超聲引導腰叢阻滯聯合全麻在高齡患者髖關節置換手術中的應用

梁燕紅 朱成云 吳勛寧 梁昌才 鄭雪金 秦一鵬 劉說祥

【摘要】目的觀察超聲引導下腰叢阻滯聯合全麻在高齡患者髖關節置換術的臨床應用效果和價值。

方法選擇行髖關節置換術的高齡患者60例，年齡70～95歲，男45例，女15例，按手術時間順序分組，奇數歸入傳統的氣管插管全麻組（A組），偶數歸入腰叢神經阻滯聯合喉罩全麻組（B組），每組30例。A組行全憑靜脈麻醉;B組行腰叢阻滯聯合喉罩全麻，先擺側臥位，患側肢體在上，B超引導行腰叢阻滯，效果確定后行全麻誘導置入喉罩，全麻維持的藥物同A組，但劑量視術中情況調控。記錄麻醉前（T0）、手術開始切皮時（T1）、手術開始后5 min（T2）、擴髓時（T3）、手術結束時（T4）、拔除導管或喉罩時（T5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）;記錄術后拔導管（喉罩）時間、下床活動時間、出院時間和術后2、4、8、12、24 h的VAS評分及術后24 h靜脈自控鎮痛（PCA）藥物用量。

結果兩組HR、MAP比較差異有統計學意義（P<0.05），從T0到T5，隨著時間推移，兩組的HR、MAP均有顯著波動（P<0.01），B組的HR、MAP較A組更平穩（P<0.01）。兩組拔管時間、下床活動時間及出院時間比較差異有統計學意義（P<0.001），B組拔管時間、下床活動時間及出院時間均短于A組。兩組不同時點VAS評分比較差異有統計學意義（P<0.05），從T0到T5，隨著時間推移，兩組的VAS評分均有顯著波動（P<0.01），B組的VAS評分較A組更低（P<0.01）。A組24 h PCA鎮痛藥量為（83±7）mL，B組為（56±6）mL，兩組比較差異有統計學意義（t=16.040，P<0.001）。

結論與傳統的插管全麻比較，B超引導下腰叢神經阻滯聯合喉罩全麻應用于高齡患者髖關節置換術中，不但血流動力學更平穩，并且術后蘇醒快速舒適，術后早期鎮痛效果更好，有利于患者的康復，明顯縮短了下床活動時間和出院時間。

【關鍵詞】腰叢阻滯;全麻;超聲引導;高齡患者;髖關節置換術

中圖分類號：R614文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.06.006

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect and value of ultrasoundguided lumbar plexus block combined with shallow general anesthesia in elderly patients undergoing hip replacement.

Methods60 elderly patients（aged 70～95 years old，45 males and 15 females） who underwent hip replacement were randomly divided into two groups according to operation time sequence，with 30 cases in each group.Patients with odd number were? included in the traditional tracheal intubation general anesthesia group（group A），and those with even number were included in lumbar plexus block combined with laryngeal mask general anesthesia group（group B）.The group A underwent total intravenous anesthesia，and the group B underwent lumbar plexus block combined with 30 induction of laryngeal mask，the drugs maintained by general anesthesia were the same as those in the group A，but the dosage was controlled according to the situation during operation.The heart rate（HR） and mean arterial pressure（MAP） were recorded before anesthesia（T0），at the beginning of skin cutting（T1），5 min after the beginning of operation（T2），at the time of reaming（T3），at the end of operation（T4），and at the time of extubation of catheter or laryngeal mask（T5）.In addition，the time of extubation of catheter（laryngeal mask），the time of getting out of bed，the time of discharge，the VAS score of 2，4，8，12 and 24 hours after operation as well as analgesic dosage of patientcontrolled intravenous analgesia（PCA） 24 h after operation were recorded.

ResultsThe difference of HR and MAP between the two groups was statistically significant（P<0.05）.From T0 to T5，the HR of the two groups fluctuated significantly over time （P<0.01）.From T0 to T5，HR and MAP of the two groups fluctuated significantly（P<0.01），and those of the group B were more stable than those of the group A（P<0.01）.The difference of the time of extubation of catheter，the time of getting out of bed and the time of discharge of the two groups was statistically significant（P<0.001），and those time in the group B were shorter than those of the group A.There was statistically significant difference in VAS score between the two groups at different time points（P<0.05）.From T0 to T5，VAS score of the two groups fluctuated significantly over time（P<0.01），and the VAS score of the group B was lower than that of the group A（P<0.01）.The analgesic dosage of 24 h PCA in the group A was（83±7） mL，and that of the group B was（56±6） mL，and the difference between the two groups was statistically significant（t=16.040，P<0.001）.

ConclusionCompared with traditional intubation general anesthesia，the application of Bultrasoundguided lumbar plexus block combined with laryngeal mask general anesthesia in the hip replacement of the elderly patients not only has a more stable hemodynamics，but also has a fast and comfortable postoperative recovery.It has a better effect of early postoperative analgesia，which is conducive to the recovery of the patients，and significantly shorten the time of getting out of bed and discharge.

【Key words】lumbar plexus block;general anesthesia;ultrasoundguided;elderly patients;hip arthroplasty

目前中國老齡化加劇，伴隨快速老齡化所帶來的醫療挑戰十分嚴峻，具有手術適應證的老年人群也迅速攀升[1]。髖關節置換術是骨科常見手術，高齡患者接受髖關節置換手術日益增多，由于老年患者常伴有高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統疾病等合并癥，且各臟器功能均有不同程度衰退，故其麻醉風險相對更高[2]。很多學者一直都在研究如何更好地做好老年人的麻醉。隨著超聲成像技術的發展，超聲技術廣泛應用于外周神經阻滯，外周神經阻滯麻醉具有對患者呼吸、循環系統的功能影響小，不良反應少的優點[3]。本研究觀察B超引導下腰叢阻滯聯合雙管喉罩全麻在高齡患者髖關節置換手術中的應用效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇在我院行髖關節置換術的患者60例，年齡70～95歲，體重38～76 ㎏，美國麻醉醫師學會（ASA）標準Ⅰ～Ⅲ級，其中男45例，女15例。按手術時間順序分組，奇數歸入A組，偶數歸入B組。 A組為傳統氣管插管全麻組，30例，其中男21例，女9例，年齡（75±11）歲，體重（65.7±7.5）kg，ASA分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級15例，Ⅲ 級8例;B組為B超引導腰叢阻滯聯合全麻組，30例，其中男24例，女6例，年齡（77±9）歲，體重（67.3±9.1）kg，ASA分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級13例，Ⅲ 級9例。60例患者均是同一手術醫生主刀，均選擇后外側入路。兩組性別、年齡、體重、手術時間及ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2麻醉方法

患者均常規術前6～8 h禁食、4 h禁飲，入手術室后常規監測BP、ECG、SpO2，并開放外周靜脈。（1）A組依次靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業，批號：20180709）0.02 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業，批號：20190113）0.3 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業，批號：81A11091）0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨（上藥東英藥業，批號：A11190204）0.15 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥，批號：21901103）1 mg/kg全麻誘導后氣管插管。麻醉維持用瑞芬太尼（宜昌人福藥業，批號：90A03201）、丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫銨泵入。（2）B組先行腰叢阻滯，患者取側臥位，患側肢體在上，常規消毒，選擇L4棘突旁開3～4 cm為進針點，用B超引導采用“三葉草”法行腰叢阻滯，當穿刺針尖到達L3神經根旁時回抽無血無腦脊液，注射0.5%的羅哌卡因（西安漢豐藥業，批號：181231）25 mL。腰叢麻醉效果確定后實施雙管喉罩全麻，麻醉誘導方法同A組，麻醉維持用瑞芬太尼、丙泊酚及小劑量順苯磺酸阿曲庫銨泵入。兩組患者誘導后接麻醉機正壓通氣，VT 6～8 mL/kg，RR 10～12 次/分，I∶E 1∶2。兩組患者麻醉維持的泵入劑量視術中情況調控，必要時術中酌情給予舒芬太尼3～5 μg，如術中出現異常情況，及時對癥處理。手術結束后，根據患者吞咽反射、自主呼吸及意識恢復情況拔除氣管導管或雙管喉罩。兩組患者術后都采用患者靜脈自控鎮痛（PCA）。配方為舒芬太尼2.5 μg/kg、咪達唑侖5 mg、昂丹司瓊8 mg復合生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，單次按壓追加劑量為2.5 mL，按壓鎖定時間為20 min。

1.3觀察指標

記錄麻醉前（T0）、手術開始切皮時（T1）、手術開始后5 min（T2）、擴髓時（T3）、手術結束時（T4）、拔除導管或喉罩時（T5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）;記錄術后拔除導管（喉罩）時間、下床活動時間、出院時間和術后2、4、8、12、24 h的 VAS評分及術后24 h PCA鎮痛藥物用量。

1.4統計學方法

采用 SPSS 17.0軟件處理，計量資料符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間的檢測值比較，采用兩因素重復測量資料的方差分析，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1兩組患者不同時點HR的比較

兩組HR比較差異有統計學意義（P<0.05），從T0到T5，隨著時間推移，兩組的HR均有顯著波動（P<0.01），B組的HR較A組更平穩（P<0.01）。見表1。

2.2兩組患者不同時點MAP的比較

兩組MAP比較差異有統計學意義（P<0.05），從T0到T5，隨著時間推移，兩組的MAP均有顯著波動（P<0.01），B組的MAP較A組更平穩（P<0.01）。見表2。

2.3兩組拔管時間、下床活動時間及出院時間的比較

B組拔管時間、下床活動時間及出院時間均短于A組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.001）。見表3。

2.4兩組患者不同時點VAS評分的比較

兩組不同時點VAS評分比較差異有統計學意義（P<0.05），從T0到T5，隨著時間推移，兩組的VAS評分均有顯著波動（P<0.01），B組的VAS評分較A組更低（P<0.01）。見表4。

2.5兩組24 h PCA鎮痛藥量的比較

A組24 h PCA鎮痛藥量為（83±7）mL，B組24 h PCA 鎮痛藥量為（56±6）mL，兩組比較差異有統計學意義（t=16.040，P<0.001），B組24 h PCA 鎮痛藥量少于A組。

3討論

老年患者除生理性重要器官功能退化外，常合并冠心病、高血壓、糖尿病等各種疾病，而且髖部手術出血量大、手術時間長會給麻醉和術中管理帶來很大風險[4]。以往通常都選擇椎管內麻醉或全身麻醉，由于老年患者腰椎的退行性病變及鈣化，造成穿刺困難，圍術期抗凝藥物的使用，減少了椎管內麻醉在髖關節置換術中的應用。單純全身麻醉不能及時有效阻斷手術區域傷害性刺激向中樞神經系統的傳導，引起腦垂體和腎上腺激素的合成分泌增加[5]，從而心率增快，血壓升高，進而引起血流動力學波動較大，在麻醉誘導氣管插管和拔管時尤其明顯。本研究中單純全麻A組 T1、T4、T5的HR和MAP都較T0升高，提示單純全麻藥物未能及時有效抑制手術應激反應。

隨著可視化操作的普及，超聲引導在神經阻滯中的應用越來越廣泛，可以直接觀察到周圍肌肉、神經、血管的位置和穿刺針的移動、局麻藥的擴散。較之傳統的體表投影盲探和神經刺激儀定位有效提高了操作成功率和準確性，縮短了藥物起效時間，減少了用藥量及并發癥[2]。超聲引導下腰叢阻滯聯合應用喉罩的全身麻醉，可使高齡患者更安全更舒適地度過髖關節置換的圍術期。本研究結果顯示，B組各時點的HR、MAP的波動較小，只有 T1的HR較T0下降，可能是由于全麻誘導后全麻藥物對心肌及外周循環的抑制，同時切皮時的疼痛應激反應被腰叢神經阻滯所致。與A組相比，B組術中血流動力學更平穩，與謝平等人[6]研究結果基本一致。在術后拔導管（喉罩）時間，B組均明顯少于A組，可能是因為腰叢麻醉阻斷了應激反應的脊神經傳導，從而減少對網狀激活系統的刺激，同時局麻藥吸收入血后對神經中樞的抑制，增強GABA受體作用，加強了全身麻醉藥的效果，從而可以減少全麻藥物的用量，患者蘇醒更快。腰叢神經阻滯減少了術后傷害性刺激的傳導，是一種超前鎮痛方法，可以使患者術后對痛覺刺激處于低反應狀態，復合PCA鎮痛，增強PCA鎮痛效果。在陳金忠等[7]研究中，手術入路、術口長度與術后疼痛及早期髖關節功能恢復有關，但本研究60例患者均是相同手術入路，均是同一醫生主刀。從兩組患者術后VAS評分對比，B組明顯優于A組。因術后早期鎮痛效果好，利于患者早日進行功能鍛煉，促進關節功能恢復，減少術后并發癥，故B組患者下床活動時間和出院時間均早于A組。

綜上所述，腰叢阻滯聯合應用雙管喉罩全身麻醉，在高齡患者髖關節置換手術中是一種安全、舒適的麻醉方式。

參考文獻

[1] 王天龍，張宏.圍術期老年醫學應成為老年麻醉學的努力方向[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（7）：629630.

[2] 陸小龍，梅斌，陳士壽，等.超聲引導下腰骶叢神經阻滯聯合全麻在高齡患者髖關節置換術的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（3）：237240.

[3] 張玉林，喻紅彪.對接受人工髖關節置換術的老年患者實施B超引導下腰叢坐骨神經阻滯麻醉的效果研討[J].當代醫藥論叢，2018，16（9）：140142.

[4] 李飛，謝方方，羅宗榮.全髖關節置換術中不同麻醉方式對老年患者圍手術期的影響[J].當代醫學，2019，25（35）：6062.

[5] KALAJDZIJA M，CERO I，PRNJAVORAC B，et al.Influence of clonidine on the chemodynamic stability and stress response in the course of surgery on general anesthesia[J].Med Arh，2011，65（4）：210212.

[6] 謝平，吳志云，王永盛.腰叢神經阻滯用于老年全髖關節置換術患者的臨床觀察[J].南昌大學學報（醫學版），2014，54（11）：4043.

[7] 陳金忠，黃建婷，楊埜，等.直接前入路與前外側入路在人工全髖關節置換術后臨床療效的Meta分析[J].右江醫學，2019，47（10）：729736.

（收稿日期：2020-03-30修回日期：2020-05-18）

（編輯：王琳葵梁明佩）