力較高的區域[10]。皮瓣血液供應主要依靠真皮層和真皮下層血管網，皮瓣長寬比例通常<1.5，在血運豐富的頭面部，皮瓣擁有非常良好的血液供應。

筆者在鼻部菱形皮瓣的具體設計當中體會到，大多數情況下，菱形皮瓣設計切口線與創面夾角為60°時，皮瓣旋轉后修復創面時可以得到最有效利用，同時皮瓣最遠端的張力最小。這正好與Z形皮瓣的設計原則是相符合的。在皮瓣的分離過程中，要注意皮瓣的解剖層次，鼻背部盡量在深筋膜層面進行剝離。另外，為了進一步減小皮瓣張力，在掀起菱形皮瓣的同時，需要將皮瓣與創面之間夾角區域的皮瓣在同一解剖層次進行一定程度的分離。夾角區域的皮瓣掀起后，可以插入菱形皮瓣轉移后的供區，這一設計可以進一步減小供區張力。其次，在皮瓣的設計過程中，需要充分考慮鼻部美容亞單位的美學理念，選擇創面旁恰當的部位作為皮瓣供區，在修復鼻部創面的同時，兼顧美觀。

鼻部因其特殊的外形結構和解剖層次使得鼻部皮膚軟組織缺損修復相對其他部位要復雜的多，難度較大。依據整形外科修復重建原則，選擇組織結構相似或鄰近皮膚軟組織修復缺損是最常用的方法。菱形皮瓣為鄰位皮瓣，皮瓣顏色和質地均與受區十分接近，是非常合適的修復方法。且其設計按照Z形皮瓣的原則，角度設計合理，可最大程度利用周圍皮膚組織，尤其適合于鼻部這樣皮膚比較緊的部位。另外鼻背部皮下脂肪較少，鼻背菱形皮瓣可以避免鼻唇溝皮瓣由于攜帶皮下脂肪較多導致的再次手術修薄。同時，在鼻背中央區域的創面修復過程中，如果采用鼻唇溝皮瓣進行修復，則存在距離較遠的問題，無論采用皮下隧道還是切開皮膚的轉移方式，都可能會對皮瓣的血液循環產生一定影響或增加副損傷。

鼻背部菱形皮瓣的合理運用，充分體現了按照鼻部美學亞單位來修復鼻背創面的優勢。由于鼻背部皮膚相對松弛度不大，所以可提供修復的皮瓣面積不能過大，相對而言，鼻唇溝部位可以提供面積稍大的皮瓣來修復鼻部缺損。因此在鼻部創面修復中，需要依據鼻部病灶的部位和大小，采用恰當的皮瓣轉移方式。要綜合考慮皮瓣供區副損傷，鼻部美學等各方面因素。需要術者依據病灶情況和經驗做出皮瓣設計方案。皮瓣的蒂部和旋轉方向設計具有一定技巧，需要術中根據創面具體情況進行設計[11]。

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