曾依伶 王美佳
【中圖分類號】 R851.7 ? ? ? ?【文獻標識碼】B ? ? 【文章編號】2095-6851(2020)06-211-01
前言
Sweet綜合征發病機制不明,可能與特發性或與腫瘤,自身免疫病,感染妊娠,藥物等有關[1]。文獻報道白血病伴Sweet綜合征的發生率約10%[2],少數患者是因為粒細胞集落刺激因子的使用所致。為提高對本病特征的認識和護理水平,現將我院2016年4月11日收治病例的診治經過及護理總結為下文。
1 病例介紹
67歲、老年女性,因發熱、頭暈、乏力20多天,血常規檢查示:血紅蛋白:115g/L,血小板:84×10^9/L,白細胞:3.68×10^9/L,異常細胞:20%;乳酸脫氫酶:258IU/L;骨髓涂片示骨髓增生明顯活躍,形態學考慮急性髓細胞白血病,原始、幼稚單核細胞約占59%;流式考慮急性單核細胞白血病。于2016年4月19日開始給予D-CAG化療方案誘導化療(地西他濱25mg 第1天至第5天,阿克拉霉素20mg第3天至第4天,阿糖胞苷14mg皮下注射, 每12小時一次,第3天至第9天)化療。之后患者體溫升高,且伴咳嗽、咳膿痰,結合胸部X光片檢查,考慮肺部真菌感染可能性大。遂予以注射用亞胺培南西司他丁鈉(泰能)加注射用伏立康唑抗感染治療。之后患者出現游走性關節痛,伴關節周圍腫脹,考慮感染性關節炎可能。經治療后患者體溫逐漸恢復正常,關節疼痛減輕。但隨后癥狀再次反復,并予六合丹局部外敷。但患者迅速出現左下肢踝關節上部外側斑丘疹、伴疼痛、后漸融合成片并形成水皰破潰,并迅速擴大,周圍皮膚水腫,皮溫升高,內可見滲液,滲出物伴有惡臭,如下圖所示?;颊卟∏檫M展迅速,疼痛劇烈,結合患者本病,且有使用G-CSF(粒細胞刺激集落刺激因子)升白細胞治療針劑的歷史,皮膚科會診后行皮膚病理活檢考慮Sweet綜合征。經過激素治療及精心護理后,病員于2016年5月21日康復出院。(下圖為本例病人Sweet綜合征皮疹的圖片)
2 護理
2.1 皮膚護理
(1)局部水皰需保護水皰防止水皰破損后發生感染,當水皰較大,不可避免發生破損時應在局部消毒情況下用注射器抽出水皰中液體,讓水皰表面充當生物敷料作用,防止感染[3]。(2)由于病情進展迅速,傷口情況反復并出現破潰,故選用0.9%無菌生理鹽水250沖洗每天一次,同時給予局部清創,保持皮膚的干燥,抬高患肢,做好記錄。(3)沖洗3天后,效果不佳,患肢繼續出現局部紅腫破潰,分泌物增多,故加用藻酸鈣和銀離子敷料,以利于吸收滲液。病員分泌物較多,每日給予兩次換藥。在給病人換藥的時候,護士應動作輕柔,根據病員的主訴以及面部表情來觀察病員的疼痛程度。
通過我們對于病員皮膚的護理,病員皮膚水皰沒有繼續增大,沒有持續滲液,加用藻酸鈣和銀離子敷料后,病員皮膚分泌物減少,紅腫有所消減,破潰無進行性的增大,換藥前予止痛藥鎮痛,病員的疼痛感減輕。
2.2 藥物護理
糖皮質激素比較容易使老年患者發生高血壓以及骨質疏松,因此我們應密切監測病員血壓,每日兩次,早晚一次,病員血壓維持在105~136/75~90mmHg。同時嚴格遵醫囑運用糖皮質激素(甲強龍注射液或地塞米松磷酸鈉),注意藥物的劑量及滴速,逐漸減量,減至口服維持量,指導患者不能擅自停藥或減量,以免發生撤停綜合征。激素對于Sweet綜合征相對敏感[4],病員能意識到自主加減激素的危害,遵醫囑安全用藥,病員未發生撤停綜合征。
2.3 心理護理及宣教
患者因為劇烈的疼痛感與右下肢進行性增大的潰瘍而感到恐懼,擔心預后。對于反復的發熱,而感到焦慮。我們給患者講解了Sweet綜合征的發病原因,使患者更加了解這個疾病,增加患者面對疾病的信心,給予適當的鼓勵,指導病員家屬觀察病情,共同解除患者的思想顧慮。同時我們也應當給予關懷、體貼,讓患者保持良好的心態來配合治療與護理。
2.4 血糖監測及飲食指導
由于糖皮質激素的使用,患者空腹血糖測得為11.5~15mmol/L,遵醫囑監測空腹及三餐后血糖,予諾和靈R皮下注射控制血糖。指導病員少食多餐,以優質蛋白為主,食品多樣化,多食高纖維飲食,如新鮮蔬菜、粗糧等[5]。通過皮下注射胰島素以及飲食的控制,病員的血糖趨于正常。
2.5 預防跌倒
由于病員破潰處在右側腿部,疼痛劇烈,并伴有輕度水腫,皮膚溫度升高,我們要預防患者的跌倒。教會患者床上使用坐便器,予床檔保護。告知家屬24小時留陪伴,預防跌倒的發生。該病員未發生跌倒。
3 討論
Sweet綜合征好發于血液系統腫瘤,約占85%左右,治療原發病是最根本的方法[6]。因其癥狀與多種皮膚病相類似,容易誤診,血液科醫師也應提高對Sweet綜合征的認識, 注意對血液病合并皮疹的正確診療。激素沖擊治療對于Sweet綜合征有著重要的作用,由于這位患者同時還出現了皮膚的破潰,以及有膿性滲出液,所以抗感染與局部清創也是至關重要。最后,由于疼痛帶給患者極不愉快的心理體驗,所以心理護理也是促進病員康復的重要因素。
參考文獻:
[1] Sweet RD.An acute neutrophilic[J].Br J Dermatol .1964.76:349-356.
[2] COHEN.P.R Sweets syndrone-a comprenensive review of an acute fehrile neutrophilie dermatosis[J].Orphanet J Rare Dis ,2007,26(2):34.
[3] Bourke JF.Keonane S,Longhe CC,et al .Sweetsyndorme and malignancy in the U.K[J].Br J Dermatol ,1997,137(4):609-013.
[4] 楊國亮,王俠生.主編.現代皮膚病學.上海:上海醫科大學出版社.1996.923-925.
[5] COHEN.P.R KURZROCK R .Sweets syndrome review of disease concepts [J]Int J Dermatol ,2003,42(10):761-778.
[6] 湯蕊,王書杰,Sweet綜合征和血液病[J],中國現代醫學雜志,2004,(21):42.