前置胎盤的治療新進展

石美秀

【摘? 要】前置胎盤為婦產科常見病。近幾年該疾病發生率明顯提升，尋找合理方式，對病患開展臨床治療，有著相當重要的現實意義。本文利用文獻回顧性分析的方式，首先分析了前置胎盤癥狀、體征以及分類情況，后對該疾病治療新進展情況進行分析，旨意為相關學者研究工作提供參考資料。

【關鍵詞】前置胎盤;癥狀體征;分型;介入性治療;手術治療;保守治療

【中圖分類號】R714????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）01-0272-01

前置胎盤為臨床常見疾病，主要指的是：在懷孕28周后，胎盤附著在子宮下段、下緣抵達/覆蓋宮頸內口之現象^【1】。就位置而言，比胎先露部低。前置胎盤在一定程度上對母嬰安全造成威脅。和以往相比，我國最近幾年的高齡孕婦人數、剖宮產率、人流術以及不孕癥治療史率明顯上升^【2】，在這種情況下，前置胎盤的發生率也呈現出了逐年上升的趨勢。為了分析前置胎盤治療情況，本文以文獻回顧的方式，對上述命題展開分析，現將具體結果匯報如下：

1 前置胎盤癥狀、體征以及分類情況

1.1前置胎盤臨床癥狀

如果在妊娠晚期，產婦出現無痛性、反復性陰道出血，可懷疑為前置胎盤。前置胎盤屬異常情況，如果宮頸下段或者子宮頸和胎盤關系發生變化，就會在出現位移現象，種植位置和胎盤剝離，血竇破裂，引起出血。首次剝離區較小，因此出血量不大^【3】。倘若產婦凝血機制正常，可自行恢復。但剝離并非單次發生，剝離面積和出血量呈正相關。倘若初次出血且量大，應進行緊急處理。在一般情況下，出血時間早且反復次數多，出血量較多一般為完全性前置胎盤^【4】。

與之相比，邊緣性前置胎盤的出血時間較晚，一般在臨產或孕36周后出血，出血量少。而部分性前置胎盤則處于上述兩者之間。邊緣性以及部分性前置胎盤者尚存在部分胎膜，暴露在宮口。倘若胎膜損壞，羊水外溢，胎兒頭部下降，直達剝離部，停止流血。雖說絕大部分前置胎盤者存在陰道流血現象，但也有一些患者直至妊娠足月，陰道仍無流血，如果發生出血，必然量多。

1.2前置胎盤的臨床體征

前置胎盤者因存在陰道出血，可表現為貧血。經腹部檢查可見子宮大小和停經時間一致，由于胎兒在子宮下段存在胎盤占據現象，影響整體下降，常表現出高浮現象，一般合并胎位異常，以臀位為常見^【5】。

1.3.前置胎盤的分型

四級分類法為判斷前置胎盤的主要方式，主要為^【6】：

完全性前置胎盤：胎盤完全覆蓋子宮口。

部分性前置胎盤：胎盤部分覆蓋子宮頸內口。

邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣在子宮頸旁。

胎盤低置：胎盤種植在子宮下段位置，邊緣雖說沒有到達子宮頸內口，但與之臨近。

2 前置胎盤的治療進展

2.1藥物治療

硫酸鎂和利托君在治療前置胎盤方面均有一定效果。就兩者治療效果來講，使用后者的效果比前者較好，可以延長孕周天數。但值得說明的是，使用利托君之后，出現產后出血概率明顯比使用硫酸鎂者高。上述兩者均為FDA中B類藥物，就抑制宮縮效果來講，利托君比硫酸鎂更好，作用強、效果更快。硫酸鎂能夠在松弛子宮平滑肌的同時，對小動脈血管起到擴張作用，且在一定程度上增加了胎盤血流量。由此可見，使用利托君能夠取得更為良好的治療效果，起效時間更加迅速。利托君主要成分為腎上腺素β2受體激動劑，其能夠在激活細胞膜 腺苷酸環化酶的同時，提升細胞中內環磷酸腺苷水平，減少細胞中鈣離子水平，減少肌鈣蛋白對于鈣的敏感性，進而起到了治療效果。硫酸鎂能夠拮抗血液內的鈣離子，進而降低乙酰膽堿水平，減少子宮收縮，發揮止血作用。上述兩種藥物的治療機理存在差異，在實際工作中，應結合患者實際情況，合理用藥，適當延長孕婦的孕周天數，確保母嬰生命安全。對于存在前置胎盤癥狀，孕周在28-37周的產婦使用硝酸甘油治療，結果證實，和未使用硝酸甘油者相比，該組患者的孕周時間明顯延長，產后出血量和新生兒體重兩組無明顯差異^【7-8】。對于前置胎盤者，使用利托君進行治療，詳細方式為：將100mg的利托君加入到濃度為5%葡糖溶液內500ml靜滴，10滴/min。結合病患子宮收縮以及出血情況，調整流速。三天后，改用口服制劑。初期使用量為20mg/h，2d后為40mg/6h.3d后停止使用藥物。病情好轉后，可反復滴注。結果證實，治療后，患者的孕期平均延長在26d，新生兒體重明顯較高，存在明顯差異。

2.2自體輸血、自體備血

前置胎盤者出現大出血的概率較大。這也在一定程度上增加異體輸血量。開展預存式自體輸血效果顯著，經濟性強，能明顯降低異體輸血量，解決了血源緊張問題的同時，也可降低異體輸血不良反應以及疾病傳播機會。有文獻對前置胎盤自體輸血的病例進行研究，結果證實：預存式自體輸血對于前置胎盤者的血紅蛋白、紅細胞、血小板以及細胞比容不會產生不良影響，亦不會威脅孕婦和胎兒生命安全^【9-10】。

2.3介入性治療

病患經常規接受化驗以及消毒準備，并在局麻條件下，擇取右側股動脈作為穿刺點。開展Seldinger技術開展股動脈置管，之后將導管送入到腹動脈主動分叉上方2-3cm進行血管造影，全面明確子宮動脈走向情況，后利用Cobroa導管，插入到左側子宮動脈內，經造影檢查無誤之后，放入直徑為1-2mm的明膠海綿顆粒，并在30min內均勻緩慢注射封堵子宮動脈和髂內動脈，直至血流停止。經造影檢查后，若無出血征，應拔出導管。使用相同方式，栓塞對側的子宮動脈，完成操作后加壓包扎，右腿伸直自動體位6-12h，后自由活動。

現如今，對于前置胎盤的術后出血治療，尤其是對血流動力學不穩定的病患，ACOG并不提倡使用子宮動脈栓塞術為首選治療方式，對于術后難以控制出血的患者，應建議其接受手術治療。

對于原位保留的前置胎盤者，在術后要預防性的開展子宮動脈栓塞術是否能有效避免再次出血，目前尚不得而知^【11-12】。

2.4手術治療

因兇險性前置胎盤非常容易出現大出血，且該類型患者在接受剖宮產時接受子宮切除概率較大。多數患者在分娩前難以取得明確診斷結果。所以說，做好提前準備，應對緊急情況顯得更為重要^【13】。為了避免出現產后大出血，應準備充分的血制品。術中也要開展失血回輸。使用自體血回輸優勢較多，這種方法能全面預防輸血相關性傳染病發生^【14】，降低酸中毒發生率，糾正低鉀血癥。這種方法對于不能接受異體輸血的患者來講，有相當重要治療價值^【15】。因擔憂發生羊水栓塞，自體輸血未能在臨床上被廣泛應用，使用白血球耗盡過濾設備，能改善這一情況，經此裝備處理之后，孕婦靜脈血和自體血成分相同，目前尚無自體輸血引起羊水栓塞的案例報道^【16】。

當確定對前置胎盤者開展外科手術之后，對其開展盆腔血管介入性栓塞治療，能全面減少子宮血液供應量和術中出血量。在擇取球囊阻塞過程中，可以將球囊事先植入到髂內動脈中，進行手術時充氣，娩出胎兒后放氣，令整個手術在可控制的血液循環條件下進行。值得說明的是，也可依照實際情況，開展髂內動脈栓塞治療^【17】。

子宮下段異?；瘮U張合并血管化胎盤異常增生較為常見。在這種情況下，極有可能發生切口和異常增生胎盤組織邊界模糊現象，進而令胎兒娩出困難，引發大出血。因此，在確認手術位置過程中，要對子宮下段進行檢查，在最大程度上降低此情況發生率。

倘若胎盤異常增生，且入侵膀胱，在一般情況下，很難對子宮下段和膀胱完全分離。切除子宮過程中，很有可能被動的進行部分膀胱切除術。在需要進行尿路重建的情況下，必須要把所有組織器官內的增生性病灶徹底清除。重建尿路的方式在一定程度上依賴于尿道和膀胱累及范圍。如果膀胱三角、輸尿管較為完整，應當使用雙層縫合的方式處理膀胱缺損部位。但值得說明的是，在此過程中，需要使用帶蒂網膜隔斷處理膀胱后壁縫線和陰道殘端。如果膀胱三角和遠端輸尿管已經被切除，可進行在膀胱修補術后輸尿管膀胱再吻合術，其他手術方式包含：輸尿管皮膚造口、輸尿管-輸尿管吻合術等等，一切吻合口縫合必須保證無張力、嚴密。在少數情況下，為取得止血效果，需要實施全膀胱/部分膀胱切除術。之后的治療還包含經皮腎造瘺手術、輸尿管皮膚造口術、膀胱擴大術等等^【18】。

在胎盤植入上方實施縱向切口，可方便胎兒娩出，進而降低了對胎盤干擾。娩出胎兒之后，不能嘗試性開展胎盤剝離，以防止出現大出血。出血嚴重程度和植入胎盤范圍、肌層侵犯深度以及出血嚴重程度、四周器官侵犯有著一定關系。在這種情況下，應對子宮切口進行縫合處理，后開展全子宮切除術，這主要因為子宮頸為大出血的主要來源。開展髂內動脈結扎術，并不能取得預期的止血效果。主要因為上傷口部位血管代償率高，而子宮下段的主要血液供應來源為陰道動脈和宮頸動脈，在這種情況下，即便開展栓塞子宮動脈術，也很難達到預期目的。其余常見止血方式包含胎盤床縫合、宮腔填塞以及氬激光治療等等。在開展子宮切除過程中，可適當使用血管加壓素，降低出血率^【19】。

另外，盆腔血管栓塞術能全面減少產后出血量，對于保存患者生育能力，有著相當重要的現實意義。血管加壓素為屬于小動脈收縮劑的一種，其能經血管加壓素V1受體，提升細胞中鈣離子水平，進而發揮相對應的臨床作用。對陰道殘端充分止血相當重要，在陰道外放置引流管也有著一定效果，倘若發生腹腔內出血，可做到盡早診斷以及處理^【20】。

3 小結

綜上所述，胎盤前置為當代產科面臨的主要疑難問題，最近幾年，胎盤前置的發生率呈現出了不斷上升趨勢，該疾病的產前診斷較為困難，醫生應全面做好手術準備，及時處理手術進行中可能發生的情況，開展合理化應對方式。一旦檢出胎盤前置后，建議其到醫療條件好的醫院就診。放射性介入、血制品配備以及自體血液回輸等在治療過程中擔當了重要角色，對于前置胎盤者，醫生應針對患者實際情況，開展針對性治療?？偠灾?，減少胎盤前置高危因素，開展多學科合作，為解決這一問題的關鍵所在。

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