慢性腎臟病腹膜透析患者營養不良狀態分析

鐵英萍

【摘要】隨著腎臟疾病患病率的增長及腹膜透析（ peritoneal dialysis，PD） 技術的成熟與普遍開展，我國 PD 的人群正在快速增長。有報道指出，我國 PD 的患病率從 2012 年的 37942 人到 2014 年增長為55 373 人， 2 年之內增長了46%。在 PD 患者 中80% ～ 85% 存在營養不良，是這些患者死亡的重要危險因素。腎臟疾病及透析患者的營養不良不能通過單純的營養 攝入增加糾正，其發病原因及臨床表現復雜多樣， 2008 年國際腎臟病營養與代謝協會（ ISRNM） 將在腎臟病過程中與消瘦、惡病質、營養不良和炎癥相關的，蛋白質和熱量儲備下降的一種營養狀態稱之為蛋白質 - 能量消耗（ protein energy consumption， PEW）。微炎癥狀態、殘余腎功能下降、代謝性酸中毒和胃腸道不適都參與了PEW 的發展。本文對 PD 患者營養不良引發的各種狀態原因做出簡單的綜述，以期為臨床終末期腎臟?。?end - stage renal disease， ESRD） 患者治療方案的合理制定提供幫助，從而提高慢性腎臟病腹膜透析患者的生存率并改善預后。

【關鍵詞】慢性腎臟病;腹膜透析;營養不良

1 CKD患者在PD過程中的難題

（1）心血管事件： 目前多數研究認為PD患者死亡最主要的因素是心腦血管系統疾病，約占腹透死因的50%。

（2）營養不良：營養不良是腹膜透析的一個常見并發癥，主要與透析不充分，毒性產物潴留，影響患者食欲，使蛋白質和熱量攝入減少腹膜透析過程中的蛋白丟失。而糖尿病腹膜透析患者由于其特有的自主神經病變導致胃腸道功能絮亂，胃輕癱，食欲進一步下降。Zhi等報道每日自腹透液中丟失的蛋白質可多達10.5g左右，而糖尿病患者由于代謝紊亂所致血管內皮功能障礙，可導致血管張力及血流動力學改變，破壞血管內皮功能，增加血管內皮的通透性，使腹膜透析過程中蛋白質的增加更為明顯。糖尿病多伴有高微炎癥狀態，微炎癥狀態可多伴增加腹膜透析患者的基礎代謝率，使蛋白質合成減少而分解增加，呈負氮平衡，導致營養不良。炎癥介質與營養狀況呈明顯負相關，并可通過促使機體產生瘦素，影響中樞食欲，導致患者蛋白質能量攝入不足，從而加重營養不良。

（3）感染和微炎癥狀態：糖尿病腹膜透析患者由于營養不良、血糖控制不佳，更易出現貧血，合并神經、代謝及微循環障礙使糖尿病患者行PD過程中更易合并感染。

2 營養不良狀態分析

2.1 微炎癥狀態

慢性腎臟病PD患者患微炎的病因可分為透析相關因素和非透析相關因素。透析相關因素包括：導管刺激、高糖及高糖降解產物透析液、補體激活、腹膜炎及出口相關感染、內毒素等細胞因子介導、腹膜高轉運;非透析相關因素包括：殘余腎功能降低、毒素積累、動脈粥樣硬化、慢性心功能不全或能力負荷增加、營養不良、肥胖等。腎臟接受全身25%的血液，因此腎臟較容易受炎癥的損害。營養不良時能量和肌肉質量減少的狀態被稱作肌少癥。目前研究者已經證明了白介素-6（ IL-6 ）和肌肉質量呈負相關，而白蛋白、前白蛋白和肌肉質量呈正相關，可見腹膜透析患者中微炎癥狀態與營養不良有關。

2.2 殘余腎功能的下降

有研究指出殘余腎功能（ residual renal function， RRF） 是營養不良的獨立危險因素。有學者發現 PD 患者中 RRF 較差者吸收的蛋白質、卡路里、微量元素和礦物質明顯低于 RRF 較好者。從腹膜透析液中吸收大量葡萄糖、炎癥狀態等因素可導致 RRF 下降。當 RRF 下降時，各種毒素蓄積，引起厭食及蛋白質合成減少及分解增加，導致營養不良。腎功能的下降不僅損害了腎臟的濾過功能，也損害了腎臟的分泌功能，間接導致營養不良。

2.3 代謝性酸中毒

ESRD 患者腎小球濾過功能下降毒素蓄積、腎臟排酸功能下降，晚期行 PD 治療時伴隨鈣磷代謝紊亂、服用磷結合劑鹽酸 司維拉姆、降低透析液乳酸程度導致基礎代謝不充分、以及 PD 自身透析不充分使患者容易發生代謝性酸中毒。酸中毒本身以及酸中毒時尿毒癥毒素引起的胰島素抵抗、糖皮質激素增加、甲狀腺素增加這些因素可通過增加蛋白質分解、減少蛋白質合成導致營養不良。

2.4 胃腸道不適

透析患者中胃腸道不適的發生率約為32%。和血液透析的患者比較， PD 患者會出現更多的胃腸道不適，包括惡心，嘔吐，腹脹，便秘，早期飽腹感，厭食癥，和胃灼熱?？偠灾?， PD 時胃腸道的各種不適癥狀可引起營養物質的攝入和吸收減少而消耗增加。此外， CKD 患者腸道屏障功能受損可導致腸源性移位的尿毒癥毒素進入全身循環。這些尿毒癥毒素促進營養不良。

綜上所述， PD 患者營養不良的狀態發生機制復雜，影響因素比較多。對于進行 PD 的患者，應提高對營養不良的重視，早期評估營養狀態，從多方面干預，制定合理的治療方案。最終提高透析患者的預后和生存率。

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