雙時相18F-FDG PET/CT顯像診斷不同類型肝外膽管癌

冼偉均，馮彥林，楊 明，王 穎，魯勝男

(佛山市第一人民醫院核醫學科，廣東 佛山 528000)

肝外膽管癌(extrahepatic cholangiocarcinoma, EHCC)是起源于肝外膽管上皮的惡性腫瘤，根據大體形態特點分為結節型、管壁浸潤型和腔內息肉型[1]。部分研究[2-3]認為18F-FDG PET/CT診斷術前原發EHCC病灶的價值有限；但CHOI等[4]認為18F-FDG PET/CT可有效鑒別肝外膽管良惡性病變。研究[5-6]顯示雙時相顯像有助于提高18F-FDG PET/CT對于肝癌、肺癌等的診斷準確率。本研究探討雙時相18F-FDG PET/CT顯像對結節型與非結節型EHCC的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月—2018年6月佛山市第一人民醫院71例疑診EHCC并接受18F-FDG PET/CT雙時相檢查患者，男39例，女32例，年齡28～85歲，中位年齡64歲。71例中，惡性病變54例，包括20例結節型EHCC、34例非結節型EHCC，病理類型為腺癌52例、腺鱗癌及惡性神經內分泌腫瘤各1例；良性病變17例，其中11例膽管炎、6例膽管結石。納入標準：①PET/CT檢查前未經肝外膽管有創性檢查或治療；②EHCC患者在PET/CT檢查后1個月內接受手術并有明確病理結果；③良性病變患者經活檢或手術病理確診，并經半年以上臨床隨訪證實。排除標準：病理大體分型與CT形態不符。結節型EHCC組：CT示直徑≥1 cm結節樣病灶，且術后病理大體分型為結節型；非結節型EHCC組：病理大體分型非屬結節型的其他類型膽管癌，CT未見結節樣病灶(直徑≥1 cm)。將良性病變患者歸入良性病變組。

1.2 方法

1.2.1 PET/CT檢查 采用Siemens Biograph mCT Flow PET/CT掃描儀，18F-FDG放射化學純度>95%。檢查前患者禁食6 h以上，使其空腹血糖≤150 mg/dl。經靜脈注射18F-FDG 3.70～5.18 MBq/kg體質量(0.10～0.14 mCi/kg體質量)后，囑患者靜臥休息60 min，之后進行早期掃描，掃描范圍自顱頂至股骨中段；于注射顯像劑180 min后行延遲顯像，掃描范圍包括肝臟及膽道全程。

1.2.2 圖像分析 由2名工作8年以上的核醫學主治醫師共同閱片。視覺分析：將病變部位放射性高于周圍組織判定為陽性，無放射性增高則定義為陰性。半定量分析：根據視覺分析陽性病變的形態在圖像中勾畫ROI，進行半定量分析，獲取早期顯像最大標準攝取值(maximal standardized uptake value, SUVmax)和延遲顯像SUVmax；于肝右葉避開病灶及邊緣部位勾畫1 cm2的ROI，獲取早期及延遲肝臟平均標準攝取值(mean standardized uptake value, SUVmean),計算T/L(病灶SUVmax/肝臟SUVmean)；計算滯留指數(retention index, RI)值，RISUV=(延遲SUVmax-早期SUVmax)×100%/早期SUVmax，RIT/L=(延遲T/L-早期T/L)×100%/早期T/L。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。病灶SUVmax、T/L以±s表示，年齡、RISUV、RIT/L以中位數(上下四分位數)表示；多組SUVmax、T/L數據間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；RISUV、RIT/L多組間數據比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗。診斷效能采用ROC及AUC分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.118F-FDG PET/CT雙時相顯像結果 早期18F-FDG PET/CT顯像發現52例陽性，其中EHCC組44例，良性病變組8例。早期18F-FDG PET/CT顯像診斷EHCC的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為81.48%(44/54)、52.94%(9/17)、84.62%(44/52)、47.37%(9/19)及74.65%(53/71)；其對結節型EHCC的診斷靈敏度為100%(20/20)，非結節型的診斷敏感度為70.59%(24/34)。

延遲18F-FDG PET/CT顯像中，1例早期顯像陰性非結節型EHCC呈陽性，其對EHCC的診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為及83.33%(45/54)、52.94%(9/17)、84.91%(45/53)、50.00%(9/18)及76.06%(54/71)，對結節型及非結節型EHCC的診斷靈敏度分別為100%(20/20)和73.53%(25/34)。

2.218F-FDG PET/CT雙時相顯像的診斷效能 71例18F-FDG PET/CT 顯像肝臟早期SUVmean為3.01±0.44，延遲期SUVmean為2.86±0.54。結節型EHCC組、非結節型EHCC組(圖1)及良性病變組(圖2)的SUVmax、T/L見表1。結節型EHCC組SUVmax、T/L均高于非結節型EHCC組及良性病變組(P均<0.05)，非結節型EHCC組SUVmax、T/L與良性病變組差異均無有統計學意義(P均>0.05)。

圖2 患者男，52歲，膽管炎，雙時相18F-FDG PET/CT顯像示膽總管上段管壁稍增厚，放射性攝取增高(箭) A.早期顯像，SUVmax=4.10，T/L=1.27； B.延遲顯像，SUVmax=3.50，T/L=1.35，RISUV=-14.6%，RIT/L=6.3%

圖1 患者女，72歲，非結節型EHCC，雙時相18F-FDG PET/CT顯像示膽總管上段管壁輕度增厚，放射性攝取增高(箭) A.早期顯像，SUVmax =4.40，T/L=1.83； B.延遲顯像，SUVmax=4.71，T/L=2.22，RISUV=9.6%，RIT/L=21.3%

表1 3組SUVmax、T/L比較(±s)

表1 3組SUVmax、T/L比較(±s)

組別早期SUVmax早期T/L延遲SUVmax延遲T/L結節型EHCC組(n=20)6.53±2.21*#2.14±0.80*#7.51±2.96*#2.56±1.02*#非結節型EHCC組(n=34)3.98±1.251.40±0.404.43±1.621.63±0.56良性病變組(n=17)3.19±0.801.00±0.243.05±0.631.11±0.37F值17.63414.55616.53913.410P值<0.001<0.001<0.001<0.001

注：*：與良性病變比較，P<0.05；#：與非結節型EHCC組比較，P<0.05

結節型EHCC組、非結節型EHCC組及良性病變組RISUV分別為15.0%(3.3%，24.3%)、9.0%(1.3%，19.0%)和3.5%(-14.7%，5.8%)，3組間差異有統計學意義(χ2=8.940，P=0.011)；其中結節型EHCC組與良性病變組間RISUV(Z=-2.722，P=0.005)、非結節型EHCC組與良性病變組RISUV(Z=-2.638，P=0.007)差異均有統計學意義。3組RIT/L分別為17.5%(8.8%，27.8%)、12.0%(7.3%，24.8%)和3.0%(-5.5%，31.0%)，差異無統計學意義(χ2=2.795，P=0.247)。

PET/CT顯像陽性患者中，SUVmax、T/L、RISUV、RIT/L對于不同類型EHCC與良性病變的鑒別診斷效能見表2。

表2 18F-FDG PET/CT雙時相顯像對不同類型EHCC的診斷效能

由ROC曲線(圖3)可見，結節型EHCC組早期與延遲SUVmax(Z=1.512，P=0.130)、早期與延遲T/L(Z=0.188，P=0.851)差異均無統計學意義。以早期SUVmax>4.4診斷結節型EHCC，其靈敏度、特異度和準確率分別為80.00%(16/20)、100%(8/8)和85.71%(24/28)。非結節型EHCC組延遲SUVmax與RISUV的AUC最大，其中早期SUVmax高于延遲SUVmax(Z=2.327，P=0.020)，而早期與延遲T/L間差異無統計學意義(Z=0.365，P=0.715)。以早期SUVmax>3.1診斷非結節型EHCC，其靈敏度、特異度和準確率分別為66.67%(16/24)、62.50%(5/8)和65.63%(21/32)。聯合應用早期SUVmax>3.1和RISUV>6.0%，診斷靈敏度提高至87.50%(21/24)，準確率提高為78.13%(25/32)。

圖3 EHCC SUVmax、T/L的ROC曲線 A.結節型EHCC組； B.非結節型EHCC組

3 討論

EHCC臨床癥狀多不典型[7]，手術是主要治療手段，早期診斷對治療與預后有重要意義。本研究18F-FDG PET/CT視覺分析對EHCC的診斷準確率為74.65%，與CHOI等[4]的結果相似，高于楊暉等[3]的64.7%，可能與納入樣本有關。既往研究[4，8]認為EHCC對18F-FDG的攝取與其大體分型相關，即病灶體積較大的結節型EHCC更易呈陽性攝??；本研究結果也顯示18F-FDG PET/CT雙時相顯像對于結節型EHCC的診斷靈敏度明顯高于非結節型EHCC。分析原因，首先可能是非結節型EHCC病灶體積相對較小，當其小于PET的分辨率時可能出現假陰性；肝門部非結節型病灶易被肝臟高代謝掩蓋而出現假陰性結果。其次，腫瘤糖代謝受其內細胞數量的影響，ALEXEY等[9]指出腫瘤細胞數量與SUVmax呈正相關，這可能與細胞核的多形性、有絲分裂數量、微血管密度等因素相關；非結節型EHCC腫瘤細胞數量相對較少，密度較低，使其攝取18F-FDG低于結節型。此外，EHCC的病理類型也會對其18F-FDG攝取產生影響，例如黏液癌中的黏液成分短時間內不能攝取葡萄糖[10]，使得黏液癌更易出現假陰性。

炎癥細胞和腫瘤細胞在許多代謝通道中存在相似機制[11]，膽管炎癥病變也可引起糖代謝增高。CHOI等[4]認為SUVmax可有效區分EHCC與膽管良性病變。本研究結節型EHCC組SUVmax、T/L明顯高于良性病變組，使早期顯像診斷結節型EHCC準確率較高，但早期顯像難以鑒別非結節型EHCC與良性病變；比較ROC曲線發現，對于非結節型EHCC，延遲SUVmax的診斷準確率明顯高于早期SUVmax，且其RISUV明顯高于良性病變，提示EHCC細胞攝取18F-FDG的高峰時間明顯長于炎性細胞，即雙時相顯像有助于提高診斷準確性。

RISUV>6.0%是有效診斷指標。本研究結果顯示，對于非結節型EHCC，聯合應用早期SUVmax>3.1與RISUV>6.0% 可明顯提高診斷敏感度和準確率。需要注意的是，RISUV受病灶內成分構成影響較著，單獨以之進行診斷時敏感度偏低。ZHANG等[12]發現腫瘤生長及壞死均可伴隨炎癥細胞出現；病灶內炎癥細胞占據優勢時，其18F-FDG攝取大部分來自炎性細胞，可使RISUV降低而導致假陰性。

本研究的局限性：18F-FDG PET/CT判斷EHCC區域淋巴結轉移有較好的特異性和準確性[3,13]，對診斷遠處轉移及腫瘤分期具有明顯優勢[14]，但本研究未對此進行觀察；本組良性病例偏少，可能造成診斷臨界值偏倚；另外，腫瘤SUVmax與其細胞分化程度呈負相關[15]，但本研究未進行分層分析，有待擴大樣本量進一步觀察。